1 ENSEÑANZA DE LA MEDICINA Permanencias Cambios Desafíos ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Montevideo 8 de Agosto de 2013 Humberto Correa Rivero Decano Facultad de Medicina CLAEH

Permanencias, Cambios, Des afíos El cambio es inherente a la condición de lo existente. El cambio no puede detenerse pero nosotros podemos manejar en parte su cualidad, su dirección y su ritmo. Hay cosas que se transforman muy lentamente y que llamamos PERMANENCIAS Hay otras que mudan en forma rápida y visible y le llamamos CAMBIOS Hay otras – ya obsoletas- que aún no han cambiado pero que deben cambiar y nos DESAFIAN a hacerlo 2

Enseñar Aprender “Enseñaprender” Aprendemos desde el nacimiento, todas la vida, hasta la muerte. Podemos dirigir en parte – con observación, reflexión, planificación y esfuerzo- la riqueza, cantidad, orientación y utilidad del aprendizaje. 3

Aprender MEDICINA ¿Como la enseñaremos en este nuevo mundo? En esta nueva sociedad (que después será historia) muchas cosas se han ido, otras son nuevas o y/o se han universalizado  La ciencia y su aplicación (la técnica) se incrementa exponencialmente  La información no reconoce tiempo ni fronteras  Existe una cascada imparable y gigantesca de novedades médicas  Una enorme red de difusión de información llega a todas las personas  Las organizaciones sanitarias han cambiado 4

Por otra parte el hombre está cada vez más solo, cada vez es más un numero y particularmente en esta etapa, es tratado como una cosa Los viejos valores se desvaneces y aún no terminan de nacer los nuevos 5

Necesitamos un nuevo médico Un médico que se adecue a los cambios, a lo inesperado, a la realidad y al hombre (a quien debe redescubrir) Para ello, debemos generar NUEVOS CURRÍCULOS La nueva planificación debe orientarse a : Salvar lo antiguo valioso: PERMANENCIAS Eliminar o modificar lo que ya es obsoleto: CAMBIOS Crear lo nuevo que creemos valioso e imprescindible: DESAFIOS (con trabajo, imaginación y audacia) 6

Pero un nuevo currículo sin nuevos docentes no cambiará nada Crear el docente NUEVO o cambiar al docente en actividad es el desafío mayor 7

PERMANECIAS que debemos sostener La trasmisión del conocimiento médico de generación en generación Seguir enseñando Clínica: El PACIENTE INSUSTITUIBLE El DOCENTE: ROL DE MODELO, ORIENTADOR y ESTIMULADOR Mantener la base científica Sostener el desarrollo de la observación, el sentido crítico, la reflexión Una constante universal que debe permanecer: el médico ha sido creado por la sociedad – desde hace milenios como chamán- para aliviar y curar a personas. Personas completas con cuerpo, alma, familia, trabajo, sociedad, miedos e ilusiones 8

CAMBIOS que han sido propuestos, que han comenzado o que están por hacerse Enseñanza dinámica, interactiva, integrada y centrada en el que aprende Pequeños grupos Vivir con la comunidad: enseñar/aprender en, de y para la comunidad Fomentar el trabajo grupal cooperativo 9

CAMBIOS que han sido propuestos, que han comenzado o que están por hacerse Enseñar a elaborar conocimientos propios, resolver problemas, reflexionar, integrar teoría y práctica Aprender a enfrentar lo nuevo y reconocer las redes de conexión con otros colegas y la habilidad para manejar al paciente Buscar el BUEN conocimiento y saber encontrarlo 10

CAMBIOS que han sido propuestos, que han comenzado o que están por hacerse Reducir los años de la Carrera Establecer la concurrencia a Centros Asistenciales durante TODA la Carrera Recrear currículos relevantes sustentables y abarcables para la mente: a) Establecer contenidos “CORE” obligatorios a todos b) Crear asignaturas electivas para las preferencias y orientaciones de los alumnos 11

CAMBIOS que han sido propuestos, que han comenzado o que están por hacerse Introducir las ciencias del hombre en la Medicina que es una más de ellas: Antropología, Historia, Epistemología, Relatos Enseñar Bioética y Comunicación Adquirir el conocimiento de la realidad sanitaria del país y de las necesidades de la zona HUMANIZAR LA MEDICINA 12

Nuestra eficacia requiere nuevas habilidades y obligaciones Formarnos en ciencias de la educación Conocer las bases epistemológicas, psicológicas y los modelos didácticos modernos, de la enseñanza y el aprendizaje 13

Conocer el fundamento del aprendizaje Buscar la evidencia científica en el modo de enseñar y aprender Hacer feedback constructivo Entrenarse en: -- Incentivar el aprendizaje activo -- Comprometer al alumno en su propio aprendizaje -- Nuevas y más adecuadas formas de evaluación 14

Trasmitir conocimiento desde su experiencia Ayudar al alumno a construir su conocimiento Estimular el autoaprendizaje y la autoevaluación No ser agente de currículo oculto Individualizar a sus alumnos Inducir a la reflexión en la acción 15 DEBEMOS FORMAR ESCUELAS DE DOCENTES MÉDICOS

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De FLEXNER a HARDEN ¿?

Medical Education in the United States and Canada, New York, The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Abraham Flexner ( ) El paso a primer plano de la actividad médica y científica de Alemania a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX, trajo consigo importantes reformas en la enseñanza de la Medicina en muchos países que trataron de imitar su modelo Uno de ellos fue Estados Unidos 18

Ronald M HARDEN, Universidad DUNDEE de Edimburgo Profesor de Educación Médica y Decano de Educación Editor de Medical Teacher y Secretario de la Asociación Europea de Educación Médica 2012

Luis Branda Montevideo, Argentina, Canadá (Mc Master), Barcelona 20 COLABORADOR E INSPIRADOR INVALORABLE EN LA ESTRUCTURA Y EJECUCIÓN DE LOS AVANCES CONTENIDOS EN EL PROGRAMA DE LA FACULTAD DE MEDICINA CLAEH en , 2008

Luis Branda

22 CHILE, 1960

USA: Pensilvania 1978 y 2003 (AMA) 23

24 BRASIL 2003, 2005, 2006

OPS 1994, ESPAÑA, VENTURELLI

Curso de Didáctica Médica (CLAP ) Encuentro Continental Punta del Este, 1994 URUGUAY

27 Formación Profesional Medica Continua Desde los 90 hasta 2012 Escuela de Graduados Facultad de Medicina, UdelaR URUGUAY

28 Cuadro “El Médico” de L. Fildes. Oleo pintado para Sir Tate (Galería Tate, Londres) circa 1880 COLOMBIA 1997 PLATA RUEDA Leal Quevedo Mendoza Vega

El alumno que ingresa a Medicina trae ya una red de conocimientos propios y una habilidad reflexiva para relacionar lo nuevo a sus red previa: SIGNIFICACION La información que escucha o lee tiene poco valor y no será recordada si se queda sólo en eso Pasará a la memoria definitiva y será útil operacionalmente solamente si la información ha sido reflexionada, repensada, vuelta a ver, dialogada, escrita y finalmente construida para sí 29

La información que el alumno no ve relacionada con su futura profesión no será recordada (es “enseñanza muerta”): RELEVANCIA La enseñanza sólo teórica no integrada con la práctica real (con alguna práctica adecuada) no será de gran utilidad. Debe combinarse teoría con práctica (Ciencia con Arte o “Scientia con ARS”) Recordar los crudo y lo cocido de los indios amazónicos 30

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El alumno “copiará” a su modelo Vale mucho más que una clase, el ver actuar a un docente médico, ser observado por él al actuar y recibir su feedback Sus “neuronas espejo” copiarán al modelo El estado afectivo relacionado con el aprendizaje es fundamental Si el modelo contradice los principios del Currículo expreso se transformará en “Currículo oculto” y moldeará deformado al aprendiz 32

A desarrollar: Currículo Competencias Enseñanza autodirigida tutorizada Objetivos Evidencia Integración 33

El Currículo ( Harden) El Currículo incluye declaración de intenciones, mecanismos y contextos O sea, incluye lo que se quiere lograr, por qué se quiere lograr, cómo se va a lograr, en qué ambiente psicofísico se va a lograr y de qué manera se comprobará el logro 35

Currículo : LOGSE, RAE, HARDEN El término Currículo se refiere al conjunto de motivaciones, fundamentos, estrategias, objetivos, contenidos, criterios metodológicos y técnicas de evaluación que orientan la actividad académica y las etapas, ciclos, grados y contextos en que se desarrollará El Currículo permite planificar las actividades académicas de forma general: enseñanza, aprendizaje, formación Su base fundamental son los logros deseados o COMPETENCIAS GENERALES 36

PROCESO de un Proyecto de Enseñanza de la Medicina: Diseño de un Currículo 1) ¿Por qué se propone y se emprende el Proyecto? MISIÓN, justificación e inserción en el medio, fundamentos y objetos de la Carrera 2) ¿Qué producto se busca? Perfil del EGRESADO y ¿Por qué se busca dicho producto? 3) ¿Qué áreas o dominios de COMPETENCIAS deben alcanzarse para obtener el Perfil? Descripción de las Competencias 37

4) ¿Qué Medios se necesitan para lograr las competencias? ¿Qué enseñar/Qué debe aprender? ¿Cómo enseñar/Cómo debe aprender? ¿Cuándo enseñar/Cuándo debe aprender? ¿Qué y como evaluar/Cómo será evaluado? ¿En qué ambiente físico, social y psicológico se va a enseñar y a aprender? 38

PROGRAMAS: ¿Será por objetivos? CONTENIDOS: ¿Abarcativos o seleccionados? Lo mejor es una selección “CORE” restringida y obligatoria y luego gran número de electivas para profundizar según apetencias personales de los alumnos SECUENCIA: ¿Dónde se incluirán las Biociencias? 39 EJEMPLOS de Ítems para el Currículo

EJEMPLOS de Ítems para el Currículo (2) MÉTODOS de Enseñanza: ¿ABP, ABT, o sesiones de información? ÁREAS de Conocimiento: ¿Independientes o integradas. CONTEXTO: ¿Hospital, Comunidad, Aula, Laboratorio? 40

Diseño DIDACTICO: Cursos (“clases”), actividades A través de ellos se pone en la práctica el Currículo. Se trata de la mejor planificación de actividades para que el alumno incorpore conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes Conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes componen las Competencias 41

Diseño Didáctico El Diseño Didáctico es el Plan de Cursos por Asignaturas (integradas o no). Debe contener cada Programa con su nombre, horas y ubicación en el año. El Programa de Asignatura incluye varias partes fundamentales: Contenidos, Objetivos generales y específicos de esa asignatura y otros ítems Los Contenidos son una lista de temas. Los Objetivos específicos debe ser claros. Marcan concretamente aquello que el estudiante debe de ser capaz de conocer o hacer al finalizar el curso. 42

Métodos de enseñanza/aprendizaje Los métodos, modos o modalidades de enseñanza tienden a que el estudiante obtenga la capacidad específica deseada Que desarrolle o acreciente las capacidades de reflexión, independencia, autocrítica cooperación e inventiva 43

COMPETENCIAS en MEDICINA UNESCO UNESCO define como Competencias al conjunto de comportamientos socioafectivos y habilidades cognoscitivas, psicológicas, sensoriales y motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un desempeño, una función, una actividad o una tarea 44

COMPETENCIAS en MEDICINA Proyecto TUNING El proyecto Tuning Educational Structure in Europe and América Latina define Competencias, como la combinación dinámica de atributos con respecto al conocimiento y sus aplicaciones, habilidades, aptitudes y responsabilidades, que describen el nivel o grado de suficiencia con que una persona es capaz de desempeñarlos como producto final de un proceso educativo 45

COMPETENCIAS  Logros del Aprendizaje (“OUTCOMES”) y COMPETENCIAS deben ser considerados sinónimos para la práctica  Hay varios modelos de COMPETENCIAS GENERALES Universidad de Dundee, Canadá, USA y Otros  Aunque difieren en detalles todos tienen grandes coincidencias 46

COMPETENCIAS  Las Competencias se esquematizan en “Clases de Competencias“ o “Dominios de Competencias”  Los dominios deben de ser pocos y generales La Universidad de DUNDEE establece 3 grupos de dominios: 1) Referidos a aquello que “debe saber hacer” o ser competente 2) Referidos a “cómo hacer bien lo que hace” 3) Referidos a cómo se debe ser como persona 47

COMPETENCIAS de DUNDEE (“El medico escocés”) 1)Lo que debe saber hacer el Médico 2) Cómo debe de hacerlo 3) Cómo debe ser el Médico 48

Competencias necesarias para hacer lo que tiene que hacer 1 ) Habilidades Clínicas: desde recoger la Historia Clínica hasta el Tratamiento 2) Procedimientos prácticos: cateterismos, endoscopías, otros 3) Investigación basada en el paciente 4) Manejo: Dónde asiste al paciente, le indica algo enseguida o en diferido, a quién lo deriva, qué contexto lo albergará: Servicio de Cirugía, CTI, Psicología Médica, Servicio Social, etc. 5) Prevención y Promoción de la salud 6) Comunicación 7) Información 49

Competencias necesarias para hacer bien lo que tiene que hacer Conocimiento de las Ciencias Básicas, Clínicas y Sociales Actitudes Éticas Poseer capacidad de decisión y juicio clínico 50

Competencias necesarias para SER como debe SER ROL de MÉDICO, Rol Profesional Desarrollo personal como ser humano 51

Algunas entidades que han definido Competencias The Dundee Three-Circle Outcome Model and “The Scottish Doctor´Framework” The CANMEDS Physician Comptenece Framework The Acreditation Council For Graduate Medical Education (ACGME) USA The BROWN abilities (USA) The Global Minimun Essential Requirements (Institute for International Medical Education of the CHINA Mdical Board in N.York) 52

Dominios ( campos,clases )de Competencias deseadas en un médico. Los números significan el lugar en las listas respectivas originales. COMPETENCIAEdimburgoCanadáUSA (Brown)UNIVERSAL Habilidades clínicas, manejo de paciente.Médico experto 1123 Medicina fundada en ciencia y evidencia Gran capacidad de comunicación 3213 Profesionalismo. Ética. Actitud. Comportamiento Juicio critico y creatividad 4477 Salud Publica. Comunidad -465 Manejo de la Información 56-6 Investigación 2 ( basada en el paciente) --5

Dominios de Competencias en F. de Medicina CLAEH CMPETENCIAPrincipales actividades educativas al servicio de cada competencia Habilidades clínicas, manejo de paciente, medico experto Enseñanza clínica de 1° a 6° año. Internado obligatorio evaluado. Inicio de Portafolio. Talleres de ABRP. Curso de Encares en Internado. Contacto con paciente 3000 horas. Medicina fundada en ciencia y evidencia Metodología de la investigación y Trabajo Científico de 1° a 4° año Gran capacidad de comunicación Asignaturas Comunicación y Humanismo Médico de 1° a 4° año

Dominios de Competencias en F. de Medicina CLAEH (2) COMPETENCIAPrincipales actividades educativas al servicio de cada competencia Juicio critico y creatividad Talleres de ABP. Talleres de ABRP. Enseñanza Interactiva. Talleres clínicos de 2° a 5° año. Salud Publica. Comunidad Salud Pública de 1° a 3° año. Policlínicas de la Comunidad de servicios de ASSE y municipales. Manejo de la Información Informática. Enseñanza todos los alumnos. Bases de datos. Timbó.

HARDEN: Características deseables ya establecidas o que nos desafían en la Educación del presente y del futuro Currículo Medicina CLAEH Énfasis en el producto y el resultado++ Aprendizaje que relaciona la teoría con eventos de la vida real médica + Introducción muy temprana de la Clínica+++++ Combinación de estrategias: informática, simulación y escenario real de sala o ambulatorio ++ Estudiante comprometido en su propio aprendizaje+++ Individualización de las necesidades del estudiante, de cada uno+ Currículo integrado. Concepto de integración+++ Estudio en conjunto. Trabajo en grupo++ Evaluación basada en habilidades y actitudes++ Aprender de los errores en la práctica+- Empleo de la EVIDENCIA en los métodos educativos++ Recomendados por Harden: Colman KC 2006.Medical Education:Past, Present and Future. Elsevier.Edimburgh //Dent JA Harden RM A practical Guide to Medical teachers. Elsevier.Edimburgh. //Swanwick T.2010.UndesrtandignMedical Education. Evidence, Theory and Practice. ASME.Wilei Blackwell. Cinchester.

Considerar al paciente en todas sus dimensiones humanas: cuerpo, mente (razón y afectos), familia, trabajo, sociedad, economía, miedos, esperanzas y creencias Escucharlo Explicarle Estar a favor de su bienestar Conservar, despertar e incrementar la solidaridad y empatía en los estudiantes y en los docentes hasta que éstas se hagan cultura Humanizar las organizaciones y la vida del médico 57 Humanismo Médico es asignatura obligatoria en 3 años de la Carrera CLAEH

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