INFECCIONES RENALES.

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1 INFECCIONES RENALES

2 Definición Es una infección que se puede presentar en cualquier parte a lo largo de las vías urinarias, las cuales comprenden: La vejiga Los riñones Los uréteres La uretra

3 Síntomas El síndrome miccional es un conjunto de síntomas relacionados con el aparato urinario, que ocurre de forma frecuente, sobre todo en mujeres. Está caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: Polaquiuria:: Es el aumento de la frecuencia de las micciones de escasa cantidad. Disuria: Ardor al orinar. Tenesmo vesical: Es la sensación de no haber orinado totalmente, con persistencia de los síntomas anteriores. Urgencia miccional: Es la sensación de no poder contener la orina y tener la necesidad de orinar lo más rápidamente posible por correr el riesgo de incontinencia urinaria. Molestias hipogástricas: Es un dolor localizado en el hipogastrio.

4 Epidemiología Son de las enfermedades más frecuentes, especialmente en mujeres. El 20% o más de la población femenina sufre alguna forma de ITU en su vida Su prevalencia depende de la edad y género. Un solo sondeo vesical conlleva un riesgo del 1% de infección, al menos 10% de las personas con sondas permanentes se infectan Entre las infecciones nosocomiales, las infecciones urinarias se encuentran entre las más frecuentes.

5 Epidemiología Tres picos de frecuencia para ITU en la población:
Una primera aparición de casos en lactantes y niños pequeños ya que todavía no reciben tratamiento de posibles malformaciones del tracto urinario. Además se vuelven frecuentes las infecciones a repetición. El segundo pico de frecuencia se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionada con la edad.

6 Etiología MO más frecuentes son los bacilos gramnegativos:
Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en general. Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con más frecuencia en personas con litiasis Enterobacter, Serratia y Pseudomonas

7 Etiología Entre las bacterias Gram positivas encontramos:
Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactiae Enterococcus . Staphylococcus aureus: Cuando está presente debe descartarse la contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con DM, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente.

8 Vías de infección Ascendente: 95-98% de casos por MO residentes de la flora perineal o provenientes de la flora del intestino grueso. Más frecuente en mujeres Vía Hematógena: menos frecuente, MO provenientes de otro foco.

9 Factores de riesgo Instrumentación
Obstrucción o anomalías estructurales Malformaciones congénitas Edad Embarazo Reflujo vesicouretral Inmunodeficiencia

10 Cistitis Inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria que se presenta con más frecuencia en mujeres. La vía de infección más frecuente es la ascendente. SÍNTOMAS Y SIGNOS: Polaquiuria ( micción frecuente ) Urgencia ( necesidad apremiante de orinar ) Tenesmo urinario ( micción dolorosa ) por inflamación del cuello de la vejiga o uretra. Orina turbia, olor fuerte o fétido Fiebre baja (no en todos los casos) Presión en la parte inferior de la pelvis

11 BACTERIAS MÁS FRECUENTES
Bacterias Gram negativas: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa. Bacteria Gram positivas: Enterococcus sp, Staphylococcus saprophyticus. Infrecuentes: Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides fragilis, Ureaplasma urealiticum.

12 PIELONEFRITIS AGUDA Desarrollo repentino de una inflamación del riñón. Ocurre como resultado de una cistitis, se maneja sin problemas, por lo general, con el tratamiento correcto. Puede ser mucho más severa en personas de la tercera edad o con inmunodeficiencia. EXAMENES DE LABORATORIO ORINA = Leucocitos y eritrocitos, aumentados Bacteriuria. pH alcalino Proteinuria Cilindros leucocitorios. Cultivo = más bact/ml.

13 Síntomas de la pielonefritis
Malestar general Fiebre: Mayor de 39°C, Persistente durante más de dos días Escalofríos Dolor del costado o de espalda Dolor abdominal (ocurre ocasionalmente) Náuseas y vómitos Dolor al orinar Micción frecuente Orina turbia Presencia de sangre en la orina

14 Pielonefritis crónica
Infección de vías urinarias complicada. Las complicaciones más temibles son la sepsis y la IR. La pielonefritis ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, vejiga neurogénica. Se observa en 10 a 15 % de los pacientes con diálisis renal. EXAMENES DE LABORATORIO Leucocitos aumentados. Eritrocitos aumentados. Cilindros leucocitorios. Retención de orina Hipertensión y nitrógeno ureico aumentado.

15 Absceso perinéfrico Formación de abscesos es un proceso común derivado de la pielonefritis aguda, que progresa a supuración.  Más frecuente en pacientes con obstrucción renal o DM La bacteria más frecuente en todas estas infecciones es la Escherichia coli. Serotipos más frecuentes O4, O6 y O15. FACTORES DE PATOGENICIDAD. Producen hemolisina.  Se unen a receptores de las células epiteliales.

16 GLOMERULO NEFRITIS AGUDA
Son complicaciones no supurativas de infecciones por Sreptococcus pyogenes Puede ocurrir después de una infección faringea o de piel. EXAMENES DE LABORATORIO  ASO ( antiestreptolisina= aumentada) PROTEINAS Y SANGRE EN ORINA. Complemento C3 y total disminuido BACTERIA IMPLICADA Estreptococo grupo A = serotipos 1,4,12,18,2,31,49,52,55,57

17 Métodos diagnósticos EGO y Urocultivo
Para la recolección del espécimen se debe de utilizar un frasco de boca ancha, limpio, seco y sin preservantes. Orina libremente emitida. Se solicita la primera de la mañana En emergencias se puede realizar la determinación en cualquier momento, indicándose en la solicitud que la muestra no es la primera orina emitida en el día. Se eliminara el primer chorro de orina, recolectándose la siguiente emisión hasta completar el menos 50 ml de fluido.

18 VALORES DE REFERENCIA EN EL URIANÁLISIS
Análisis Físico : Color, olor y gravedad especifica Análisis Químico: Densidad: de 1,001 al 1,035 pH. 4,7 a 8,0 Cetonas: negativas Glucosa: negativa

19 Análisis Microscópico
Leucocitos: 0-3 por campo de 400x Eritrocitos: 0-3 por campo de 400x Células epiteliales Cristales: tienen diferentes formas Cilindros: su presencia indica una enfermedad renal Bacterias: menos de 1 por campo. Levaduras: negativo Trichomonas vaginalis: negativo.

20 Análisis Químico: Proteínas
Las causas patológicas principales de proteinuria incluyen el daño a la membrana renal ( agentes tóxicos, lupus eritematoso, glomerulonefritis estreptoccocica ) trastornos en la resorción tubular de la proteína filtrada o aumento en la concentración sérica. Existen algunas condiciones no patológicas productoras de proteinuria como son la proteinuria ortostática o postural la cual generalmente es transitoria además del excesivo ejercicio muscular

21 Glucosa Generalmente toda la glucosa filtrada a través del glomérulo es reabsorbida en el túbulo contorneado proximal por lo tanto no es común la aparición de cantidades importantes de glucosa. Causas Productoras de Glucosuria Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Glucosuria renal Enfermedad pancreática destructiva, crónica o aguda. Perturbaciones endocrinas Enfermedad o daño del sistema nervioso central. Infecciones y anestesia. Infusiones de glucosa.

22 Cetonas Son valiosas en el monitoreo de la DM puesto que su aumento indica severos desequilibrios electrolíticos, deshidratación y acidosis metabólica También puede presentarse en otras condiciones como la exposición al frío, ejercicio, inanimación, eclampsia, vómito y diarrea severa,trastornos en la dosificación de la insulina, enfermedad febril,enfermedades caquectizantes, después de anestesia o dietas cetógenas.

23 Bilirrubinas Normalmente no se presenta bilirrubina en orina.
Aparece cuando hay obstrucción parcial o completa del sistema biliar extrahepático, hepatitis con o sin ictericia, cirrosis y enfermedades en las que existe daño hepatocelular. Antes de que algún signo clínico sea evidente se detecta la bilirrubina en orina y esto conlleva a una obligada determinación de las pruebas de función hepática.

24 Nitritos Esta prueba permite la detección de las infecciones bacterianas en las vías urinarias, debemos tener claro que no sustituye el cultivo. Las condiciones en donde se le utiliza con mayor significado clínico son: Cistitis, pielonefritis, valoración de la antibiótico terapia, vigilancia de pacientes con alto riesgo de infección de vías urinarias y el examen previo de las muestras para urocultivo. En las orinas normales no se detectan nitritos, su presencia esta en relación directa con la infección renal.

25 pH Aunque la muestra urinaria diaria es regularmente ácida con un pH de 6.0, el pH urinario varia mucho, ( 4.5 a 8 ) El pH debe medirse en orina recién emitida. tiene importancia en : Acidosis, Alcalosis respiratorias o metabólicas, defectos en la secreción y reabsorción de ácidos y bases en los túbulos renales, precipitación de cristales y formación de cálculos y tratamiento en las vías urinarias.

26 ORINAS ALCALINAS Trastornos metabólicos Uso de diuréticos
Infecciones del aparato genitourinario Trastornos metabólicos Uso de diuréticos Hiperaldosteronismo primario Síndrome Cushing Casos de carcinoma bronquial Administración de drogas Alcalosis respiratoria Infarto miocárdico Alcalosis metabólica más aumento del bicarbonato Vómito con diarrea más estenosis pilórica.

27 ORINAS ÁCIDAS Acidosis respiratoria Fiebre
Intoxicación por alcohol metílico Tuberculosis en riñón Fenilcetonuria

28 Causas de la Presencia de Sangre en Orina
Hematuria: Puede ser por cálculos renales, glomerulonefritis, pielonefritis, tumores, traumatismos, sustancias químicas o fármacos tóxicos, ejercicio fuerte infecciones del tracto urinario inferior. Hemoglobinuria: Puede deberse a reacciones transfuncionales, anemias hemolíticas, quemaduras graves, infecciones y ejercicio energético, nefritis del lupus, y endocarditis bacteriana subaguda

29 Urobilinógeno: Su mayor significado clínico lo podemos determinar en la esfera hepática y los trastornos hemolíticos. Causas productoras de urobilinógeno urinario Detección temprana de la enfermedad hepática, trastornos hemolíticos y porfirinuria.

30 Leucocitos Normal hasta 10 células por campos de 400x en mujeres y menos de 5 células en los varones. En los pacientes sintomáticos el hallazgo de más de 10 leucocitos por campo (400x) sugiere la presencia de ITU. Las infecciones bacterianas incluyendo las pielonefritis, cistitis, prostatitis y uretritis son la causa frecuente de piuria También se presenta en trastornos no bacterianos como glomerulonefritis, lupus eritematoso y tumores.

31 CILINDROS Se originan por la precipitación de las proteínas, sobre todo en túbulo distal. Son estructuras longitudinales, que contienen diferentes elementos

32 Cilindros hialinos Se originan de la secreción de la proteína de Tamm -Horsfall a la que se le adhieren fibrillas, son muy refringentes. Significado Clínico: Glomerulonefritis, pielonefritis, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, ejercicio físico energético tensión emotiva. Son normales de 1 a 2 cilindros después del ejercicio violento, deshidratación, exposición al calor y por la tensión emocional.

33 Cilindros eritrocitarios
Se componen de eritrocitos que de adhieren a una sustancia hialina, su color es rojo-amarillo o pardo Significado Clínico: Glomerulonefritis, LES, ejercicio energético.

34 Cilindros leucocitarios
exudación intrarrenal intensa de leucocitos y proteínas por el túbulo. Significado Clínico: Pielonefritis. Significan infección o inflamación de las nefronas, se observan acompañando a los eritrocitarios en la glomerulonefritis y es patognomónico de la pielonefritis.

35 Cilindros Granulosos Aparecen con la desintegración de los cilindros leucocitarios o epiteliales conforme estos elementos se degeneran pasaran de granuloso grueso a fino. Significado Clínico: Estasis urinaria, glomerulonefritis, tensión emotiva y ejercicio.

36 Urocultivo Se cuantifica el número de bacterias presentes, que suele expresarse como UFC por ml. Suele hacerse sembrando una cantidad de orina (1 o 10 microlitros) en una placa de cultivo y observando la aparición de colonias bacterianas visibles a simple vista.   

37 Urocultivo Para el urocultivo se recomienda el empleo de dos medios, uno selectivo (p.ej. MacConkey) que permita el crecimiento de Enterobacteriaceae, bacilos Gram negativos no fermentadores y otro enriquecido (agar sangre)  Se incuban por h en aerobiosis a 37ºC,ante diagnósticos específicos (microorganismos de lento crecimiento, sospecha de patógenos inusuales) la incubación debe prolongarse h más.

38 Interpretación del urocultivo
Se definió como bacteriuria significativa la presencia en orina UFC por ml. Cuando se evalúa el resultado de un urocultivo ha de tenerse en cuenta, tipo de muestra (micción media, cateterización, etc.), edad y sexo del paciente, número y tipo de microorganismos presentes, si existen varios tipos de microorganismos y si existe piuria. Si la muestra de orina se extrajo por punción suprapubica, cualquier número de bacterias tiene valor. La mayoría de las ITUs son causadas por un solo microorganismo y el aislamiento de dos o más microorganismos, puede representar contaminación o raramente infección polimicrobiana (más frecuente en pacientes con ITUs complicadas, asociadas con obstrucción, abscesos renales o catéteres permanentes de larga duración)

39 Síndrome uretral, Infección tratada Vaginitis
Evaluación microscópica y del cultivo de orina en el diagnóstico de ITU en mujeres sintomáticas Síntomas + Piuria - Cultivo menos de 105 ufc/ml más de 105 ufc/ml Diagnóstico Síndrome uretral, Infección tratada Vaginitis Síndrome uretral, (Uretritis, Cistitis) Infección aguda , (Cistitis, Pielonefritis)

40 TIPO DE MUESTRA Y PACIENTE
RESULTADO SIGNIFICATIVO (UFC/ml de una bacteria uropatógena) RESULTADO PROBABLEMENTE NO SIGNIFICATIVO DATOS ADICIONALES Micción media, Mujer con cistitis Más de 100.( habitualmente más de ) de un uropatógeno Piuria Mayor cantidad de bacterias contaminates que del uropatógeno Si se encuentran varias especies baterianas se recomienda repetir Micción media,Mujer con pielonefritis Más de Piuria Mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatógeno Presencia de cilindros leucocitarios Micción media, Mujer Bacteriura asintomática Más de Ausencia de piuria Menos de UFC/ml o Varios uropatógenos oMayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatógeno Repetir urocultivo en caso de resultado no concluyente Micción media, Hombre con ITU Más de 1.000Piuria Menos de UFC/ml ó Mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatógeno Presencia de cilindros leucocitarios en pielonefritis Micción media, Hombre con ITU, Sospecha pielonefritis Menos de UFC/ml o Mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatógeno Presencia de cilindros leucocitarios.En Gram del sedimento pueden verse uropatógenos Hemocultivos pueden ser positivos Orina obtenida por Cateterización Paciente asintomático Más de o 2 uropatógenos Tres o más uropatógenos o mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatógeno Repetir el cultivo si resultados no demostrativos Orina obtenida por Cateterización Paciente con síntomas 100 Piuria Menos de 100 UFC/ml Ausencia de piuria Paciente con catéter permanente 1.000 Puede haber varios tipos de bacterias Paciente sin síntomas No realizar urocultivo si el paciente no tiene síntomas

41 Principios del tratamiento
Cistitis La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65 años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaida o reinfección) y cistitis complicada

42 Principios del tratamiento
Pielonefritis Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes Hemocultivos Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas El tratamiento empírico inicial es guiado por el examen de la orina Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral. Duración media del tratamiento: 10 a 14 días

43 Antibióticos utilizados en IU
Quinolonas : Fluoroquinolonas ,Norfloxacina Aminoglucósidos Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa Cefalosporinas. TMP/SMX. Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el MO es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas. Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

44 Controles postratamiento
Se recomienda un urocultivo control 1-2 semanas después de concluir el Tx. embarazada - urocultivo mensual, persistencia de los síntomas de cistitis - repetir urocultivo recurrencia de los síntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo, recurrencia de los síntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento - urocultivo y ecografía de aparato urinario o TAC recurrencia de los síntomas de IU alta después de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio esporádico

45 MUCHAS GRACIAS