Efectos adversos e interacciones en geriatría 1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica. Universidad de Vigo Mª José Martínez Vázquez Servicio de Farmacia, H. Meixoeiro Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría AAM definición OMS: cualquier respuesta a un mto nociva y no intencionada, a las dosis habituales en humanos para profilaxis, diagnóstico o tto. indeseable efecto causado por la administración de un medicamento ó como consecuencia de una interacción (excluyendo sobredosis intencional, abuso y fallo terapéutico) M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría Interacción medicamentosa definición Se denomina interacción farmacológica a la modificación del efecto de un fármaco por otro fármaco administrado antes, durante o después del primero. Las razones para que se modifique el efecto de una droga por la presencia de otra pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría En hospitales: 50% camas ocupadas por < 65 años triple índice de ingresos mayor consumo de medicamentos en Atención Primaria: 70% fármacos en < 65 años 2-4 medicamentos/paciente en Residencias hasta 6-8 mtos./paciente M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría El envejecimiento afecta a la forma en que los medicamentos interactúan en el organismo predisposición a padecer efectos anómalos “ IATROGENIA “ ESPECIAL VIGILANCIA EN EL ANCIANO FRAGIL M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría Causalidad de las reacciones adversas (algoritmos, Karch-Lasagna) Cierta (test laboratorio, respuesta al retiro, definitiva demostración con algoritmos) Probable razonable secuencia, no atribuible a situación clínica Posible razonable secuencia, pero otra posible explicación Condicional Dudosa Improbable M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría Gravedad de la reacción adversa seria (grave) resultado de muerte riesgo vital requiere hospitalización prolongada (discapacidad) significativa leve reacción adversa prevenible (severa, se refiere a la intensidad) reacción cutánea puede ser severa pero no grave moderada, ligera M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría Factores determinantes de AAMs momento de aparición cantidad de fármaco administrado sexo (mujeres) historia previa de alergias o AAM politerapia factores genéticos o étnicos EDAD M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría 67% pacientes institucionalizados sufren acontecimientos adversos por medicamentos (AAM) 10-35% de ingresos hospitalarios incidencia 2 veces superior en geriatría en hospitalizados geriátricos hasta un 25% 50% de las muertes por AAMs en geriatría 3-28% ingresos por PRMs (70% AAMs) relacionado con la mayor polifarmacia elevados costes de tto. de AAM - M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Paciente candidato a sufrir AAM 6 ó más diagnósticos médicos 12 ó más dosis de medicamentos/día más de 9 medicamentos distintos historia previa de AAM IMC < 22 Kg/m2 > 85 años Clcr < 50 ml/min M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría El número de medicamentos que puede causar AAMs es elevado medicamentos cardiovasculares medicamentos activos sobre SNC AAMs causadas por: medicamentos de estrecho margen terapéutico cambios fisiológicos con la edad M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Riesgo de AAMs en geriatría AAMs pueden confundirse con síntomas de otras enfermedades asociadas preguntar al paciente sobre AAMs más comunes con su tto. Riesgo de tratar un AAM añadiendo otro medicamento Politerapia Ttos. indicados por múltiples médicos riesgo de interacciones- AAMs M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Riesgo de AAMs en geriatría ¿Reconoce el paciente geriátrico las AAMs a fármacos? Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes los pacientes geriátricos reconocen en su mayoría la aparición de un AAM (79%) en su tto. Preguntar al paciente acerca de AAM al ingreso hospitalario puede mejorar la detección de AAMs Las AAMs severas tienden a ser peor reconocidas por el paciente geriátrico (14/21 no reconocieron) M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Riesgo de AAMs en geriatría Gravedad de las AAMs Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes severas: riesgo vital causa directa de ingreso hospitalario severas 24% de las que causaron ingreso el ingreso en pacientes mayores debido a AAM es un importante problema médico Indicadores de riesgo caída antes del ingreso hemorragia GI o hematuria tomar más de 3 medicamentos (diagnósticos múltiples no factor de riesgo) M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Riesgo de AAMs en geriatría Prescripción en cascada (Rochon, BMJ 1997) reacción adversa no detectada nueva prescripción para tratarla riesgo añadido de adicional AAM Sospechar ante nuevos síntomas posible AAM Esperar a evaluar el tto anterior antes de iniciar uno nuevo si nuevo fármaco necesario (menor dosis y más seguro) M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Ejemplos de prescripción en cascada AINEs hipertensión asociada prescripción de antihipertensivos alternativas ej. osteartritis ejercicio, pérdida peso, paracetamol utilizar durante el menor tiempo posible a menor dosis M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Ejemplos de prescripción en cascada Tiazidas riesgo de hiperuricemia prescripción de fármacos antigota alternativas ej. hipertensión utilizar dosis <25 mg/día dosis de hidroclorotiazida de 12,5 mg/día asociada a otros antihipertensivos no presenta incremento del riesgo M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Ejemplos de prescripción en cascada Metoclopramida síntomas extrapiramidales y confusión con Parkinson prescripción de levodopa alternativas ej. Reflujo, gastroparesia seleccionar alternativas farmacológicas o no ajustar a la menor dosis posible y ortopramida con menor paso a SNC M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Recomendación para evitar la prescripción en cascada Fármaco 1 AAM interpretada como nuevo problema médico Fármaco 2 Nueva AAM Reevaluar la necesidad del medicamento usar tto no farmacológico para tratar el problema reducir a la menor dosis efectiva considerar fármacos alternativos más seguros M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría Hohl; Ann Emerg Med 2001 Pacientes en urgencias por AAMs medicamentos implicados: AINEs antibióticos anticoagulantes diuréticos hipoglucemiantes ß-bloqueantes antagonistas de los canales del calcio quimioterápicos 31% al menos 1 posible interacción M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Medicamentos más frecuentemente prescritos en geriatría Analgésicos no narcóticos 8,5% AINEs 6% Antagonistas Canales Calcio 5,2% IECAS 5,0% Diuréticos 4,9% Vasodilatad cerebral/perifér 3,9% Antiulcerosos 3,9% Ansiolíticos 3,5% Antidiabéticos orales 3,0% Broncodilatadores 2,5% M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría Hohl; Ann Emerg Med 2001 Algunos ejemplos: Aparición de prurito y rash tras horas de exposición a un antb. Aparición de infección C. difficile al finalizar antb. Resolución de ansiedad al readministrar loracepam en paciente con síndrome de abstinencia deshidratación en paciente con furosemida hipoglucemia en paciente con insulina e IECA M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría Ensayos clínicos excluyen a mayores de 65 años (young-old) prevención de infarto hipertensión Resultados de los ensayos clínicos pueden no ser extrapolables en ancianos eficacia seguridad Más útiles estudios observacionales M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría FDA; Agosto, 1997. Recomendaciones para inclusión de pacientes geriátricos en ensayos clínicos con medicamentos fármacos para tratar enfermedades prevalentes en geriatría instrucciones específicas en los prospectos “Uso Geriátrico” El médico debe analizar en el paciente concreto el fármaco a elegir M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría Fase post-marketing estudios de farmacoepidemiología ayudan a detectar AAM graves infrecuentes (no detectadas en ensayos clínicos) Orientados a errores de medicación, AAMs e interacciones con dosis normales de gran interés en geriatría vigilar aquellos AAMs que ocurren debido a una inapropiada prescripción 1 de cada 5 fármacos en geriatría riesgo de infrautilización: anticoagulantes (FA), IECA ó ß-bloqueantes M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Estimación de la probabilidad de AAMs Estudios epidemiólógicos probabilidad AAM = f (agente) + f (huésped) + f (entorno) agente (fármaco, dosis, duración) huésped (edad, severidad enfermedad, comorbilidades) entorno (tipo de prescriptor) M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) OBJETIVO: estudiar la incidencia y prevenibilidad de AAMs en geriatria METODOS: cohorte, 30397 personas, 12 meses diferentes fuentes de recogida niveles de fármacos, diagnósticos, anormalidades analíticas, antídotos/tratamientos nº de AAMs severidad significativa, grave, riesgo vital, fatal M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) METODOS: ej. AAMs ACE inhibidores tos antibióticos diarrea digoxina náuseas AINEs sangrado diuréticos hipotensión, hiponatremia antidepresivos constipación, seq.de boca RESULTADOS: 1523 AAM (50,1/1000 personas-año) errores de: prescripción, monitorización, adherencia M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría AAMs prevenibles 58,4% prescripción error tto., error dosis, interacción, información a paciente 60,8% monitorización inadecuadas analítcas, periodicidad 21,1% adherencia dosis equivocada no discontinuar medicación rechazo a tomar medicación toma de medicación de otra persona dispensación <2% M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Muchas interacciones son predecibles y pueden ser evitadas Pueden producirse en cualquiera de las fases del mto.: farmacocinética, farmacodinamia No necesariamente ocurren en todos los pacientes que asocian mtos. En la práctica, la mayor parte de las interacciones tiene poca relevancia clínica M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Las más comunes (farmacodinamia) afectan a fármacos activos sobre SNC benzodiacepinas, antidepresivos, opiaceos, anti H1, etc. Las más obvias afectan a a la farmacocinética de anticoagulantes, hipoglucemiantes, citostáticos, antihipertensivos, antiepilépticos, etc. y pueden ser letales M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría La relevancia depende de que la interacción interfiera con: La eficacia del mto. Disminución de la seguridad del tto. Seguridad (gravedad): anticoagulantes antidiabéticos mayor riesgo en: pacientes my graves ancianos M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Prevalencia elevada debido al nº de medicamentos utilizado: 2,2-30% pacientes hospitalizados 9,2-70,3% en ambulatorios 23,9-49% en medio residencial 30% en pacientes que acuden a urgencias un porcentaje importante de AAMs se deben a interacciones medicamentosas M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Factores que condicionan un mayor riesgo de interacciones relevantes: paciente anciano pluripatología polimedicación IR o IH malnutrición deshidratación ciertas patologías (I Cardíaca, hipotensión, hipotiroidismo) M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Factores que condicionan un mayor riesgo de interacciones relevantes: medicamento margen terapéutico estrecho (digoxina, anticoagulantes) cinética saturable (fenitoína) dosis altas tratamiento crónico administración simultánea nº de fármacos M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Las interacciones pueden producirse en cualquier fase del medicamento en el organismo (LAMDME) liberación absorción distribución metabolismo eliminación en la interacción con receptor M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría Interacciones mto./mto.: distribución desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas metabolismo supresión inducción farmacodinamia efecto aditivo de ambos fármacos PA; función mental interacciones mto./enfermedad M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentosas en geriatría furosemida y digoxina enalaprilo y suplementos de K potenciación transtornos electrolíticos (arritmias) paracetamol y warfarina incrementa efecto anticoagulante gentamicina y vancomicina incrementa el riesgo de toxicidad renal imidazoles y estatinas, sulfonilureas disminuye metabolismo riesgo rabdomiolisis; riesgo hipoglucemia M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones mto./enfermedad M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Normas para evitar las interacciones medicamentosas en geriatría Anamnesis farmacológica Evitar politerapia Elegir fármacos con menor riesgo interacciones Vigilar especialmente anticoagulantes orales, digoxina, psicofármacos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, teofilina Evitar asociar fármacos del mismo grupo M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Normas para evitar las interacciones medicamentosas en geriatría Controlar fármacos con estrecho margen terapéutico Recordar que la dieta, NE y otros hábitos pueden producir interacciones con fármacos mtos. a administrar fuera de las comidas, consumo de alcohol Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibilidad de una interacción M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Interacciones medicamentos/hierbas medicinales M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Estrategias generales para prevenir efectos adversos Definir la enfermedad y los objetivos del tratamiento Asegurar la adherencia antes de añadir o cambiar tto. Conocer los posibles EA de los fármacos utilizados Tener baja sospecha ante posibles efectos adversos Favorecer comunicación entre los distintos prescriptores (interacciones, duplicidades) Tener presente la necesidad de ajustar dosis a la edad Asegurarse de que el paciente no toma terapias alternativas (fitoterapia, etc.) PRIMUM NON NOCERE M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Williams; Am Fam Physician 2002 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

Williams; Am Fam Physician 2002 Medicamentos beneficiosos en geriatría aspirina 76 mg/día prevención eventos vasculares beta-bloqueantes reducción riesgo post infarto IECA reducción mortalidad en fallo cardíaco hipercolesterolemia reducción riesgo de enfermedad coronaria (hepatopátía, miopatía) anticoagulantes orales prevención de infarto en pacientes >65 a con FA M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS FARMACOLOGICOS MAS RELEVANTES TRATAMIENTO DE: Deterioro cognitivo (demencia) Síndrome confusional Trastorno depresivo Inestabilidad y caídas vigilar riesgo asociado a medicación Síndrome de inmovilidad y úlceras por presión M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004

ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS FARMACOLOGICOS MAS RELEVANTES TRATAMIENTO DE: Incontinencia urinaria y/o fecal Estreñimiento Malnutrición Cuidados paliativos ¡ los grupos farmacológicos orientados a tratar estas patologías serán tratados en el contexto de cada patología dentro del curso ! M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004