INFECCIONES URINARIAS, PROFILAXIS

ITU Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros clínicos, cuyo denominador común es la proliferación de microorganismos-habitualmente bacterias-en el aparato urinario (uretra, vejiga, riñón, próstata) al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la función renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad.

Infección Urinaria Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen la segunda patología infecciosa, después de las respiratorias, más frecuentemente atendida en la consulta de Atención Primaria. Tanto la prevalencia como su tratamiento varían con la edad y el género, si afectan a vías altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios únicos o recurrentes. Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. Aunque la mayoría de ITU cursan de forma leve, existe cierta complejidad para su correcto tratamiento. Un tratamiento inadecuado ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clínica, más complicaciones y mayor coste.

INFECCIONES URINARIAS BAJAS CLASIFICACION URETRITIS CISTITIS PROSTATITIS INFECCIONES URINARIAS BAJAS INFECCIONES URINARIAS ALTAS PIELONEFRITIS AGUDA INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES INFECCIONES URINARIAS CRONICAS

FACTORES QUE FAVORECEN SU APARICIÓN Cistitis FACTORES QUE FAVORECEN SU APARICIÓN FACTOR CAUSA MECANISMO DEMOGRÁFICOS Climatológico Socioeconómico Dietético Temperatura Humedad Higiene Desarrollo bacteriano Colonización vaginal GENÉTICOS Receptividad Grupo sanguíneo Tipo receptor epitelial ANATÓMICOS Vaginal Uretral Intestinal Disbacteriósis Longitud uretral Reservorio natural Colonización vaginal Facilidad de entrada Contigüidad MECANISMOS OCASIONALES Actividad sexual Fisiológico Infecciosos Masaje uretral Período menstrual Embarazo Virosis sistémicas Gastroenteritis Transporte pasivo Número de receptores Nivel IgA-s

EPIDEMIOLOGÍA La cistitis aguda se presenta fundamentalmente en mujeres sin enfermedades de base y sin anomalías funcionales o estructurales. Estas infecciones presentan una alta incidencia en las mujeres, una gran proporción de las cuales habrá presentado un episodio de cistitis antes de los 40 años. Entre el 50 y 60%de las mujeres premenopáusicas tendrá al menos un episodio de ITU en esta etapa. De estas el 90%,será una cistitis. El pico de incidencia de infecciones no complicadas del tracto urinario bajo en mujeres se observa entre los 18 y los 39 años (coincidiendo con la edad de máxima actividad sexual en la mujer).

EPIDEMIOLOGIA Se calcula que a los 70 años un 15% de mujeres presenta bacteriuria asintomática, cifra que aumenta al 30-40% en ancianas hospitalizadas o ingresadas en instituciones geriátricas y prácticamente al 100% en portadoras de sonda urinaria permanente. El riesgo de recurrencia en los seis meses siguientes es mayor en las infecciones por Escherichia coli. Un estudio realizado en mujeres de entre 17 y 82 años de edad con cistitis por E. coli, mostró que en el 44% hubo al menos una recurrencia en el año siguiente.

En la mujer:. Edad de 1 a 50 años En la mujer: * Edad de 1 a 50 años. *Deficiente técnica de limpieza genital. *Vida sexual.* Embarazo. Predisposición En el hombre:* Edad superior de 50 años.* Fimosis.* Hipertrofia prostática.

En general:  Diabetes Mellitus. Trastornos congénitos de vías urinarias. Reflujo vesico-ureteral. Vejiga neurogénica. Bacteriuria asintomática. Infección recurrente de vías urinarias. Prácticas sexuales de alto riesgo (coito anal, pareja con enfermedad de transmisión sexual). Obstrucción de ureteres por : Cálculos, coágulos, estenosis, tumores benignos y malignos de la cavidad pélvica y retroperitoneal. Por procedimientos invasivos en vías urinarias como: Endoscopía, cateterismo, sondeo vesical, cirugía de víasurinarias.

ETIOLOGÍA Bacterias aisladas con más frecuencia Patógeno más frecuente

CLASIFICACIÓN SEGÚN HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. Infecciones primarias. -Bacteriuria no resuelta 2. Infecciones recurrentes - Persistencia bacteriana - Reinfección

Infecciones primarias: Se refiere a la que padece un paciente no hospitalizado sin anormalidades estructurales o funcionales de las vías urinarias. Las mujeres jóvenes y de edad mediana con frecuencia adquieren este tipo de infección.

2. Infecciones recurrentes: 2.1 Bacteriuria no resuelta: implica un tratamiento inadecuado de una infección genitourinaria diagnosticada. La causa más común es la resistencia a antibióticos para el agente seleccionado.

2.2 PERSISTENCIA BACTERIANA: Un organismo puede causar infección recurrente si no se trata con las concentraciones adecuadas de antibióticos; en este caso se consideran que las bacterias son persistentes.

2.3 REINFECCIÓN: Implica una nueva infección con nuevos patógenos, normalmente por la vía fecal-perineal-ureteral, después de un período variable de esterilidad por una infección previa. Los factores de susceptibilidad biológica tal vez desempeñan una función significativa en la predisposición a las reinfecciones.

Investigación de factores de riesgo. Sospecha clínica. Investigación de factores de riesgo. Demostración por métodos analíticos de infección urinaria y localización. Valoración de la función renal, tamaño y morfología en las infecciones urinarias complicadas. 17

1. Caracteristicas Fisicas: Color Olor Aspecto Densidad urinaria 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS : Ph normal 5 Hemoglobina Proteinas Glucosa Pigmentos biliares Cetonas Nitritos 18

Leucocitos normal hasta 10 por campo 3. SEDIMENTO URINARIO: Leucocitos normal hasta 10 por campo Eritrocitos normal hasta 3 por campo Bacterias normal hasta 5 por campo Celulas epiteliales Piocitos. Celulas renales Cilindros hialinos Cilindros hematicos Cilindros cereos Cilindros grasos Cilindros leucocitarios 19

Cualquier crecimiento de bacilos gram negativos Diagnóstico positivo Método Recuento (UFC/ml) Interpretación Punción suprapúbica Cualquier crecimiento de bacilos gram negativos Diagnóstico positivo Vesical >50.000 Diag postivo 10mil a 50 mil Infección probable según patógeno y cuadro clínico <10.000 Infección poco probable Mitad de micción >100mil 100mil a 10mil <10mil Infección probable Dudoso 20

FISIOPATOLOGÍA El tracto urinario normal es estéril excepto en la parte más distal de la uretra, generalmente colonizada por microorganismos que se encuentran también en recto, ano y periné. El mecanismo común inicial de la infección urinaria es la adhesión de las bacterias a moléculas especificas en la superficie celular del epitelio urotelial, seguida por la colonización de éste. El huésped dispone de una serie de mecanismos defensivos como son: -El flujo de orina y moco -La actividad bactericida urotelial -La IgA secretora y antígenos del grupo sanguíneo en las secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana evitando la infección.

VIA ASCENDENTE Es la ruta más común La uretra femenina es más corta y está en proximidad de las áreas vulvar y perirrectal, con lo que se facilita su contaminación La presencia de reflujo vesicoureteral facilita el ascenso de los gérmenes hacia la pelvis renal y pueden causar  pielonefritis

FACTORES DE VIRULENCIA Las propiedades de adhesión de ciertas bacterias a las células del epitelio de transición del huésped van a determinar la capacidad de colonizar e infectar el tracto urinario normal. Así observamos que solo unos pocos serogrupos de E. coli (01, 02, 04, 06, 07, 075 y 015) causan una alta proporción del total de las infecciones. Estos factores de virulencia incluyen por ejemplo la capacidad de adherencia a células vaginales y uroepiteliales, la resistencia a la actividad bactericida del suero,…

Bacterias Gram (-) y Gram (+) La adhesión de las bacterias al epitelio urogenital ocurre gracias a Frimbrias de su superficie Adherencia por polisacaridos extracelurares Se producirácolonización deltracto urinariobajo y vejigagracias a lasadhesinas(manosa ,sencibles), quepresentan lamayoría de lasenterobacterias Después las F imbrias P(manosa+resistentes), y lasadhesinas Xalcanzaran la pelvisy el parénquima renal : cistitis

Adhesión La adhesión de las bacterias gram negativas a las células del epitelio urotelial ocurre gracias a las fimbrias de su superficie, mientras que los microorganismos gram positivos se adhieren más frecuentemente por polisacáridos extracelulares. Las E. Coli producen diferentes tipos de fimbrias con diferentes propiedades antigénicas y funcionales con la misma célula. Otras bacterias son capaces de producir solo un tipo de fimbria y en algunos aislamientos no es posible detectar ninguna.

Factores de defensa del huésped Factores que intervienen de forma negativa en la defensa 1.-Obstrucción al flujo urinario 2.Reflujo vesicoureteral 3.-Vaciamiento incompleto de la vejiga 4.-Características del introito vaginal y perinè 5.-Glucosuria 6.-Alteración del tracto urinario durante la gestación 1.-Orina (elevada osmolaridad, altaconcentración de urea, pH acido) 2.-Flujo urinario 3.-Proteína de Tamm-Horsfall 4.-Actividad bactericida urotelial 5.-Inmunidad humoral

CUADRO CLINICO *LUMBALGIA *HEMATURIA *NICTURIA *ENURESIS

CISTITIS GERMENES PLAN ATB No complicada, mujer joven (Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y fosfomicina dosisúnica) NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO E. coli (80%), S.saprophyticus 5 a 15%.Otros: especies deKlebsiella, Proteus F actores de riesgo:relación sexual,diafragma, espermicida,medidas higiénicas y/ohábitos incorrecto Ácido pipemídico o norfloxacinaAlternativa: amoxicilina/clav ocefuroxime-axetil onitrofurantoina o fosfomicina.Si es Enterococcus: amoxicilina Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1ª G onitrofurantoina (después delprimer trimestre).Si es Enterococcus: amoxicilina Embarazada(Plan de 7 días) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Los mismos Complicada: anomalíaanatómica o funcional,diabetes, más de 65 años,hombre, falla del tratamiento,recaida (antes de 14 días) oreinfección (después de 14días) (Plan de 7 días) ES NECESARIO ELUROCULTIVO Amplio espectro de gérmenes Muchos resistentes Guiado por Gram de orina

Cistitis recurrente Factores responsables Plan ATB Raramente hay anomalías anatómicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exógenas Factores de riesgo:diafragma y espermicidas. Suceptibilidad genética Mujer joven, vida sexual activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO FQ o TMP/SMX v.o., 7 días Regimenes profilácticos después de tratar la infección aguda Corregir medidas de higiene y conducta Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrógenos Mujer menopáusica ES NECESARIO EL UROCULTIVO Igual que en mujer joven Aplicación vaginal de estradiol en crema

Cistitis Recurrente 20 % 80 % RECIDIVAS REINFECCIONES Un 25-30% de las mujeres que han padecido episodios agudos desarrollan infecciones recurrentes (≥ 3 episodios/año) RECIDIVAS REINFECCIONES 20 % 80 % Persistencia de la cepa original Una cepa distinta

Profilaxis antibiótica diaria a dosis bajas Cistitis Recurrente TRATAMIENTO RECIDIVAS REINFECCIONES Poco frecuentes Más frecuentes Antibiótico < 3 / año > 3 / año PROBLEMAS: Tratamiento aislado Profilaxis antibiótica diaria a dosis bajas - Resistencias - Efectos secundarios - Incumplimiento

LA ALTERNATIVA NATURAL … Cranberry Vaccinium macrocarpon (Arándano americano)  La droga la constituye el fruto: baya roja de 1-2 cm  Autóctono de Norteamérica  Antiguamente se usaba para: Curar heridas Diarrea Trastornos urinarios Cranberola ® 36 mg

Cranberry RECUERDO HISTÓRICO En el siglo XVIII era utilizado en heridas, afecciones urinarias, diarrea y diabetes 1945 Actividad en el campo visual 1959 Modificación pH urinario 1991 Se demuestra la acción en adherencia de E. coli a células uroepiteliales 1994 Estudios que demuestran eficacia clínica 1998 Identificación de proantocianidinas, responsables acción 2004 Reconocido por agencia francesa de seguridad alimentaria Cranberola ® 36 mg

Cranberry PRINCIPIOS ACTIVOS  PAC’s (Proantocianidinas o Taninos condensados) - Presentes en el fruto - Oligómeros o Polímeros de flavonoles (epicatequina y epigalocatequina)  Antocianósidos, Flavonoles, Ácidos fenoles Cranberola ® 36 mg

PAC’s: MECANISMO DE ACCIÓN Cranberry PAC’s: MECANISMO DE ACCIÓN Los PAC’s impiden la adhesión de las bacterias (principalmente E.Coli) a través de fimbrias a las células uroepiteliales Las bacterias responsables de las infecciones se adhieren a los receptores de las células uroepiteliales Dicha adhesión se produce por la interacción específica entre proteínas de las fimbrias de las bacterias y receptores proteicos de las células uroepiteliales Cranberola ® 36 mg

Cranberry OTRAS ACTIVIDADES  Infecciones del tracto urinario  Afecciones por Helycobacter pylori (úlcera gastroduodenal)  Disminución del colesterol Cranberola ® 36 mg

Reducción de bacteriuria y piuria después de la ingestión de Cranberry EFICACIA CLÍNICA Reducción de bacteriuria y piuria después de la ingestión de Cranberry Estudio clínico a doble ciego frente a placebo. ● N= 153 mujeres de edad media de 78,5 años con bacteriuria y piuria ● 1er grupo: placebo ● 2º grupo: 300 mg de cranberry / día ● 6 meses con controles mensuales Cranberola ® 36 mg Avorn y colaboradores

Kontiokari y colaboradores Cranberry EFICACIA CLÍNICA Eficacia del Cranberry en la prevención de infecciones urinarias recurrentes en mujeres Estudio a doble ciego frente a placebo. ● N= 150 mujeres ● 6 meses ● 1er grupo: 50 ml Cranberry / día ● 2º grupo: Placebo ● 3er grupo: Lactobacillus Cranberola ® 36 mg Kontiokari y colaboradores

Cranberry o Antibióticos VENTAJAS CRANBERRY No desarrollo de resistencias Eficaz frente a cepas resistentes Posibilidad de uso en prevención evitando efectos secundarios (gastrointestinales, irritación vaginal, resistencias,…) Cranberola ® 36 mg

RECONOCIDO POR LA AFSSA (Agencia francesa de Seguridad alimentaria) Cranberry RECONOCIDO POR LA AFSSA (Agencia francesa de Seguridad alimentaria) 6 Abril 2004 - El Cranberry contribuye a disminuir la fijación de ciertas bacterias E. Coli sobre las paredes de las vías urinarias Los estudios disponibles nos dicen que este beneficio es debido a la inhibición de la adherencia de las bacterias E.Coli sobre la mucosa urinaria, sobre todo impiden la adhesión de las fimbrias. Los activos responsables son las PAC’s (Proantocianidinas) Según los datos disponibles, dosis de 36 mg de PAC’s disminuyen la frecuencia de infecciones urinarias debidas a bacterias E.Coli. Estas alegaciones son aceptables para el zumo del fruto del Cranberry y el polvo del fruto de Cranberry. Cranberola ® 36 mg

PAC’s: DOSIFICACIÓN Y POSOLOGÍA Cranberry PAC’s: DOSIFICACIÓN Y POSOLOGÍA 36 mg / día PAC’s  PREVENCIÓN: 36 mg / día - 30 días Repetir 1 vez al trimestre  TRATAMIENTO: Como complemento antibioterapia 36 mg / día - 30 días Cranberola ® 36 mg

Cranberry HIGIENE DE VIDA Limpiarse la zona vaginal y rectal de delante a atrás Tomar preferiblemente duchas antes que baños de inmersión Beber abundantes líquidos Orinar frecuentemente, especialmente después de las relaciones sexuales No utilizar productos de higiene femenina irritantes con jabón Utilizar ropa interior de algodón y no muy ajustada Cranberola ® 36 mg

Cranberola 36 mg / día PAC’s 36 mg ® ● POSOLOGÍA ● COMPOSICIÓN POR CÁPSULA 250 mg de polvo de Cranberry 115 mg de extracto de Uva = 18 mg PAC’s ● POSOLOGÍA 2 cápsulas / día 36 mg / día PAC’s Cranberola ® 36 mg