“ Comorbilidad diacrónica: el paso a la adolescencia y la vida adulta del niño hiperactivo” J.R. Gutiérrez Casares Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Introducción Población General Población Específica: familia y profesores Médicos de Atención Primaria Psiquiatras Generales Psiquiatras Infantiles Generales Psiquiatras “con dedicación” al ADHD

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) es el más común de los trastornos psiquiátricos de la infancia (*) (DSM·IV) y persiste hasta la vida adulta en un 30%–50% de los niños afectados. [Schweitzer et al. Alterations in the functional anatomy of working memory in adult attention deficit hyperactivity disorder. AJP 2000; 157:278–280] ADHD & Adolescencia (*) De la “infancia”, no de la PSQ_Inf

1. El ADHD, definido por DSM·IV, es una estructura diagnóstica válida. 2. A unque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del ADHD tienen su base en el SNC, esto no constituyen una prueba de que el ADHD refleje un estado biológicamente alterado. 3. E l ADHD afecta gravemente a la vida personal y social de muchos individuos. 4. L as evidencias indican que la medicación es más efectiva que la CBT. 5. L a fragmentación de cuidados y la descoordinación entre estructuras asistenciales y sociales hacen que el Dg co y el Ttº sean menos efectivos. C onsensus D evelopmental C onference National Institutes of Health, NIH consensus development conference stastement: Diagnosis and treatment of ADHD. JAACAP 2000; 39:182·193 ADHD. Datos aceptados

Es un trastorno psiquiátrico (DSM·IV·TR):  Específico: Estructura diagnóstica válida (In+H+Im)  Heterogéneo  Puede ser leve/ moderado/ grave  Que afecta a “bastantes” niños  Que necesita Ttº específico ADHD. Generalidades Persiste más de 6 meses Presente antes de los 7 años Es más frecuente y severo que los típico para niños en estadios del desarrollo comparables Se manifiesta en múltiples lugares: escuela, casa, consulta Afecta adversamente al funcionamiento en la esuela o en ambientes sociales

ADHD. Opiniones “Publicar historias de que el ADHD es un trastorno ficticio o meramente un conflicto entre los Huckleberry Finns actuales y sus cuidadores es tanto como afirmar que la tierra es plana, que la ley de la gravedad es debatible y que la tabla periódica de los elementos es un fraude.”

ADHD. “Subtipos”  CombinadoADHD·C  Predominio del déficit de atenciónADHD·I  Predominio hiperactivo-impulsivoADHD·H/I  En “remisión parcial”  ADHD “adquirido, secundario a___”  ADHD “Subclínico”  ADHD “Oligosintomático”  “Comórbido”  Ligado al sexo  Ligado a la edad  Ligado a la edad : Pre·escolar -- Escolar -- Adolescente -- Adulto

ADHD. Persistencia en adultos (1) [Barkley et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. JAACAP 1990; 29:546–557] [Mannuzza et al. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank and psychiatric status. AGP 1993; 50:565– 576]. Mannuza et al. 1991, Arch Gen Psychiatry 48:77-83 Rasmussen & Gillberg 2000, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39: Barkley et al. 2002, J Abnorm Psychol 111: Yan Chin Med J 109: Weiss et al. 1985, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:

 Estos estudios han documentado la persistencia del ADHD en la adolescencia, y en la vida a adulta, pero las cifras son inconsistentes.  Una posible explicación de estas diferencias se debe a la existencia de diferentes conceptos de remisión [Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818] :  Remisión “Sindrómica”: Cumple todos los criterios  Remisión “Sintomática”: Un mínimo de los criterios (1/3)  Remisión “Funcional”: Puntuación del GAF > 60 ADHD. Persistencia en adultos (2)

ADHD. Adolescencia Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818

 Dificultades mantener atención  Fácilmente distraíble  Poca capacidad concentración  Problemas manejo del tiempo  No concluir trabajos  Perder cosas  Dificultades organización y planificación  Tendencia a dejar cosas para más adelante  Dispersión en diferentes proyectos  Hablar excesivamente  Intranquilidad interior  Inquietud física y cognitiva  Impulsividad  Cambios laborales  Conducción rápida  Baja autoestima  Búsqueda de sensaciones  Poca tolerancia a frustración  Irritabilidad  Inseguridad  Sensación de fracaso  Abuso de sustancias ADHD·Adolesc: Clínica Secundarios

ADHD. Adolescencia Algoritmo diagnóstico Tiene el paciente historia de impulsividad/hiperactividad en la infancia y/o conductas de inatención? Buscar otros diagnósticos No cumple los criterios del DSM-IV para ADHD Tiene un deterioro funcional significativo que es más frecuente y grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar? Descartar otros TPsq cos Decidir si el ADHD coexiste con otros TPsq cos Barkley ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. NY: Guilford Publications No Patrónpersistente y específico “Patrón persistente y específico de inatención y/o hiperactividad-impulsividad”

 Sexo femenino: Mayor deterioro cognitivo y de atención Más frecuente subtipo inatento Más retraso del lenguaje Más retraso habilidades motoras (aumento torpeza motora) En general, mayor concentración de retrasos neuromadurativos  Sexo masculino: Tasa superior de trastorno disocial Más probabilidades de agresividad física y desobediencia ADHD. Diferencias sexuales

ADHD. Evolución Resultado madurativos  Trastornos del aprendizaje en áreas tales como la lectura (21%), deletreo (26%), cálculo (28%) y escritura (% no dado).  Problemas del lenguaje (10%–15%).  Trastornos de la coordinación (% no dado).  Alto riesgo de accidentes de coches, traumas no craneo·encefálicos y intoxicaciones accidentales. Resultados sociales y psico·sexuales  Menos relaciones exitosas con amigos  Inicio más precoz de las relaciones sexuales  Mayor número de compañeros sexuales  Incremento de las cifras de embarazo en la adolescencia Milwaukee Young Adult Outcome Study [Barkley, Fischer, Smallish et al]

ADHD. Evolución Resultado académico y laborales  Valores de 7 a 15 puntos más bajos en las test de rendimientos o de inteligencia.  Aumento de las cifras de suspensos, castigos o de expulsión escolar.  Aumento en las cifras de terminación de estudios  Aumento en las cifras de robos o agresiones.  Valores más pobres de los rendimientos laborales Milwaukee Young Adult Outcome Study [Barkley, Fischer, Smallish et al]

ADHD·Adolesc: Comorbilidad En la adolescencia, es la primera decisión importante, después del diagnóstico

Sin Enfermedad Oligosintomático Subsindrómico Síndromes Específicos Comorbilidad Adolesc en estudio Sin Cmb Con Cmb Duración Crónica Aguda Intensidad Grave Profunda Leve Moderada Combinado Inatento Hiperactivo-impulsivo En remisión parcial Adquirido, secundario a___ ADHD·Adolesc: Estudio general

ADHD. Comorbilidad B ADH D B B B ADHD B

Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD  Problemas médicos AsmaDeterioro sensorial Problemas auditivos  Efectos adversos de medicaciones Fenobarbital / Hidantoínas Algunas medicaciones para el asma  Trastornos convulsivos leves/moderados  Resistencia periférica a hormona tiroidea  PTSD  Trastorno bipolar  Trastornos de ansiedad / depresivos  Trastornos de conducta NOS

 L Tt o resultados  La co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el ADHD y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso clínico, Tt o y resultados [Schroeder y Gordon Assessment & Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press]  Ssubtipos  Se podrían describir 3 subtipos: T_Conduc_Pertur  ADHD + T_Conduc_Pertur (T de C, ODD)  ADHD + TAnx T_Conduc_Pertur  ADHD + TAnx + T_Conduc_Pertur ADHD. Comorbilidad

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:  Nivel socioeconómico alto  Estabilidad familiar emocional  Ausencia de antecedentes familiares de T·PSQ cos  CI normal y en ausencia de déficits cognitivos  Ausencia de rechazo por parte de los compañeros ADHD. Pronóstico

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:  Inicio precoz  Trastornos del aprendizaje  Trastornos comórbidos coexistentes  Conductas agresivas acompañantes  Inestabilidad familiar emocional  Escasas relaciones con pares  Baja tolerancia a la frustración ADHD. Pronóstico

ADHD + Trastorno dual

Retraso Mental/TGD Enfermedad “médica” ODD T de C T del Humor TBP T Específicos D. T de Ansiedad T Antisocial de la P TA de Sustancias ADHD ADHD ADHD TGT/TS TOC/OCD DemenciaDemenciaDemenciaDemencia ADHD ADHD ADHD ADHD N InquietoN InquietoN InquietoN Inquieto TiranoTiranoTiranoTirano ADHD. Diacronía

persiste  El ADHD persiste en porcentajes muy altos en la adolescencia y edad adulta. síndrome específico síndrome residual  Hay dudas de si persiste como un “síndrome específico” o como un “síndrome residual”. vida y/o salud  Independientemente de esto, puede condicionar la vida y/o salud del adolescente o adulto. trastornoscomórbidos  La gravedad de su evolución psiquiátrica (Síndrome específico) depende más de los trastornos comórbidos. continuidad de cuidados (o auto·cuidados)  La gravedad de su evolución psicosocial (Síndrome residual) depende de la ruptura de una continuidad de cuidados (o auto·cuidados). ADHD. Conclusiones