“ Estado de las intervenciones en visita domiciliaria a nivel de Latinoamérica y el Caribe Marcela Aracena Álvarez 1

Objetivos de hoy Compartir una sistematización de distintos programas que utilizan como estrategia la Visita Domiciliaria en nuestro continente. Socializar fortalezas de los programas. Compartir desafíos. Realizar propuestas para responder a los desafíos actuales de las Visitas Domiciliarias en Primera Infancia. 2

Banco de datos de la Red Panamericana de Visita Domiciliaria Programa Chile Crece Contigo, Chile Programa Infancia Melhor, Brasil Programa Nacional Cuna Más, Perú Programa Infancia Ribeirinhia, Amazonas Programa de Visita Domiciliaria de Uruguay Programa de Atención Integral a la Niñez, Honduras Infancia Saudavel del Núcleo de la Violencia, Sau Paulo, Brasil Roving Caregivers Program, Barbados 3

Antecedentes La visita domiciliaria es una de las estrategias de promoción y prevención más importantes en nuestro continente. Familias vulnerables Infancia Temprana Tradicionalmente, el agente visitador ha sido visto desde la dicotomía profesional / para- profesional. 4

Algunas características de Programas con Visitas domiciliarias a nivel mundial

Algunas características de programas efectivos La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad cuando: a. Se construye una relación de confianza entre el agente visitador y la madre. b. Se focaliza en modelar la interacción madre-infante. (Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

Algunas características de programas efectivos c. comienza en el embarazo d. su duración es extensa e. los agentes visitadores han sido entrenados en forma específica. (Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

¿Y, qué pasa en nuestro continente?

Algunos programas estudiados Educa a Tu Hijo, Cuba Primera Infancia Mejor (PIM), Brasil Infancia Saudavel del Núcleo de la Violencia – Sau Paulo, Brasil Chile Crece Contigo Visita Domiciliaria Integral de Uruguay CUNA MAS, Perú

Énfasis de los Programas de Visitas Domiciliarias (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa) Educación: Mejorar conocimientos, actitudes y habilidades. Social: Promover derechos del niño/a y su familia. Fomentar independencia económica, proyecto de vida, planificación familiar, comunidad, entre otros. Complementarios Apoyo Social: Escuchar, intervenir en crisis, redes y resolución de problemas. Salud: Disminuir la mortalidad y morbilidad infantil y materna. 10

¿Quién es el agente visitador? 1/2 Son la cara del programa y quienes entregan el servicio a las familias (Korfmacher, 2011). Gran diversidad de agentes visitadores Clasificación tradicional: profesionales versus para - profesionales. Estudios que buscan comparar su efectividad tienen resultados mixtos (Korfmacher, O'Brien, Hiatt & Olds, 1999). 11

¿Quién es el agente visitador? 2/2 Los agentes visitadores poseen diferentes fortalezas, debilidades, desafíos e incluso énfasis distintos durante la VD (Korfmacher, 2011). Estudios hasta ahora señalan diferencias según la formación incluso en la forma de relacionarse con las familias (Korfmacher, 2011). 12

Criterios básicos a considerar en una Visita Domiciliaria

Visita Domiciliaria: Criterios claves 1/3 Objetivo de la VD Diagnóstico Rescate Intervención Monitoreo Grupo Objetivo de la VD Familia e infancia temprana Tercera edad Otros Cuadros crónicos Nivel de Riesgo de la Familia Moderado (vulnerabilidad social: embarazo adolescente, baja escolaridad) Grave (alta vulnerabilidad psico-social: violencia, drogas, maltrato infantil, depresión severa)

Visita Domiciliaria: Criterios claves 2/3 Contenido de la VD Información Relación De acuerdo a cada programa. 1 vez a la semana; 1 vez al mes, otras. Periodicidad de la VD Número de VD De acuerdo a cada programa. Oscilan entre 1 a 20…40…o más.

Visita Domiciliaria: Criterios claves 3/3 Agente Visitador Profesional Para - profesional MODELOS TEÓRICOS: Teoría de auto–eficacia Modelo ecológico Modelos de VD MODELOS OPERATIVOS Basados en el servicio Basados en la información (apoyo y educación) Basados en el comportamiento (apoyo y observación) Basados en la relación (asesoría de apoyo) Basado en la relación (psicoterapia)

Criterios Imprescindibles Contexto Cultural Esquema de Implementación

Modelo de Intervención Atención universal vs foco en familias en riesgo psicosocial Alta intensidad de visitas vs baja intensidad Larga duración del programa (1 año o +) vs corta (1 año o -) Uso exclusivo de la VD vs VD como elemento dentro de otros servicios Agentes Visitadores Para-profesionales vs Profesionales Intervención centrada en un sólo miembro de la familia (madre o hijo/a) vs foco en toda la familia

Aspectos Contextuales e Institucionales Origen y financiamiento: Políticas públicas vs ONGs, Universidades, otros. Enfoque de derechos vs Enfoque de necesidades Adaptación del programa a contextos locales vs énfasis en conservación del modelo original Programa nacional vs proyecto local

Objetivos y Resultados Esperados Énfasis: Desarrollo Infantil Prevención de mortalidad y morbilidad materna e infantil Conexión con redes de la comunidad Conocimientos y competencias parentales Futura adaptación escolar Prevención del maltrato Proyecto de vida materno

Foco y Estrategias de Trabajo durante la VD Trabajo directivo vs trabajo reflexivo Foco en la educación (entrega de información) vs foco en la relación e interacción Predominio de contenidos preestablecidos vs predominio de objetivos personalizados

Evaluación del Programa Evaluaciones de resultados vs no se realizan Evaluaciones de procesos de implementación vs no se realizan Informes compartidos con la comunidad científica vs informes internos

Fortalezas de los programas

Fortalezas de los Programas TODOS los programas han desarrollados materiales específicos para el trabajo local … 24

Cuba: Educa a tu hijo (UNICEF, 2011)

Cuba: Educa a tu hijo (UNICEF, 2011) Modelo comunitario 2. Claridad de los objetivos educacionales

Brasil: Infancia Saudavel del Núcleo de la Violencia – Sau Paulo Modelo de supervisión Responde a las necesidades de la familia … 27

Brasil Primera Infancia Melhor (PIM) … -Variedad de materiales educativos -Evaluación internacional 28

Infancia Ribeirinhia, Amazonas Mística del equipo para llegar al cualquier lugar 29

Profesionales, facilitadores y técnicos comunitarios bilingües Perú: Programa CUNA MAS Profesionales, facilitadores y técnicos comunitarios bilingües 30

Chile Crece Contigo Mirada del Ciclo Vital Gestión Informática … 31

Uruguay: Visita Domiciliaria. Un estrategia de atención y acompañamiento al niño, niña y su familia. Rol de lo público y lo privado Cobertura 32

Desafíos de los Programas Visitados … 33

Modelo para comprender los desafíos de la Visita Domiciliaria

¿Qué factores afectan la implementación ¿Qué factores afectan la implementación? Perspectiva ecológica multinivel (Durlak & Du Pre, 2008) Factores comunitarios Características del proveedor Características de innovación Sistema de entrega en prevención y capacidad organizativa + = Implementación efectiva Sistema de apoyo en prevención e Información técnica

Categorías y Factores (Durlak & Du Pre, 2008) Características innovación Factores de la comunidad Sistema de apoyo Características proveedor Sistema de entrega 1.Compatibilidad (adecuación contextual, ajuste, congruencia) 2.Adaptabilidad (modificación del programa) 1.Teoría de la prevención 2.Politicas públicas 3.Financiación 4.La Política 1.Formación 2.Asistencia 1.Necesidad percibida de innovación 2.Percepción de beneficios de innovación 3.Autoeficacia 4.Habilidades 1.Factores generales de la organización 2.Práctica y procesos específicos 3.Consideraciones específicas del personal

Algunos desafíos relevantes

Algunos desafíos relevantes Objetivo de la Visita Domiciliaria Selección de quién hace la VD Formación y Acompañamiento Gestión de los Programas que incorporan visitas Indicadores Registro y Monitoreo

I. Objetivos de la Visita Desafío Posible Solución Claridad en los objetivos de la VD Protocolos más claros para todos los niveles de la organización. Protocolos de acuerdo al tipo de intervención y sus posibilidades. Implementaciones definidas, pero flexibles. 39

II. Selección de quién hace la VD Desafío Posible Solución ¿Profesionales, para-profesionales? Definir las competencias y motivación previas. 40

¿Cómo se ve hoy al agente visitador? Análisis cualitativo de los términos Profesionales médicos, enfermeras, trabajadores sociales, matrones, etc. Para - profesional: sólo sabemos quién no es. 41

¿Quiénes son? 42

Agentes Visitadores Para-profesionales (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa). 43

Trabajadores Comunitarios Énfasis en las definiciones Para-profesional (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa) Trabajadores Comunitarios Categorías / Énfasis principales Para-profesionales Trabajadores de Apoyo Voluntarios Conclusión: se requiere una mirada más compleja y contextualizada de los agentes visitadores. Pares - Mentores No Profesionales 44

trabajador asalariado Identidad Compartida: Múltiples Dimensiones (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa) Cercanía con las Familias Salario: trabajador asalariado o voluntario. Identidad Compartida: (a) origen (b) experiencias Educación: formal / universitaria o especializada en el programa. 45

Relación cercana, personal, rol de amiga Dimensión 1: Cercanía con las Familias (Korfmacher, 2011) Terapeuta Doula Paraprofesional Relación profesional, basada en la entrega de servicios a usuarios. Relación cercana, personal, rol de amiga 46

Una Nueva Mirada Integradora 1/3 (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa) 47

Una Nueva Mirada Integradora 2/3 (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa) 48

Una Nueva Mirada Integradora 3/3 (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa) 49

Programa 1: Perfil (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa)

Programa 2: Perfil (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa)

Programa 3: Perfil (Aracena & Marinkovic, 2014, en prensa)

III. Formación y Acompañamiento Desafío Posible Solución ¿Capacitación concentrada solamente? Formación continua y sostenida en el tiempo, con feedaback. Supervisión como apoyo y formación. Autocuidado. 53

Alternativas de Formación CAPACITACIÓN INICIAL + FORMACIÓN CONTINUA Y ACOMPAÑAMIENTO 16 horas 10 horas 14 horas (7 sesiones) Contenidos Clave Foro online de acompañamiento Acompañamiento Juego de roles, demo, feedback, evaluación DURACIÓN TOTAL DE 6 MESES Total: 40 horas

IV. Gestión de los Programas que incorporan visitas Desafío Posible Solución ¿La Visita como intervención aislada? o como parte de un programa mayor? Asignación estable de recursos materiales, económicos y de RRHH. Ej: transporte. Apoyo Directivo y Administrativo. La VD en sí misma no es la solución, es un elemento en un modelo mayor donde hay otras intervenciones adicionales. Es necesario pasar de “apéndice” a modelo integrado. 55

V. Indicadores Desafío Posible Solución ¿Cobertura o efectividad? Desarrollo de indicadores. Abordar la tensión entre los objetivos de la intervención y los resultados esperados. Estrategias para registro y análisis de los datos. 56

VI. Registro y Monitoreo Desafío Posible Solución ¿Datos para la estadística o para la intervención? En terreno: integrar una cultura del registro. En niveles de toma de decisiones: jerarquizar la información, no registrar todo. Sentido de registrar. Definir el mínimo necesario. Tecnologías de la información: e-Health Acompañamiento y apoyo al personal. 57

Entonces: ¿Cómo respondemos a distintos perfiles de Visitadores en nuestro continente? 58

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Desafíos para el éxito de la Visita en Primera Infancia Objetivos claros de la Visita. Capacitación y Supervisión continua, regular y acorde a perfil profesional o para – profesional. Saber qué hacer, cuándo y cuándo no. Contar con un espacio de apoyo, reflexión y auto cuidado. 60

Para concluir Abordar la Visita Domiciliaria con una mirada multidimensional y ecológica. Complementar los programas con el perfil de agente visitador. Contexto Relación con las familias Objetivos de la intervención 61

¡MUCHAS GRACIAS! ¡AÑAY! maracena@uc.cl 62