Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria IU Definición IU Hay una falta de correlación entre los síntomas y el UC +, por un lado, y es practicamente imposible no contaminar la orina al obtener la muestra, por el otro. SÍNTOMAS UROCULTIVO + 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria IU Clasificación IU NO COMPLICADA IU COMPLICADA Anormalidades estructurales o metabólicas Alteraciones de la inmunidad Patógenos inusuales BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Las IU no complicadas son las que son fáciles de tratar. Algunas circunstancias descriptas en IU complicada responden en un 80-90% a tratamientos cortos (IU recurrente asociada a sexo, IU con diabetes, embarazo e incluso en el hombre. La IU complicada incluye a: - alt estructurales como obstrucción (prostatismo, cálculos),instrumentación o drenajes externos, quistes infectados,reflujo,vejiga neurogénica, absceso renal, fístula. - alt. metabólicas como diabetes,embarazo, insuf. renal,pielonefritis, malacoplakia, cirrosis biliar primaria. - alt. de la inmunidad como transplante, neutropenia, Smes de inmunodeficiencia - patógenos inusuales como hongos,mycoplasma, gérmenes resistentes Las IU complicadas tienen mas probabilidades de no responder al tto., deevolucionar desfavorablemente y de recaer. La clasificación es útil cuando intenta diferenciar a los grupos que requerirán más atención médica: seguimiento, ATB prolongados, métodos complementarios. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU Diagnóstico. Urocultivo Puntos de corte con flora monomicrobiana: 105 UFC/ml: bacteriuria asintomática. 104 UFC/ml: pielonefritis aguda y hombres. 103 UFC/ml: cistitis aguda no complicada. in patients with clinically manifested pyelonephritis, more than 105 CFU/mL are found in more than 80%.6, 18, 21 When patients with bacteremic pyelonephritis were considered, it was found that 82% had more than 105 CFU/mL; 12% had between 104 and 105 CFU/mL; and the remainder had fewer bacteria in the urine.22 When a single species of gram-negative bacillus is isolated in numbers greater than 105 CFU/mL, true infection is confirmed in 92% of instances; in contrast, such confirmation is made in only 70% of instances of gram-positive isolates. Isolation of 103 to 105 organisms/mL represents true infection in 74% of patients with gram-negative isolates but in only 30% of those with gram-positive isolates.23 Overall, as many as 20% to 30% of individuals with true bacterial UTIs will have 103 to 105 CFU/mL, the great majority of these with lower UTI (as opposed to pyelonephritis). 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria UROCULTIVO Falsos Negativos ATB previo. “Arrastre” antiséptico Obstrucción uretral completa. pH<5 o >8.5 Densidad <1003 Gérmenes inusuales. Falsos Positivos Contaminación con fluidos vaginales. Orina sin refrigerar* Antiséptico contaminado. Error del laboratorio. *20’ambiente, 48-72 hs.en heladera (4-8•C). 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria PIURIA ESTÉRIL Chlamydia. Glomerulonefritis. TBC. Litiasis renal. Tumor renal o vesical. Infarto renal. Deshidratación. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU Causas de bacteriuria no resuelta Resistencia bacteriana pre o intratratamiento Reinfección precoz Uremia Necrosis papilar por abuso de analgésicos Cálculo coraliforme gigante 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU Causas de bacteriuria persistente Litiasis renal infectada Prostatitis bacteriana crónica Pielonefritis atrófica infectada unilateral Divertículo pericaliceal infectado Riñones “en esponja” Quistes del uraco infectados Necrosis papilar con papilas infectadas 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU Indicaciones de estudios urológicos Falta de respuesta al tratamiento Recaída Infección asociada a uropatía obstructiva Pielonefritis recurrente Cistitis en niños y varones jóvenes Engel and colleagues589 reviewed the records of 153 women who had undergone urography and cystoscopy for the evaluation of infection. Abnormalities were observed in 11%; only one abnormality, a colovesical fistula, influenced clinical management. Fowler and Pulaski590 studied 126 women with recurrent UTIs using urography, cystography, and cystoscopy and found only three instances (all patients with urethral diverticula) in which the results of the studies influenced clinical management of the patients' UTIs. In our experience, a disappointing response to antimicrobial therapy has been the most useful indicator for the need for radiologic and urologic evaluation. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU Bacteriuria asintomática (BA) ¿Cuándo tratar? Embarazo Diabetes Inmunocompromiso Precirugía o preinstrumentación Deficición: 2 muestras obtenidas de chorro medio con un recuento > 105 UFC/ml (correlación 95%, con una sola muestra la correlación es del 80%).Esto es para enterobacterias When the number of bacteria per milliliter is between 10 4 and 10 5 in an asymptomatic woman, a confirmatory second specimen will contain 10 5 or more bacteria/ml in only 5 percent of instances. Thus in asymptomatic women 95 percent of the time 10 4–10 5 bacteria/ml represents contamination. Each year about 25 percent of bacteriuric women clear their bacteriuria and are replaced by an equal number who have become infected (often women who have had urinary infection previously). 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU en el ANCIANO Consideraciones generales Bacteriuria en 10% de hombres y 20% de mujeres. Contextualizar la BA. La BA no aumenta la mortalidad. El VPP de un UC+ para IU como causa de fiebre es bajo, pero el VPP de un resultado - es alto. Un 70% de los que tienen hematuria macroscópica y residen en geriátricos tienen UC+. Mayor frecuencia debido a factores hormonales, inmunológicos, obstructivos, instrumentales y por otras enfermedades como incontinencia urinaria y fecal?, vejiga neurogénica,etc El mal olor no identifica a las orinas bacteriúricas There is a high rate of spontaneous cure and reinfection in both women and men. 146 The spectrum of microorganisms is unaltered in the elderly. Es importante diferenciar el anciano sano del enfermo en cuanto a riesgo, micobiología, complicaciones, tratamiento y mortalidad. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU en el ANCIANO Tratamiento Evitar los procedimientos urológicos sin profilaxis ATB No tratar la BA Considerar tratamiento cuando la BA se presente con fiebre El riesgo de septicemia post RTUP es 1.5% con UC- y 6.2% con UC+ y 0% con profilaxis ATB aun con UC+ 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria IU RECURRENTE 2 episodios en los últimos 6 meses o 3 en los últimos 12 En 10-40% de las IU no complicadas Es útil diferenciar recaída de reinfección La recurrencia depende de factores conductuales y genéticos Recurrent symptoms of lower urinary tract inflammation may be due to either relapsing infection or reinfection. Relapse in either sex is caused by reappearance of the same organism from a sequestered focus, usually within the kidney or prostate, shortly after completion of therapy. In reinfection, the course of therapy has successfully eradicated the infection, and there is no sequestered focus, but organisms are reintroduced from the fecal reservoir. More than 80% of all recurrences are due to reinfection.125 Más frecuente en mujeres >60 anos (el 10-15% tienen IU recurrente) Factores predisponentes:igual que en IU no complicada(del huesped-genéticos y conductuales, y del germen). Se agrupan en clusters por razones no claras.Hay relación con el uso de diafragma con espermicidas. La relación con la ingesta líquida, la frecuencia miccional y la micción postcoito es controvertida. Otros factores no influyen.Atb que afectan la flora vaginal pueden influir. No difference was found in prevalence of E. coli virulence determinants between the subjects with first-time cystitis or those with recurrent cystitis, suggesting that host factors rather than bacteria determine risk for recurrent infection. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria I.U.RECURRENTE 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

INFECCIÓN URINARIA Factores que determinan la elección del antibiótico Espectro antimicrobiano Características farmacocinéticas Concentración urinaria Sensibilidad de los uropatógenos Capacidad de decolonizar flora fecal y vaginal Efectos adversos Costos 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

INFECCIÓN URINARIA Tratamiento no antibiótico Analgésicos urinarios (Fenazopiridina=Cistalgina®) Acidificación de la orina Hidratación Jugo de Arándano (Cranberry Juice) Cremas con estrógenos en mujeres postmenopáusicas 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

INFECCIÓN URINARIA Cistitis: tratamiento con múltiples dosis TMP-SMX y quinolonas durante 3 días: = eficacia a 7 días  lactámicos y nitrofurantoína 3 días:  eficacia que 7 días Cefixima 3 días: es eficaz (limitada experiencia con S. saprophyticus) 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Epidemiología Al 15-25% de los pacientes internados se les coloca una sonda vesical. El 10-30% de los pacientes con sonda desarrollan bacteriuria. El riesgo de bacteriuria es de 3-10% por día, por lo que, a los 30 días, todos tienen UC +. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Factores de riesgo Duración del cateterismo Colonización de la bolsa colectora Colonización del meato ureteral Diabetes mellitus Ausencia de profilaxis ATB Sexo femenino Indicaciones diferentes a cirugía y medición de diuresis Insuficiencia renal Ausencia de uso de "urinameter" Mal manejo del catéter 18% de los que tienen el meato ureteral colonizado con gram - o enterococo desarrollan bacteriuria comparado con el 5% del grupo control. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Microbiología CORTO PLAZO 85% son monomicrobianas 25% por E. coli S.aureus y Candida pueden ser de orígen hematógeno LARGO PLAZO 5% son monomicrobianas Universal y dinámica En 25% no hay correlación entre UC por sonda y por PSP Presumably, colonizing anaerobes from the gastrointestinal tract and distal urethra are frequently introduced into the bladder but fail to establish sustained infection unless the normal host defenses (see later) of the urinary tract have been significantly altered.43 The local anaerobic environment associated with malignant disease would presumably provide an especially favorable condition for invasive infection with anaerobic bacterial species. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Complicaciones Bacteriuria y bacteriemia. Mortalidad aumentada. Obstrucción, litiasis, infecciones periuretrales, insuficiencia renal, epididimitis, prostatitis e incluso cáncer vesical. 15% de las bacteriemias nosocomiales son de origen urinario y tienen una mortalidad menor al 15% La bacteriuria aumenta tres veces la mortalidad en análisis multivariable 2/3 de los episodios febriles en ancianos con sonda permanente se deben a IU. Actualmente la incidencia es de 1 cada 100 días y algunos resuelven espontaneamente. Sin embargo, 1/3 tienen pielonefritis en autopsia. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Prevención POSPONER LA BACTERIURIA Mantener el sistema cerrado Acortar la duración del cateterismo Indicar ATB profilácticos en cateterismos cortos PREVENIR LAS COMPLICACIONES DE LA BACTERIURIA No tratar la bacteriuria asintomática EVITAR EL CATETERISMO VESICAL uso de condones cateterismo intermitente cateterismo suprapúbico cateterismo intrauretral Los sistemas abiertos provocan bacteriuria en el 60-100% de los pacientes a los 4 días. Los ATB son útiles cuando el cateterismo es menor a 5 días, o en HIC (neutropénicos o Tx renal). Los síntomas se producen en el primer día de bacteriuria. Por otro lado,aún si los ATB fueran 100% efectivos en prevenir los síntomas, serían necesarios 250 UC para prevenir un episodio sintomático. En los sondados crónicos, los ATB no se recomiendan para tratar la bacteriuria, excepto cuando una cepa está produciendo un alto grado de bacteriemia, cuando es parte de un programa de control de infecciones, cuando es un HIC o embarazada y cuando es prequirúrgico urológico o protésico. Las bacteriurias postcateterismo deben tratarse en las mujeres > de 65 anos(4% de resolución espontanea vs 74% en las < de esa edad). La incidencia de bacteriuria es 1-3% por cateterismo, por lo cual, si bien el c. intermitente produce bacteriuria, tiene menor riesgo de bacteriemia, fiebre,infecciones periuretrales, litiasis e IRC. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Tratamiento FIEBRE - BACTERIEMIA - DOLOR ABD 7-10 DÍAS DE ATB ¿Recambio de sonda vesical? 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

IU ASOCIADA A CATÉTERES Conclusiones En los cateterismos de corta duración, el objetivo es posponer la bacteriuria; en los de larga duración, es prevenir las complicaciones. Habitualmente, no se recomiendan ATB para la bacteriuria asintomática. Es fundamental mantener el sistema cerrado y remover la sonda lo antes posible. Evitar el cateterismo vesical. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

PROSTATITIS Clasificación Prostatitis bacteriana (5%) bacteriana aguda bacteriana crónica Prostatitis no bacteriana (65%) Prostatodinea (30%) 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Presentación aguda: síntomas locales y sistémicos Próstata flogótica Tratamiento: ATB durante 1 mes y drenaje de abscesos El 75% de los hombres de mediana edad tienen cálculos prostáticos, y el 100% de los ancianos. 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria

PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA Presentación como IU recurrentes Tratamiento durante 2-3 meses Las formas “recalcitrantes” pueden requerir TURP o tratamiento supresivo/profiláctico 23-24-25/10/02 Dra. Alejandra Valledor - CIGA II - Infección Urinaria