Psicosomática en la primera infancia J.L. Pedreira Massa Fundación Augusto Vidal Parera

Peter Brook Hilos del tiempo (2000) Sigo trabajando para reencontrar en cada proyecto la ilusión de la primera vez

Doudan-Ximenès (1800-1872) Las viejas ideas son prejuicios; las nuevas, caprichos

Influencias causales en el comportamiento infantil Acontecimientos habituales Factores de estrés Crisis Factores protectores Recursos Soportes Comportamiento hacia el exterior en la infancia Exposición a situaciones de riesgo Adicional: Acceso a alcohol/drogas Deficientes factores de protección Predisposición individual: Herencia Factores físicos/somáticos Enfermedades padecidas Entorno familiar Temperamento Predisposición Ecológica: Escuela Pares Grupo cultural Factores comunitarios Hábitos Fuente: H. Van Engeland (1989)

Factores que influyen en la interacción madre-hij@ Fuente: OMS-Europa (1991) Padre: Intercambios afectivos-niñ@ Comunicación-madre Soporte emocional-madre Actividad-niñ@ Niñ@: Temperamento Desarrollo Comportamiento Madre-hij@ Abuel@s: Recurso para atender niñ@ Soporte emocional Madre: Estado mental Vivencia de su infancia Salud física Pareja: Planificación familiar Resolución conflictos Entorno: Situación socio-económica Amenazas a estabilidad Acontecimientos vitales

Aquí y ahora, hablaremos.... Del concepto de trastorno psicosomático en la primera infancia De los fundamentos psicopatológicos de este tipo de trastornos De los datos que se pueden aportar desde las investigaciones epidemiológicas y clínicas De las interpretaciones clínicas y psicopatológicas de estos resultados De algunos principios para el abordaje terapéutico y la prevención

Víctor Hugo No existe en el mundo nada más poderoso que una idea a la que le ha llegado su tiempo

Trastornos con clínica somatoforme en infancia Enfermedad orgánica verdadera Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones) Afecciones fingidas Preeminencia factores intencionales Preeminencia factores orgánicos Preeminencia factores psíquicos Trastornos ficticios Factores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas Garfinkel et al., 1991

Dificultades del diagnóstico por exclusión Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía Que exista un desajuste temporal entre resultado pruebas diagnósticas y estudio psicopatológico Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente Que el problema pueda ser orgánico, pero exacerbado por componentes psicológicos

Síntomas y signos asociados con trastornos orgánicos Cuadro de decisión Síntomas y signos asociados con trastornos orgánicos Sí Infligido deliberadamente No No Consciencia en producción síntomas Psicosomática/Somatopsíquica Sí No Averiguar: *Histeria conversión *Hipocondría *Dolor psicógeno (somatización) Sí Alguna motivación diferente a precipitar intervención médica No Sí *Simulación *Neurosis de renta Motivado por deseo de precipitar intervención médica Sí No Automutilación crónica Síndrome de Munchausen

Manuel Rivas Soy Julia(2001) Los niños, en la ficción como en la vida real, son personajes inquietantes e incómodos

Psicosomática en la infancia Dificultad para la expresión verbal de las emociones, por la inmadurez cognitiva y la limitación de vocabulario Etapas de desarrollo: Etapa sensorio-motriz Etapa pre-operatoria Etapa de las operaciones concretas u operatoria Relación entre síntomas físicos y el nivel de de conciencia y percepción del estado emocional interno

Diferencias clínica psicosomática en infancia y etapa adulta Los niñ@s se muestran preocupados por sus síntomas, no hay “belle indiférence” El beneficio secundario por enfermedad es mayor en infancia, percibe una recepción mayor de cuidados y preocupaciones Evaluar síntomas similares en ámbito familiar, o bien enfermedades crónicas o discapacidades Dificultad añadida en infancia para cuantificar y trasmitir la intensidad del dolor, a lo que se une las actitudes de los adultos que le rodean Valorar la posible discapacidad en la vida cotidiana a raíz del síntoma

Mecanismos psicopatogénicos Captación estímulos Formación reticular ascendente Pautas actividad cortical Neuronales Endocrinos Inmunológicos Psicológicos Procesamiento información Recepción Codificación Hipotálamo y Sistema límbico Psíquicos Biológicos Activación SNV Mecanismos reguladores Necesidades e impulsos Respuesta emocional Psicosoma Lipowskky, 1976

Estrés y clínica psicosomática Claudicación o agotamiento defensas Cuadros depresivos Deplección cerebral de catecolaminas ESTRÉS Declinación actividad homeostática Catecolaminas Alteración medio interno Parálisis defensiva Fijación en receptores membrana Linfocitos T J.L. Pedreira, 1991 Enfermedad

A. Bryce Echenique (Un mundo para Julius) Ya no queda nada, ahora sí me da nostalgia, ya no queda nada y fue mi infancia

Evolución relación diádica hacia clínica psicosomática Relación afectivo-sensorial madre-hij@ Niñ@ real/ Niñ@ del deseo Omnipotencia materna ante hij@ Persistencia niñ@ deseo Contraste: Depresión postpartum Psicosomática en niñ@, cuyo origen es figura materna Uno de ambos debe “morir” Proyección conflictos infantiles de ella Proyección partes corporales de ella Depende de momentos vivenciales No depende de personalidad Etapa desarrollo infantil E. Serrano & J.L. Pedreira, 1989

Mecanismos evolutivos hacia clínica psicosomática Dificultad/ frustración Vida vegetativa Expresión libremente Bebé Emociones Conflicto Órganos Desomatización Vida vegetativa Funciones Dificultad Organización motriz Organización sensorial Organización pensamiento Organización verbal Vida vegetativa *Sentido *Significado expresión 1ª infancia Conflicto Regresión Independencia de los conflictos Resomatización M. Sperling (1989); E. Serrano, J.L. Pedreira (1989) Órganos pierden sentido de expresión

Depresión, duelo y psicosomática Desvalimiento Desesperanza Pensamiento operatorio *Frustración *Futilidad 3-6 a 8-16 m Dificultad encontrar solución Pérdida gratificación conseguida por uno mismo Degradado Abandonado Relegado Privado algo importante Dificultades parciales simbolización Esperar pasivamente retorno de objeto externo Soluciones “prótesis” Imposibilidad reparar Soluciones operatorias Reactivación en adolescencia Inhibición proceso renuncia Recuperar gratificación Intento compensador: Competir con pares Simultaneidad Aferramiento persistente a lo ya perdido Aparición enfermedad J.L. Pedreira, 1990

Sistema diádico sincronizado Conductas bebé Situación niñ@: Indefenso, necesita cuidados Preadaptado social Buscador activo figuras sociales Actividades bebé: Conductas que procuran contacto corporal: Reflejos: prensor, moro, búsqueda, succión Tendencia contacto y abrazo Preferencia sensorial estímulos sociales: Conducta visual Conducta auditiva Sistema señales para comunicación social: Gestos/sonrisas Llanto/sonrisas Conductas madre Situación madre: Capacidad satisfacer y cuidar bebé Yo sociabilizado “Sensibilidad especial” interactuar con bebé Actividades madre: Tendencias contacto corporal con bebé: Caricias y abrazos Mecimientos y besos Conductas “especiales” de madre Visual (cercanía) Auditiva (falsete/diminutivo) Sistema comunicación especial: Gestuales (marcar gestos) Verbales (entonación/reiteración) Fuente: López (1988), modificado

Evaluación de la intensidad de la conducta de apego según etapas del desarrollo precoz Consolidación constancia objeto Nacimiento biológico Inicio acercamiento Inicio relación simbólica Inicio diferenciación Crisis acercamiento Hacia constancia objetal Inicio prácticas ;Meses 2 6 9 16 18 24 36 Gateo Deambulación vertical Surgir lenguaje comprensivo y gestual Coordinación óculo-manual Sedestación transicional Maduración del sistema visomotor Surgir simbolización Surgir lenguaje exprensivo Fuente: Peral & cols. (1990) Intensidad apego

Richard Feynman El científico descubre las leyes de la naturaleza como el novato que deduce las reglas de juego del ajedrez tras largas horas de mirón en partidas de café

Características investigación Nivel I Pirámide Goldberg & Huxley Seguimiento longitudinal de tres primeros años: Metodología analítico-prospectiva Doble fase: Durante el primer año de vida A los tres años Instrumentos: Primera fase: Escala psicosocial de Hameury RAF de Lébovici Segunda fase: CBC de Achenback 1-4 años Evaluación Chrochanne International y PBE: Muy elevada

Medidas centrales y de dispersión de las variables cuantitativas. (*) meses

Resultados del CBCL: 2ª Fase

Nivel de concordancia resultados E. Hameury 1ª y 2ª fase. De los 35 casos de riesgo, 8 están en ambas fases. No significación estadística (p = 0,1237) En nuestras pequeñas el grado de significación es mayor. El 30,7 % de los que había siguen siendo casos de riesgo.

Validez interna del CBCL mediante el Alfa de Cronbach.

Validez interna del CBCL mediante el Alpha de Cronbach.

Correlación entre la puntuación total del CBCL y sus subescalas. Correlación > 0,7 ® consistencia excelente

Resultados del CBCL en relación con las variables.

Grupo de alto riesgo psicosocial (1995): resultados del CBCL.

Grupo de moderado-alto riesgo psicosocial (1995): resultados del CBCL.

Prevalencia de los indicadores de riesgo tipo longitudinal perfil psicosomático. Nº de casos = 188 Tasa de prevalencia = 17 %

Trastornos somáticos.

Fuente Factores de riesgo psicosocial en la primera infancia: Seguimiento longitudinal Premio Nacional Investigación Científica de temas psicosociales IMSERSO-2000 Autores: J.L. Pedreira (Dir.) P. San Román

A. Muñoz Molina No saber nada (2001) El empeño del conocimiento puede a veces no ser tan agotador como la obstinación en la ignorancia

Metodología investigación Niveles II-III y filtro 2, Pirámide Goldberg & Huxley Metodología: Prevalencia puntual en consulta pediátrica, transversal descriptiva Duración: 30 días Instrumentos: Encuesta descriptiva de motivo consulta y actitudes generales Criterio caso: CIE-10-MIA Criterios Chrochane International y PBE: Media-baja

Trastornos del sueño en Atención Primaria Pediátrica Sexo y edad en trs. sueño como motivo consulta en Atención Primaria Pediátrica 10 34 189 Total Casos: 10 Tasa prevalencia: 4,2% Sexo y edad en Trs. Sueño síntoma secundario en Atención Primaria Pediátrica Prevalencia a un mes: 233 (113 niñas; 120 niños) Edad Media: 8a. 3m. (+ 1a. 8m.) Mc-TS=Motivo consulta el tras. Sueño TS-2º=Trs. Sueño síntoma hallado en exploración STS=Sin trs. sueño Total casos: 34 Tasa prevalencia: 14,5%

Trastornos del sueño en Atención Primaria Pediátrica Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría de Atención Primaria N=10 Trs. Sueño como síntoma secundario en Atención Primaria Pediátrica N=34 Número casos Número casos

Actitud familia ante Trs. sueño en Atención Primaria Pediátrica Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría de Atención Primaria N=10 Trs. Sueño como síntoma secundario en Atención Primaria Pediátrica N=34 Número casos Número casos

Psicopatología de los trastornos del sueño Fuente Psicopatología de los trastornos del sueño en la primera infancia J.L. Pedreira L. Martín-Alvarez www.psiquiatria.com, 2001, 4

A. Pérez Reverte El oro del Rey (2000) Faltó sonante para templar al escribano, me pusieron clavijas y cuerdas sin ser guitarra, y aquí me tiene voacé. Preparando el espinazo

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Modelo Paterno Padres que manifiestan cariño .40 .61 .50 -.58 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .45 -.71 .34 -.43 Explica el 41% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Modelo Materno Padres que manifiestan cariño -.58 .51 .61 -.24 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .79 -.49 -.43 .48 Explica el 71% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/1 Perfil psicosomático: 1) Significación cuerpo, táctil y cercanía corporal 2)Cuadros clínicos: Trs. esfinterianos Algias (cefaleas, abdominalgias) Trs. digestivos (vómitos, diarreas,…) TCA Trs. sueño Impacto sobre evolución afecciones crónicas (recaídas, incumplimiento)

Juan Eduardo Cirlot (1966) El mundo simbólico es el reino intermedio entre el de los conceptos y el de los cuerpos físicos

Pensamiento operatorio y alexitimia en la psicosomática Sifneos y Nemiah (1972) Constructo fenomenológico Estado afectivo-cognitivo: perturbación específica de funciones afectivas y simbólicas Estilo de comunicación improductiva y apagada, no expresa la actividad interna del individuo, sus sentimientos, emociones, deseos Pensamiento utilitario, prosaico, múltiples detalles de acontecimientos externos Dificultad para discernir estados emocionales y sensaciones corporales Hiperadaptación social y conformismo social Posee instrumentos de medida (TAS, SSPS, BIQ) Pensamiento operatorio Marty y Huzan (1963) Concepto dinámico Modelo central de funcionamiento mental en pacientes psicosomáticos Pensamiento desconectado de vida afectiva y fantasías. Traduciendo lo más evidente, concreto y práctico de la realidad El síntoma psicosomático adquiere valor económico de descarga para equilibrio intrapsíquico, apenas contenido simbólico y escasa relación con vida del sujeto No posee instrumentos de medida Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)

Ph. Grifingt (2000) Por mucho que nos empeñemos, nunca podremos acercarnos a conseguir reducir y comprender la totalidad del comportamiento humano en términos matemáticos

Somatizaciones en Pediatría de Atención Primaria Somatizaciones y quejas somáticas sin causa médica detectada % CBCL, Item 56

Patrón de co-morbilidad en trastornos somatoformes en la infancia

Marc Soriano Los realistas remiten todo a la experiencia de los días, olvidando la experiencia de las noches

Funcionamiento en bucle del aparato psíquico Para-excitación interna Inconsciente Preconsciente Censura Censura Consciente Para-excitación externa Biológico Realidad A. Achaintre & J. Bergeret (1989)

Esquema de funcionamiento psicosomático Preconsciente Inconsciente primario Inconsciente secundario Consciente Realidad Biológico Intercambios representativos directos M. Utrilla (1990)

Nicole Kidman (2001) Por la misma razón que me interesa explorar las emociones, me asusta llegar demasiado lejos. Me da miedo sentir demasiado

Multicausalidad (Fórmula de Albee) I = LE + Fo H+A+S I= Incidencia de problemas y procesos mentales LE= Estrés, acontecimientos vitales estresantes Fo= Factores orgánicos y constitucionales H= Habilidad para solventar problemas A= Respeto por sí mismo, autoestima S= Soportes afectivos y sociales

Estrés y trastornos emocionales en infancia Claudicación o Agotamiento defensas Deplección cerebral catecolaminas Depresión Declinación actividad homeostática Estrés > Catecolaminas Fijación receptores membrana Linfocitos T Alteración medio interno Enfermedad Parálisis defensiva Fuente: JL. Pedreira & L. Kreisler (1998)

Características diferenciales de clínica psicosomática J.L. Pedreira (1988) Psicosomática Somatopsíquica Conversiva Somatización Lesión orgánica demostrada Sí No Causas conocidas Determinación psíquica en origen Valor simbólico en historia sujeto Variable Escaso Valor operatorio en proceso simbólico Elevado Dificultades parciales de simbolización Variable, no necesario No necesario Factor estrés externo desencadenante Duelos mal elaborados

Cuadros clínicos de psicosomática en infancia J.L. Pedreira & F. Menéndez (1981) Lactancia Infancia y adolescencia 1ª semestre 2º semestre Respiración -Espasmo sollozo -Asma Alimentación -Cólicos 1º trimestre -Vómitos -Anorexia -Regurgitaciones -Mericismo -Diarrea grave rebelde -Colitis ulcerosa -Rumiación -Caprichos alimenticios -Anorexia y bulimia -Obesidad -Abdominalgia -Ulcus Excreción -Enuresis -Estreñimiento -Encopresis -Megacolon Neurológico -Insomnio -Muerte súbita -Algias -Migrañas -E. Gilles de la Tourette Endocrinología -Retraso psicógeno crecimiento -Diabetes Dermatología -Atopias -Alopecias -Psoriasis -Tricotilomanías -Dermatitis -Pruritos

Hipócrates La vida es breve; la ciencia extensa; la ocasión fugaz; la experiencia insegura; el juicio difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lo debido uno mismo, sino además el enfermo, los que le asisten y las circunstancias externas

Relaciones entre dos sistemas Metas Medios Cooperación Acuerdo Competición Desacuerdo Colaboración Conflicto Fuente: Maturana (1990)

Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/1 Evaluar en su contexto los síntomas, INCLUIR la etapa de desarrollo Signos derivación directa: Sufrimiento psíquico importante Domina la angustia con y desde niñ@ Tendencias depresivas son prevalentes

Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/2 Signos mal pronóstico evolutivo: Restricción actividad infantil No aparición operaciones nuevas Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles Valoración de factores de riesgo: Asociación de varios signos y/o síntomas Persistencia en el tiempo Irreductibilidad con tratamientos convencionales

Componentes del análisis de caso Social Vía de entrada Periferia-centro Centro-periferia Social Familia nuclear Sujeto 2) Soportes Existentes Necesarios Posibles restringido Contexto ampliado Contexto 3) Funcionamiento *Accesibilidad Disponibilidad Prioridades Línea Teórica Familia extensa (Estatus socio-económico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recursos y soportes sociales)

Promoción desarrollo psicosocial Médicos familia Enfermer@s Matronas Obstetras (*)II Pediatras Enf. Pediátricas Trabajo social (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años Padres con adecuación/facilidades bio-psico-sociales Desarrollo suficientemente adecuado en niñ@s (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales Parentalidad facilitada Desarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos Facilitación vínculos (*)III Guarderías Atención Temprana IMSERSO Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada autoestima Promoción desarrollo psicosocial suficientemente adecuado en niñ@ con ajuste social suficientemente correcto Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Promoción desarrollo psicosocial 0-2 años Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991) Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria Actividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales diana Actividades generales Pediatras Enfermería Pediátrica Trabajo Social (?) Exámenes periódicos salud: Estímulo desarrollo motor Estímulo desarrollo sensorial Interacciones madre-padre-niñ@ (Introducir en sus actividades habituales de control aspectos psicosociales, identificación niñ@s en riesgo, estimular conductas de apego) Introducir estos aspectos en consultas por causas somáticas Hábitos alimenticios Sueño Entrenamiento higiénico Desarrollo lenguaje Introducción contenidos en educación para salud Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Seguimiento niñ@s y familias riesgo Ayuda evaluación de exámenes periódicos salud Interconsulta-enlace Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipo-hiperestimulación

Promoción desarrollo psicosocial 3-5 años Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria Actividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales diana Actividades generales Profesionales de Escuelas infantiles Equipos Atención Temprana Enfermería Pediátrica Pediatras (?) Proceso de separación/individuación Soportes para autonomía Tolerancia a regresiones (reacción a estrés) Relación figura paterna Nuevas interacciones: madre-padre-profesionales educación-ambos padres Obtención identidad Relaciones con otros adultos y figuras parentales Miedos Papel figuras parentales (sobroprotección, disciplina) Relaciones en pareja parental Averiguar/vigilar actividades estímulo cognitivo Estilos vida familiar Importancia de hablar/leer (p.e. lectura cuentos) Juegos y juguetes Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Discusión actividades de grupo Ayuda evaluación de diferentes procesos de valoración obtenidos Interconsulta-enlace Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Aplicaciones prácticas: Promoción de la salud Seguimiento desde Pediatría: * “Programa del niño” contemplar ítems: depresión puerperal, familia uni o biparental, situación de paro de los padres, problemas del sueño y si el padre se ocupa del niñ@. * Información sobre la interacción a puericultores, pediatras, Servicios Sociales * Sensibilización a los equipos de S. Mental de adultos * Programa de formación académica en Medicina

Leon Kreisler Tan legítimo e indispensable es estar atento para no dejar pasar una afección orgánica, como lamentable es el querer descubrirla a toda costa

Conclusiones La presentación psicosomática en la primera infancia es una forma prioritaria de expresión de los trastornos mentales El mecanismo de acción fundamental es la interacción de factores que hay que ir descubriendo con una buena semiología El cuerpo ocupa el lugar de la falta de lenguaje, sintónicamente con la etapa de desarrollo cognitivo y emocional Es el trastorno clave para la interacción positiva con servicios pediátricos y programas de promoción de desarrollo psicosocial

Dulce Chacón Matar al ángel (1999) Pues me habéis enseñado a ocultarme: Me miraréis cien veces y cien veces no me veréis

Carlos Casares Memorias dun neno labrego (1978) Ninguen me fala, poño por exemplo, dos paxaros nin das estrelas