Caso Clínico Dr. Gustavo Lazarte – Fellow Infectología Dra. Elena Bonifachich – Neumonología Hospital de Niños Victor J. Vilela - Rosario

Cervicalgia posterior de Varón – 3 años Derivado 31/07/12 por Traumatología Cervicalgia posterior de 2 meses de evolución 2

Consulta inicial → Rx cervical = normal → AINEs Persiste dolor y ↓ de la movilidad cervical (que mejora con reposo) → reconsulta centro de salud: Rx + IC traumatología → Betametasona e inmovilización con collar. Reconsulta → repite Rx cervical

Reduccion de la altura del soma C6 por osteolisis

Antecedentes: RNTPAEG. Eutrófico, desarrollo pondoestatural y psicomotriz acorde. Vacunas completas. Cicatriz de BCG. Padre y madre adictos, VDRL reactiva. Madre realizó 3 dosis de penicilina durante el embarazo. Foco (+) tabaco, VVAS 8 episodios de Otitis, el último 5 meses previos. Siempre tratamiento ambulatorio (con ATB) 5

Planteos diagnósticos al ingreso: RAREFACCIÓN VERTEBRAL CERVICAL Espondilodiscitis Neoplasia Infecciosas Osteomielitis TBC Granuloma eosinófilo

Lab 31/07: GB 13.500 (48/5/0/38/6) VES 6 PCR (-) Hto 36.1 Hb 12.4 Plaq 404.000 TP 11.4 (89%) KPTT 29.8 (27) Glic 88 Ur 14 Ca 9.6 VDRL / HBV / HCV: no reactivo ELISA HIV: negativo Screening radiográfico (cráneo, tórax, huesos largos): sin lesiones osteolíticas u osteocondensantes. Punción guiada por TAC (acceso cervical anterolateral izquierdo). Del interior de la cavidad osteolítica del soma vertebral se obtiene por aspiración abundante material purulento que se envía para cultivo para gérmenes comunes, BAAR, micobacterias, anaerobios.

31 07 12

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Informe de anatomía patológica: exudado purulento Se asume como OSTEOMIELITIS CERVICAL Hemocultivos x 2 Inicia CEFOTAXIME + VANCOMICINA (31/07) Se indica inmovilización cervical permanente.

Otoscopía: Patología serosa bilateral de larga data. Serología para Bartonella: negativa Sin compromiso inmunidad humoral, poblaciones linfocitarias y estallido respiratorio sp. Hemocultivos x 2: negativos Cultivos de material de punción: se asume la muestra como contaminada. (SCN, Enterococo, Pseudomona, Estreptococo grupo viridans)

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08 12 Alteración del brillo del soma C6

Persisten registros 37.5 – 37.8 díarios 16º DDI Se realiza nueva punción bajo TAC para obtención de material para cultivo y anatomía patológica Directo: negativo (abundantes leucocitos). A. patológica: sin material óseo, solo purulento Persisten registros 37.5 – 37.8 díarios 30º DDI Cultivo 2º punción: Staphylococcus epidermidis

23 08 12 Lesión que compromete cuerpo y discos a nivel C6 y se extiende al canal medular y hacia tejidos blandos pre-vertebrales

23 08 12 Colección epidural y prevertebral hipointensa con realce periférico

34º DDI Bacteriología informa cultivo 2º punción (15/08) positivo para Mycobacterium Tuberculosis Se decide iniciar tratamiento con triple asociación (isoniacida + rifampicina + pirazinamida) + etambutol. Se asume como ABSCESO CERVICAL DE POTT Suspende vancomicina y ceftazidima. Se estudia a los contactos. Se indica profilaxis.

49º DDI 52º DDI Refiere dolor cervical intenso. Se realiza Ic con Paliativos. 52º DDI Incrementa dolor cervical sin respuesta a codeína. EF: hiperreflexia patelar, Babinsky bilateral a predominio derecho, aumento de ROT a nivel aquiliano, impresiona hiperalgesia cutánea a nivel de MMII. Movilidad espontánea de los 4 miembros. Neurocirugía solicita RMI de columna cervical y dorsal con contraste y anestesia de urgencia.

22 09 12 Al mes de evolución se observa aumento de la severidad de la lesión con compresión medular

22 09 12 Por esta lesión se hace la corpectomía

Se realiza intervención quirúrgica: CORPECTOMÍA VERTEBRAL CERVICAL CON RECONSTRUCCIÓN Y FIJACIÓN CON MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS EXTERNA MÁS TOILETTE.

28 09 12

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18º POP corpectomía vertebral cervical Triple asociación + etambutol (38º) ALTA HOSPITALARIA con tratamiento supervisado Seguimiento por consultorio.

TBC OSEA. ENFERMEDAD DE POTT Es más frecuente en el 3º mundo. Aparece como consecuencia del mal control de la TBC pulmonar. Representa el 2% de todos los casos de TBC, y el 15% de las formas extrapulmonares. Por diseminación hematógena del Mycobacterium TB a partir de un foco de infección primaria, usualmente pulmonar. Con un intervalo de 12 meses para manifestarse y por su sintomatología tan inespecífica, se retrasa el diagnóstico. Se trata de una enfermedad lenta, insidiosa y progresiva. Solo un alto grado de sospecha clínica y vigilancia epidemiológica permitirá disminuir la aparición de estas formas de TBC Pott´s disease in children, Surg Neurol int 2011;2:1 Mohammed Benzagmout Skeletal Tuberculosis UpToDate. Malccohm Mac Donald,Daniel J Sexton May 2014 Extrapulmonary Tuberculosis. Connie Haley University of Florida. Southeast National TB Center. Sptember 2013