HEPATOPATIAS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1- Distinguir los diferentes tipos de daño hepático 2- Conocer las utilidades del laboratorio en las hepatopatías 3- Utilizar los indicadores bioquímicos de lesión hepatocelular, insuficiencia, colestasis, hígado graso y tumor hepático. 4- Distinguir las diferentes hepatopatías agudas y los aportes del laboratorio en pacientes con fallo hepático agudo 5- Diferenciar las variantes clínicas de la hepatitis viral aguda y el aporte del laboratorio en cada una. 6- Conocer los aportes del laboratorio en hepatopatías crónicas 7- Conocer el procedimiento del equipo de salud frente a una hepatopatía Prof . Adunto Alberto Daniel Reyes Versión 2014

TIPOS DE DAÑO HEPÁTICO Las distintos formas de daño al parénquima hepático pueden dividirse en 7 tipos : Lesión hepatocelular leve, moderada o grave (con necrosis) Insuficiencia hepatocelular leve, moderada o grave Colestasis Hipertensión portal y congestión de la vasculatura Acumulación de tejido graso en el parénquima hepático Reemplazo por tejido fibroso Invasión de células neoplásicas En cuáles de éstos daños es de utilidad el laboratorio bioquímico ?

Localización de las enzimas hepatocelulares Localización de las enzimas en el hepatocito Localización de las enzimas hepatocelulares GOT GPT GOT GGT FAL GGT ´5´ND FAL GGT ´5´ND FAL FAL GOT GOT GPT

Reseña de las enzimas más útiles en hepatopatías AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético transaminasa) Al estar en las células del corazón, músculo e hígado, se libera al LEC y llega al plasma, en afecciones que generan daño en éstos órganos. Se ubica tanto en mitocondrias como en citoplasma. La AST mitocondrial solamente se libera en caso de muerte celular. Vida media plasmática: AST citoplasmática: 17±3 hs AST mitocondrial: 83hs Para su actividad requiere piridoxal-fosfato como co-factor, de allí que en individuos con deficiencia nutricional de esta vitamina, se detecta menor actividad de AST Muy pocos reactivos para dosar activ. de GOT adicionan PF !!!!

Reseña de las enzimas más útiles en hepatopatías ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa) El hígado es el tejido más rico en GPT, el tejido muscular contiene poca GPT. Por ser solamente citosólica, se libera con facilidad al LEC y llega al plasma, en afecciones que generan daño en éstos órganos Vida media plasmática: 42 ± 11hs Para su actividad requiere piridoxal fosfato como co-factor, de allí que en individuos con deficiencia nutricional de esta vitamina, se detecta menor actividad de ALT Muy pocos reactivos para dosar activ. de GOT adicionan PF !!!!

Distribución tisular de AST y ALT

Indicadores de lesión hepatocelular Aumento de actividad plasmática de GPT, GOT, GGT y GlDH indican posible lesión hepatocelular. A mayor extensión de la lesión, mayor incremento de éstas enzimas. Nada informan sobre la causa de la lesión La severidad de la lesión hepatocelular se valora por: Relación GOT/ GPT: cuando la lesión produce necrosis hepatocelular, GOT/ GPT > 1,5 ( porqué?). A mayor necrosis, más alta es la razón GOT/GPT Por toda lesión muscular se libera mucha GOT y poca GPT del tejido muscular dañado. Cuando se sospecha daño muscular, sirve usar la relación GOT/GPT como indicador de necrosis hepatocelular ? Cómo podemos investigar si el paciente presenta daño muscular ? Esta relación solamente debe calcularse cuando existen niveles elevados de GOT y GPT.

Indicadores de insuficiencia hepatocelular Cuando es insuf hepatocel aguda (< 2 semanas), en plasma hay aumento de amonio, bilirrubina y descenso de glucosa, factor V, factor VII, colesterol y acidos biliares. El amonio aumenta por falta de depuración hepática, la Brr Directa aumenta por falta de excreción biliar, la hipoglucemia ocurre por menor aporte hepático de glucosa ( gluconeogénesis y glucogenolisis), los demás indicadores descienden por menor síntesis hepática. El Tiempo de protrombina está alterado por deficiente síntesis de factores 2,5,7,10 . Esta alteración del T.P. no corrige con la administración de vitamina K , porqué ?

Indicadores de insuficiencia hepatocelular El factor V ( glicoproteína de PM 330.000 D) es de gran utilidad en el fallo hepático agudo (FHA) por su corta vida media (24 hs) y origen hepático (70-75%). Las plaquetas contienen Factor V en sus gránulos alfa por lo cual debe usarse plasma pobre en plaquetas al dosar activ. de Factor V en plasma La disminución de factor V ocurre por múltiples etiologías: deficiencias congénitas ( Enf. de Owren, autosómica recesiva), anticuerpos que bloquean su acción, coagulación intravascular diseminada, sepsis, hepatopatías con insuficiencia hepatocelular, leucemias, policitemia vera, púrpura trombocitopénica, insuf renal crónica, Macroglob de Waldestrom, fibrinólisis primaria o sec y algunas drogas. Aumento de factor V: por colestasis, sind nefrótico, déficit de proteína C, ciertas drogas ( anabólicos, anticoncept orales, etc.)

La deficiencia del factor V (co-factor para activ de trombina) altera el T.P y el KPTT, ambas se corrigen con plasma fresco. El déficit de factor V ocasiona  equimosis, epistaxis, menorragia, y sangrado postraumático o posterior a la extracción dentaria. El factor Va es inactivado por la proteína C activa, que es un factor vitamina K dependiente. La proteína C activa destruye a los factores V y VIII activos., actuando así como un anticoagulante. Porqué a pesar de ser muy útil para diagnóstico y gravedad de FHA es muy poco utilizado en la práctica diaria ?

Indicadores de insuficiencia hepatocelular Cuando es Insuf Hepatocel subaguda ( 2 a 8 semanas de evolución) : Se agrega descenso plasmático de albúmina (vida media 21 días) y de pseudocolinesterasa (SCHE, vida media 10 días). La desventaja de la Alb es su inespecificidad ( muchas causas no hepáticas de descenso). La actividad de SCHE disminuye también en intoxicación por organofosforados ( detectable con una buena anamnesis) Cuando es Insuf Hepatocel crónica ( > 6 meses de evolución) a todos los indicadores anteriores se agrega un síndrome malabsortivo de origen hepatobiliar. Cuando más severa es la insuficiencia, más alterados están sus indicadores En todo paciente que ingresa con clínica que sugiere afección hepática, debe obtenerse muestra de sangre y orina antes que reciba aportes de glucosa y medicación.

V Proacelerina, F. Labil 1 día X Factor Stuart 1 a 2 horas Factores de la Coagulación Factor Nombre Factor Duración de la Vida Media I Fibrinógeno 4 a 5 días II Protrombina 3 días III Tromboplastina Tisular   IV Calcio V Proacelerina, F. Labil 1 día VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas vW Factor von Willebrand IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas X Factor Stuart 1 a 2 horas XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días

Indicadores de colestasis Hay aumento plasmático de bilirrubina directa, GGT, FAL, LAP, 5ND y colesterol. En orina aumentan urobilinógeno y bilirrubina Las heces son hipocólicas o acólicas, según el grado de colestasis y por tanto, el déficit de estercobilinógeno El Tiempo de protrombina prolongado, corrige con vitamina K, dado que se recupera la funcionalidad de los factores K dependientes: II, VII, IX y X (“ 27910” ) Cuanto más severa es la colestasis, más alterados están todos estos indicadores

Indicadores de tumor en tejido hepático ( sindrome de masa ocupante) Aumentan tanto en hepatomas primarios como en hepatocarcinomas secundarios a metástasis INDICADORES: se observa aumento en plasma de: Actividad enzimática de LDH, FAL y GGT Alfa Feto Proteína (AFP) y del Ag carcinoembrionario (ACE) cuidado con el valor de corte usado !!! Para detección de hepatocarcinoma, una AFP > 20 µg/L tiene una sensibilidad diag= 62% y Ed= 89% Pero una AFP > 400 µg/L tiene una Sd = 22% y Ed= 99%. La AFP también aumenta en embarazo, tumores testiculares, hepatitis viral crónica y cirrosis hepática. Generalmente no se observa incremento de GPT y GOT

Higado graso ( esteatosis hepática) El hígado graso es la acumulación de tejido adiposo en el parénquima hepático. Se sospecha por examen clínico y aumento de indicadores bioquímicos . Se confirma y cuantifica por ecografía hepática y examen de una biopsia hepática INDICADORES BIOQUIMICOS EN HIGADO GRASO Se observa leve aumento de GPT y pseudocolinesterasa, e incremento de GGT y FAL hasta el doble de su límite superior. El Indice GOT/GPT habitualmente es < 1,2 y No hay alteración de los indicadores de lesión, insuficiencia y colestasis Un 80% de los individuos obesos (IMC> 30) presentan hígado graso. La excesiva ingesta de alcohol por períodos prolongados también lleva a hígado graso

preguntas a contestar Cuándo se sospecha que una persona puede presentar daño hepático ? De dónde se obtiene información para establecer un diagnóstico presuntivo ? Cómo se obtiene información para confirmar o descartar un diagnóstico presuntivo? Cómo se confirma un diagnóstico de hepatopatía ? Cómo se valora la gravedad del daño histológico? Cómo se valora la gravedad de las alteraciones funcionales hepáticas: lesión, insuficiencia y colestasis? Cómo se valora efectividad del tratamiento aplicado? Cómo se establece un pronóstico del paciente con hepatopatía?

Ejemplo: Ante un paciente de 35 años, con alcoholismo de 15 años de evolución que presenta signos clínicos de colestasis Qué información se obtiene de los antecedentes ? Qué datos se pueden obtener del examen clínico? Qué exploración bioquímica sería de utilidad?, para qué? Qué exploración morfológica se puede hacer y para qué ?

EXAMEN CLINICO SOSP. DIAGNOSTICA EXAMEN FISICO ANTECEDENTES DIAGNOSTICO PRESUNTIVO SOSP. DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EXPLORACION BCA SELECTIVA EXPLORACION MORFOLOGICA SELECTIVA CONFIRMACION DIAGNOSTICA TRATAMIENTO ESPECIFICO VALORACION DE EVOLUCION DE HEPATOPATIA VALORACION DE EFICACIA DE TTO EXPLORAC. BCA EXPL. MORFOLOGICA

Utilidades de la exploración bioquímica hepática permite saber sobre: la funcionalidad hepática: síntesis proteica ( albúmina, enzimas, factores de coagulación), depuración de metabolitos (amonio, lactato, homeostasis de la glucemia los diferentes tipos de daño hepático: confirmar su presencia, valorar su extensión y severidad ( presencia o ausencia de necrosis hepatocelular ) valorar la eficacia del tratamiento Sospechar una etiología y en pocas ocasiones confirmarla