Prof. Dra. Silvia Mengarelli Acalasia Esofagitis Ca. de Esófago Prof. Dra. Silvia Mengarelli

Enfermedad por Reflujo “REG” Patología no habitual Divertículo de Zencker - Esofagitis Eosinofilica Esofagitis cáustica Trastornos motores Enfermedad por Reflujo “REG” Esófago de Barrett Cáncer de Esófago Patología infecciosa Candidiasis, CMV, HIV, inmuno supresión

Presión esofágica normal = 13 a 20 mm/Hg ¿ ¿ ¿ ! ! !

Acalasia

ACALASIA Se observa esfínter esofágico inferior hipertónico (presión esofágica mayor de 50 mm/Hg, no se relaja completamente con la deglución, ausencia de ondas primarias y secundarias, aparición de ondas terciarias (Presión > 60-100 mmHg Acalasia Vigorosa) Epidemiología: más frecuente en mujeres ??? y en mayores de 35 años Fisiopatología: Disminución de neuronas inhibitorias (enfermedad o mal de Chagas, neoplasias, vagotomía)

ACALASIA Clínica: suele ir asociada a disfagia (baja, intermitente, con exacerbaciones y remisiones), dolor retroesternal y dificultad para eructar Regurgitación nocturna, tos y aspiración cuando existe Megaesófago La maniobra de Valsalva disminuye la disfagia de la Acalasia No hay pirosis ni reflujo

ACALASIA Complicaciones: desnutrición y neumonía por aspiración traqueal Diagnóstico: Manometría y radiografía (mediastino ensanchado con niveles, sin bolsa gástrica, “pico de pato” con contraste.

Manometría normal: estudio de cuerpo esofágico con degluciones de 5 ml de agua. Muestra siempre ondas peristálticas primarias de amplitud, duración, morfología y velocidad normal.

Acalasia: con degluciones de 5 ml de agua aparecen siempre ondas simultáneas y repetitivas de baja amplitud, siendo además positiva la presión basal del cuerpo esofágico (ondas en espejo)

Dx. Diferencial

ACALASIA TRATAMIENTO Farmacológico: nitritos, bloqueadores/antagonistas del calcio, toxina botulínica Mecánico: dilatación neumática Quirúrgico: Miotomía de Heller (tratamiento de elección)

COMPLICACIONES

Esofagitis

Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

PIROSIS: sensación de ardor o acidez retroesternal que suele aparecer o empeorar tras las comidas o con el decúbito y menos frecuente con regurgitación del contenido gástrico a la boca El dolor se origina en el pecho y puede irradiarse al cuello, faringe o al ángulo de la mandíbula. La pirosis se ha identificado como una de las causas de tos crónica, e incluso puede confundirse con asma

Niños o jóvenes, pueden no comprender los términos acidez o ardor, al no haber experimentado estos síntomas previamente. Los ancianos, pueden tener confusión con síntomas más imprecisos a nivel de la faringe o la boca, más que de localización retroesternal como quemazón o sequedad. El ardor localizado en el epigastrio puede estar asociado a la dispepsia funcional

Sensación de dolor y ardor detrás del esternón. Sensación de ardor en la garganta. Fluido caliente, ácido o salado en la parte posterior de la garganta.

ERGE: es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento

Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Epidemiología La mayoría de los que padecen síntomas no consultan! La incidencia y prevalencia son difíciles de estimar, ya que no hay una definición universalmente aceptada, ni un gold standard diagnóstico La mayoría de los que padecen síntomas no consultan!

61% de la población experimentó algún síntoma típico en el último año, 23% al menos una vez por semana 11,9% tuvo síntomas al menos moderados dos o más veces por semana de ERGE

Estudios americanos demuestran cifras muy similares que los europeos y son de baja prevalencia ERGE afecta por igual a ambos sexos, pero existe una preponderancia masculina en Esofagitis y Barrett

Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Factores Agresivos o lesivos Factores defensivos

Puede producirse reflujo en los siguientes casos: La causa más conocida se debe a un funcionamiento inadecuado del esfínter esofágico inferior (EEI) EEI se contrae cerrándose para impedir el reflujo y se relaja momentáneamente al tragar para permitir el paso de la saliva o alimentos al estómago. Puede producirse reflujo en los siguientes casos: Esfínter hipotenso: EEI posee una presión en su interior que impide que penetre en él, el contenido del estómago. Cuando esta presión es anormalmente baja puede producirse el reflujo.

Esfínter corto: cuando la longitud del esfínter es pequeña (inferior a 2 cm) Esfínter normal: el reflujo puede aparecer en personas cuyo EEI es normal. En estos casos, el reflujo se debe a relajaciones espontáneas del esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso del contenido del estómago al esófago Aumento de la presión en el interior del abdomen: Este hecho también favorece el reflujo

Contracciones del esófago Alteración del aclaramiento esofágico: consiste en la capacidad del esófago para vaciar con rapidez el contenido gástrico refluido, impidiendo así que se produzcan lesiones en el esófago. En este aclaramiento participan tres factores: Acción de la gravedad Saliva Contracciones del esófago

Subgrupos de pacientes con Esofagitis por reflujo ERGE Esofagitis por reflujo Condición padecida por un subgrupo de pacientes con ERGE, definida por lesión de la mucosa esofágica ~30% del ERGE

Subgrupos de pacientes con Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD) ERGE Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD) Presencia de síntomas de reflujo (provocados por ácido) sin lesión mucosa (~70% del ERGE) Representan un grupo distinto de pacientes, que tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso y a predominio de sexo femenino

50 – 70 % de los pacientes con NERD muestran reflujo patológico (pHmetría) Otro 30 – 50 % presenta pHmetría normal, y de ellos: 40% los síntomas se correlacionan con ácido: esófago hipersensible 60% no ocurre esto: pirosis funcional (cambios mínimos de pH, otros irritantes, trastornos motores, estímulos mecánicos, factores psicosociales)

Fármacos y hormonas que disminuyen la presión del EEI

Fármacos y hormonas que aumentan la presión del EEI

Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Manifestaciones clínicas En la reunión de CONSENSO DE MONTREAL se clasificó la ERGE según sus manifestaciones en 2 grupos: Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos Se trata de una enfermedad muy prevalente, entre un 10-20% en los países occidentales y un 5% en Asia

Síntomas típicos Pirosis. Regurgitación ácida Disfagia. Odinofagia Hipo. Náuseas Dolor torácico o epigástrico Pérdida del esmalte dental

ERGE SÍNTOMAS ATÍPICOS Prevalencia: 32,8% (n = 6215) Dolor Torácico Tos Crónica Laringitis Asma 14,7% 13% 10% 4.8%

Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

ESTENOSIS: en 8 a 20% de las esofagitis ESÓFAGO DE BARRETT: en 8 a 20% de los pacientes con esofagitis, en 44% de las estenosis pépticas SANGRADO: clínicamente significativo en menos del 2% de las esofagitis, más frecuente y grave en el adulto mayor

¿Cómo estudiar a los pacientes? DIAGNÓSTICO ¿Cómo estudiar a los pacientes? ENDOSCOPÍA Tránsito esofágico (disfagia) Monitoreo ambulatorio o pHmetría Manometría / Videofluoroscopía Prueba de perfusión de Bernstein

Criterios de indicación VEDA Criterios de indicación En pacientes >45 años con síntomas típicos En pacientes <45 años con síntomas típicos que no responden al tratamiento de prueba con IBP En pacientes con síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anemia, adelgazamiento, hemorragia) En pacientes con síntomas de larga data > 5años

Clasificación endoscópica de Savari

Endoscópica de Los Ángeles Clasificación Endoscópica de Los Ángeles

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO COMPLICACIONES Esofagitis Úlcera Metaplasia Laríngeas Caries dental Pulmonares

Cáncer de Esófago Candidiasis Esofágica

Oídos Nariz Garganta Pulmonares Cardiacos Dentales Síntomas atípicos Oídos Nariz Garganta Pulmonares Cardiacos Dentales La prevalencia del desorden de la voz puede de un 50% del total de casos con disfonía

Prueba de Bernstein

Manometría / Videofluoroscopia Indicada en aquellos pacientes con disfagia y endoscopía normal, que no mejora con el tratamiento. Previo a cirugía antirreflujo

MANOMETRÍA Presión normal: 13 a 20 mm/Hg. Presiones del esfínter menores de 10 mm/Hg, se observan en el reflujo patológico. Es también muy importante valorar la motilidad del esófago.

Monitoreo ambulatorio de pH

Monitoreo ambulatorio de pH

Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

TRATAMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO MÉDICO

Tratamiento del Helicobacter Pylori Existe evidencia que la infección por Helicobacter pylori no tiene efecto en la ERGE Su erradicación no empeora los síntomas de ERGE

Tratamiento quirúrgico Abierta Laparoscópica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CONCLUSIONES Los criterios de ERGE deben considerar la alteración de la calidad del paciente por reflujo No debe estar definido por medidas arbitrarias VEDA es el primer estudio diagnóstico

CONCLUSIONES ERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser más severa y menos sintomática IBP e ir bajando a anti H2. Cambios en la dieta. NO LA OBESIDAD!!!! Estilo de vida incluye NO AL TABAQUISMO

CONCLUSIONES Clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico. VEDA solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE ERGE ≠ ESOGAGITIS

CONCLUSIONES Cirugía es el único tratamiento fisiológicamente orientado Cirugía no debería ser solo para los casos intratables médicamente

Ca. de Esófago

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

ANATOMÍA PATOLÓGICA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DISEMINACIÓN

CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

COMPLICACIONES

MÉTODOS DE ESTUDIO

ECOENDOSCOPÍA

TERAPÉUTICA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS