ITU en la mujer y en la embarazada GRM Octubre 2011

Definición Invasión de patógenos al urotelio acompañado de inflamación, puede ser alta o baja. Se clasifican como complicada o no complicada, en un rango de cistitis hasta urosepsis y en las sintomáticas y asintomáticas como lo es la bacteriuria Complicación común durante la gestación (20%) Urinary Tract Infections in Women, Med Clin N Am 95 (2011) 27–41

Factores de riesgo Uretra corta de la mujer, además de la proximidad a la vagina y recto Periuretral colonización por E.Coli fue encontrada en 46 a 90% de las mujeres , 14 días antes de los síntomas En 796 mujeres sexualmente activas observaron aumento del riesgo relativo de itu, además el uso de espermicidas, diafragmas y preservativos en el hombre. Antibióticos el mes previo y aumenta el riesgo de resistencia

Factores de riesgo Predisposición familiar: Aumento en los receptores para E Coli Estado estrogénico: Estos inducen PH acido y aumentan los lactobacilos POP de sling aumentan la incidencia, 1/3 reportan ITU los 3 1ros meses. Vivir en asilos, aumenta de 2.8% a 8.6 % Comorbilidades como anormalidades uro dinámicas, pobre estado neurológico o funcional

Factores de riesgo Cateterización urinaria : Asoc. A altas tasas de bacteriuria, en el 3 a 6 % en catéter, en 1 a 3 % en cateterización intermitente, incidencia de 7.7 % de itu en ptes de UCI Gestación en un FR para ITU alta, 25 a 40 % de las bacteriurias dllan ITU, además si tienen bajo nivel socioeconómico, anemia, diabetes, indigentes.

Fisiopatología Ascenso de bacterias de la vaginal y el recto, gram negativos y anaerobios E Coli es causa en el 85 % , tiene adhesinas tipo fimbrias y no fimbrias, tipo I y III, P, evaden el sistema inmune por translocación intracelular

Microbiología Enterobacterias: (90%) E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter Otros gram negativos: Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter. Gram positivos: Estafilococo saphrophyticus, Estreptococo del grupo B Otros organismos: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum

Evaluación Uroanálisis Citoquímico nos da un informe rápido de bacteriuria y piuria, La presencia de estereasa leucocitaria nos habla de inflamación y los nitritos son productos de la reducción del nitrato de la orina Importante descartar la presencia de células epiteliales vaginales

Citoquímico de Orina Esterasas leucocitarias Nitritos Sensibilidad Especificidad 75 – 96 % Esterasas leucocitarias 94 – 98 % 35 – 85 % Nitritos 95 % No reducen los nitritos: Enterococo, Estafilococo saprophyticus, Acinetobacter Nitritos falsamente negativos: orina muy diluida

Urocultivo Gold estándar Su forma de recolección es crucial El crecimiento debe ser de 10(5) En cistitis puede haber crecimiento de 10 (2-4) Cuando se cateteriza el crecimiento de 100UFC o por punción supra púbica cualquier No de bacterias indican ITU

Radiológicos Indicados en: Reinfección con la misma especie bacteriana en intervalos cortos de tiempo, persistencia de la infección a pesar de adecuado tratamiento dirigido Ecografía renal y serie de Rx riñon-ureter vejiga son los estudios básicos En la presencia de masas o abscesos se podría realizar TAC o RM

Presentación clínica

Bacteriuria Asintomática Colonización bacteriana del tracto urinario bajo sin signos o síntomas Cultivo mayor o igual a 105 UFC/mL de orina Un solo uropatógeno Progresa a pielonefritis 20 – 40 % (comparado con 1.8% en controles no bacteriúricas) ACOG: tamizar todas las embarazadas Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician 2006; 74: 985 - 90

Cistitis Frecuencia , urgencia y disuria Puede ser tratada empíricamente ante la presencia de síntomas y uroanálisis positivo Ante FR de complicación o resistencia realizar urocultivo Diferenciar de uretritis y vaginitis 1/3 presentan recurrencia de los síntomas en 1 año

Pielonefritis Síntomas de cistitis , dolor en el flanco, leucocitosis, piuria y síntomas constitucionales o no. Siempre HC completa, EF, HLG, urocultivo Imágenes a quien persiste febril mas de 72 de adecuado tto antibiótico, sospecha de urolitiasis u obstrucción, diabético e inmunosuprimido. En paciente estable se puede dar tto ambulatorio con control de urocultivo al terminar antibiótico

Pielonefritis en el embarazo Trimestres: Primero: 4% Segundo y tercer trimestre: 67% Pos parto: 27% Riñón derecho: 50 % Riñón izquierdo: 25 % Bilateral: 25 %

UTI no resulta Síntomas y bacteriuria persisten a pesar de tto AB Recultivar y buscar causas anatómicas de la persistencia de los síntomas Usualmente es por resistencia o mala dosificación Cultivar directamente, ecografía y creatinina Si los síntomas persisten con urocultivo – realizar cistoscopia

Tratamiento Cochrane tiene meta análisis donde mostro que es igual de efectivo dar tto por 3 días, que regímenes mas largos en ITU no complicada Para ITU complicada debe ser por 7 a 10 días

TTO Pielonefritis TMP-SMX: Resistencia hasta del 30 % en algunas regiones de E.U Efectivo contra estafilococo, esreptococo y enterobacterias Excelente penetración tisular 800/160, 2 veces al día por 14 días

TTO Pielonefritis Fluoroquinolonas : Resistencia hasta del 20 % Tienen espectro amplio, eliminación urinaria y alta penetrancia al tejido renal Efectivo contra Estafilococos Aureus y saprophyticos, enterobacterias incluyendo Pseudomona En lugares donde las resistencia sea menor a 10 % se puede usar ciprofloxacino 500 mg 2v/d

TTO Pielonefritis Profilaxis : Para pacientes con reinfecciones síntomaticas Con urocultivo negativo Dosis diaria de nitrofurantoina, cefalexina o TMP-SMX por 6 meses y reiniciar si hay una nueva infección Profilaxis poscoital en mujeres que lo asocian a este evento o por periodos de mayor fcia coital

Tratamiento en el embarazo

Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática y cistitis Antibiótico Dosis Clase B Cefalexina 500 mgs c/6 horas V.O. Nitrofurantoína macrocristales 100 mgs c/6 horas V.O. B Nitrofurantoína monohidrato 100 mgs c/12 horas V.O. B Amoxicilina 500 mgs c/6 horas V.O. B Amoxicilina – Clavulanato 500 mgs c/12 horas V.O. B Ampicilina 500 mgs c/6 horas V.O. B Fosfomicina 3 gr V.O. D.U. B Urol Clin N Am 34; 2007: 35 - 42

Tratamiento de la pielonefritis en el embarazo Tratamiento antibiótico IV: hasta que la paciente esté afebril por 48 horas y mejoren los síntomas Urocultivo 1 semana después de completar el tratamiento Profilaxis antibiótica por el resto de la gestación y hasta 4 – 6 semanas pos parto

Tratamiento Antibiótico Precauciones Betalactámicos Disminuyen su concentración plasmática 50% Incremento en resistencia de E.Coli Nitrofurantoína Pobre actividad contra: proteus, klebsiella, enterobacter y pseudomona Anemia hemolítica fetal por deficiencia de G6PDH en la madre (0.0004%) Aminoglicósidos Riesgo teórico de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal Sulfonamidas Riesgo teórico de defectos del tubo neural, hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus Trimetoprim Riesgo teórico de defectos del tubo neural (efecto inhibitorio sobre el metabolismo de los folatos) Urology 2.010; 76(2): 453 – 60 Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57

Tratamiento Antibiótico Contraindicaciones Fluoroquinolonas Altera el desarrollo del cartílago fetal Eritromicina Puede causar colestásis materna Cloranfenicol Síndrome del niño gris Tetraciclina Puede causar defectos óseos y de los dientes Urology 2.010; 76(2): 453 – 60 Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57

Tratamiento de la Pielonefritis Antibiótico Dosis Clase F.D.A Ceftriaxona 2 g IV c/24 horas B Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/6 horas Piperacilina 4 g IV c/8 horas Aztreonam ** 1 g IV c/8 – 12 horas Ticarcilina – Clavulanato 3.1 g IV c/6 horas Imipenem – Cilastatina 250 – 500 mg IV c/6 – 8 horas C Piperacilina – Tazobactam* 3.375 g IV c/6 – 12 horas * Esquema recomendado si se sospecha Enterococo ** Puede ser usado si hay alergia a los Beta Lactámicos Drugs 2.010; 70 (13):1.643 – 55

Seguimiento Urocultivo mensual Profilaxis por el resto del embarazo Pacientes con antecedente de ITU o anomalias del tracto urinario , la tamización debe ser repetida en cada trimestre.

Gracias