SLF e ICP: resistencia y nuevas fronteras Mediador Jeffrey J. Popma, MD Director, Innovations in Interventional Cardiology Profesor Asociado de Medicina Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School Boston, Massachusetts Ponentes Anthony H. Gershlick, MBBS Profesor de Cardiología Intervencionista Hospital Universitario de Leicester Leicester, United Kingdom Corrado Tamburino, MD Profesor de Cardiología Director de Departamento Cardiovascular de Hospital Universitario Ferrarotto de Catania, Italia 1 1

ESC/WCC Barcelona 2006

ACC-NCDR/CMS: SLF vs SM N = 262,700 pacientes ICP ≥ 65 años en NCDR cath ICP 1/2004-12/2006 SLF (83%) SM (17%) Cypher (46%) Taxus (55%) Muerte, MI, derrame , revascularización, sangrado grave a los 30 meses seguimiento a través de los datos de pacientes hospitalizados de CMS utilizando indentificadores indirectos; 76% concordancia Ajuste de resutados finales Análisis de sensibilidad Modelo de ponderación segun la inversa de la varianza (102 covariable) Modelo de Cox de riesgos proporcionales (60 covariables) Resultados en una poblacion de tipo “ensayo de control aleatorizado” (ECA) “causa” de muerte no-CV ACC-NCDR = Registro de datos Cardiovascular Nacional del American College of Cardiology CMS = Center for Medicare Medicaid Services Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641. 3

Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641. ACC-NCDR/CMS: muerte e IM a los 30 meses (ajustado) SLF (n = 217,675) SM (n = 45,025) Indice de riesgo HR = 0.75 (0.72-0.79) HR = 0.77 (0.72-0.81) P < .001 Pacientes % P < .001 Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641. 4

2006 repercusiones Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clinica (NICE) del Reino Unido Suspende la revisión sobre rentabilidad de los SLF Scandinavia Caida dramática del uso de los SLF

Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641. ACC-NCDR/CMS: análisis de sensiblidad causa de muerte SLF vs SM Indices sin ajuste (%) Utilizando 1º hosp dx, ‘causa’ extraido en 90% muertes Indice de Riesgo (HR) 0.80 a favor de SLF muerte CHF/IM Indice de Riesgo (HR) 0.74 a favor de SLF muerte no-CV Pacientes más “graves” puede haber recibido SM preferentemente Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641. 6

SLF Uso Italia: resumen 2006/2008 Categoría Intervención 2006 2007 ∆% (2007 vs 2006) 2008 ∆% (2008 vs 2007) Pruebas diagnósticas Angiografia coronária 260.276 264.836 2% 263.247 -0.6% Angioplastia coronaria ICP 124.091 128.428 3% 130.565 ICP primario 20.003 22.421 12% 23.984 7%   Intervencion multivaso 27.817 27.942 0% 36.310 30% SLF 100.472 92.540 -8% 100.325 8% www.GISE.IT 7 7

Meta-análisis CRF DES vs SM En 30 registros de pacientes tratados con SLF o SM (N = 174,302) y después de un seguimiento ≥ 1 año, los resultados para SLF fueron: 20% reducción en mortalidad (0.72-0.88, P < .001) 11% reducción en IM (0.80-0.98, P = .023) 47% reducción en revascularización del vaso tratado (TVR) (0.47-0.61, P < .001) Stone GW, Kirtane AJ. ACC; March 2008; Chicago, Illinois.

Trombosis del stent (TS): indices % 9 m 6 m N = 2974 1 a N = 2229 N =23,500 Por TS 1. Iakovou I, et al. JAMA. 2005;293:2126-2130. 2. Kuchulakanti PK, et al. Circulation. 2006;113:1108-1113. 3. de la Torre-Hernández JM, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:986-990. 9 9

ENDEAVOR II: TS a los 5 años Lesiones únicas de novo en la arteria coronaria nativa RVD = 2.25-3.5 mm, Longitud de lesión: 14-27 mm Predilatación necesaria Endeavor n = 598 Driver n = 599 Valor P Def. ARC/prob TS: %(n) 0.9 (5) 1.7 (10) .299 Temprana: 0-30 días 0.5 (3) 1.2 (7) .342 Tardía: 31-360 días 0.2 (1) 1.000 Muy tardía: 361-1800 días 0.3 (2) Endeavor® and Driver® (Medtronic, Inc.) Meredith I, et al. EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain.

SORT-OUT III: 9 meses Endeavor vs Cypher Objetivo (%) Indice de riesgo HR(95% CI) Valor P Mortalidad por todas causas 1.45 (0.75-2.79) NS Mortalidad cardiaca 2.17(0.75-6.24) .14 IM 3.47 (1.14-10.5) .03 TS definitivo 4.62 (1.33-16.1) .02 Indice de revascularización de la lesión (TLR) 4.19 (2.10-8.35) < .05 Restenosis clinicamente significante 6.59 (2.57-16.9) < .0001 Cypher (n = 1171) vs Endeavor (n = 1162) todos los participantes provienen de 5 centros de gran volumen en Dinamarca. Todos en DAPT ≥ 12 mess. Cypher® (Johnson & Johnson) Lassen JF, et al. TCT; October 2008; Washington, DC. 11 11

Fin de la participación PROTECT: ECA internacional diseñado para estimación de trombosis del stent muy tardía (VLST) (> 1 año) Todos los participantes DAPT > 3 a ≤ 12 meses Endeavor N = 4400 N = 8800 > 200 ubicaciones internacionales Aleatorización 1:1 Cypher N = 4400 Seguimiento clínico 30d 6m 12m 18m 24m 30m 3añs 4 añs 5 añs Criterio de valoración primario : def ARC/prob TS a 3 años Criterios de valoración principales secundarios: muerte/ IM no-mortal, muerte cardiaca/IM no-mortal Criterios de valoración adicionales: eventos adversos graves cardiacos o cerebrovasculares (MACCE), TLR, revascualrizacion del vaso (TVR), Exito de intervencción Seguimiento clínico y monitorización antiplaquetaria doble: A 30 días, y cada 6 meses hasta los 3 años, luego cada año hasta 5 años Fin de la participación http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00476957

SYNTAX Diseño de ensayo Participación total N = 3075 62 ubicaciones UE 23 ubicaciones EEUU Equipo cardiologico (cirujano & intervencionista ) Susceptible a ambas opciones de tratamiento Susceptible a solo una opción de tratameinto Stratificación: LM y diabetes Brazos randomizados N = 1800 Dos brazos de registro N = 1275 71% participación (N = 3075) IBAC N = 897 TAXUS* N = 903 IBAC N = 1077 ICP N = 198 vs vs 3 VD 66.3% LM 33.7% 3 VD 65.4% LM 34.6% 5 a f/u n = 649 No f/u n = 428 DM 28.5% No DM 71.5% DM 28.2% No DM 71.8% *TAXUS Express (Boston Scientific) Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. 13 13

SYNTAX: critério de valoración primário MACCE Taxus (N = 903) IBAC (N = 897) 6 12 10 20 Meses tras asignación Indice acumulativo de eventos (%) 17.8% P = .002* MACCE = muerte, MI, derrame, revascularización 12.4% Indice evento ± 1.5 SE. *Prueba exacta de Fisher Población ITT Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Copyright 2009. Massachusetts Medical Society. All rights reserved. 14 14

SYNTAX: muerte/ACV/IM por todas causas 6 12 10 20 Meses tras asignación Indice acumulativo de eventos (%) TAXUS (N = 903) IBAC (N = 897) P = .99* Indice evento ± 1.5 SE. *Prueba exacta de Fisher 7.7% 7.6% Población ITT Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Copyright 2009. Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Serruys P, et al. ESC 2008. 15 15

SYNTAX Score Página web mantenida por Cardialysis y Boston Scientific www.syntaxscore.com

Serruys P, et al. TCT; October 2008; Washington, DC. SYNTAX: tronco arteria coronaria izquierda 1-año MACCE por score Score* (IBAC/ICP n) (% MACCE) P valor† IBAC ICP Bajo (103/118) 13.0 7.7 .19 Intermedio (92/195) 15.5 12.6 .54 Alto (150/135) 12.9 25.3 .008 * Bajo: 0 – 22; Intermedio: 23 – 32; Alto: ≥ 33 †Prueba exacta de Fisher Serruys P, et al. TCT; October 2008; Washington, DC. 17

SYNTAX: mortalidad a 1 año por score Pacientes sin diabetes Pacientes con diabetes P = .04 TAXUS IBAC P = .04 P = .51 P = .26 P > .99 P = .48 N = 437 N = 454 N = 449 N = 136 N = 156 N = 157 Banning A, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.

EuroScore www.euroscore.org/calc.html

SYNTAX: costes de hospitalización inicial $33,254 $27,560 Población revascularizada Cohen DJ, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.

Costes: DES $2000 y permanencia en el hospital $1500 por día SYNTAX: análisis de score SYNTAX 1- año ∆ = $6154 ↓ 20% ∆ = $3889 ↓ 8% ∆ = $467 $ 10K $40,232 $38,446 $39,973 $32,282 $36,084 $39,766 P = .001 de interacción Costes: DES $2000 y permanencia en el hospital $1500 por día Leon M. TCT 2008 Cohen DJ, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida. 21 21

Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. SYNTAX: injertos Injerto: % (n) IBAC ECA (n = 854) IBAC Registro (n = 644) ≥ 1 injerto arterial 97.3 (831) 96.7 (623) Injerto en arteria descendente anterior izquierda (LAD) 95.6 (816) 94.7 (610) Doble LIMA/RIMA (arterias mamarias izquierda/derecha) 27.6 (236) 16.1 (104) Revascularización arterial completa 18.9 (161) 11.2 (72) Solo injerto venoso 2.6 (22) 3.3 (21) ICP IBAC Revascularización completa 56.7 63.2* *P = .005 Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972.

www.springer.com/medicine/cardiology/book/978-88-470-1429-9

Directrices actuales para tronco arteria coronaria izquierda ACC/AHA/SCAI 2007 ICP Actualización1 CAD significante en tronco arteria coronaria izquierda y candidatos para IBAC Clase III (Nivel de evidencia: B) Guia ESC 2005 ICP2 Tronco arteria coronaria izquierda desprotegida en ausencia de otras opciones de revascularizacion Clase IIb C Clase III: Recomendación de que intervención o tratamiento no son útiles/efectivo y puede ser perjudicial LoE B: Evidencia limitada a partir de un solo ECA o estudio aleatorizado Clase IIb: Utilidad/eficacia no está tan bien establecida por evidencia/opinión LoE C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros 1. King SB, et al. Circulation. 2008;117:261-295. 2. Silber S, et al. Eur Heart J. 2005;26:804-847.

Stents en tronco arteria coronaria izquierda Lesiones ostiales/cuerpo: Susceptibles a ICP Lesiones distales: Más precauciones Factores a considerar Distribución de la placa Tamaño de tronco arteria coronaria izquierda Técnica importante: Tamaños IVUS (ecografía intra-vascular)

Eventos acumulativos (%) Experiencia Bern-Rotterdam 8146 pacientes consecutivos tratados con SLF en 2 centros 4/16/2002-12/31/2005 Cypher (n = 3823) o Taxus (n = 4323) Trombosis de stent temprana Trombosis de stent tardía Eventos acumulativos(%) 20 2.0 0.6% por año 60% de todos TSs A los 30 días 15 1.5 Número de eventos Eventos acumulativos (%) 10 1.0 5 0.5 0 3 6 9 13 18 24 31 46 85 146 192 224 260 336 356 381 441 464 491 551 568 606 670 762 822 925 1074 Días tras ICP Daemon J, et al. Lancet. 2007;369:667-678. Copyright 2007, with permission from Elsevier.

Duración de DAPT (terapia antiplaquetaria doble) Duración idónea desconocida: Las recomendaciones originales de SLF entre 3-6 meses Guias actuales1: 12 meses post-DES al menos de que exista riesgo de sangrado alto Ensayos en curso/futuros trataran: Duración óptima Diferencias por tipo de stent 1. King SB, et al. Circulation. 2008;117:261-295. 27

TRITON-TIMI 38: DefARC /Prob ST N = 13,608 Pacientes con síndrome coronario agudo (ACS) sometidos a ICP aleatorizados en el laboratorio de cateterismos para 300 mg clopidogrel vs 60 mg prasugrel TS TEMPRANO TS TARDIA HR 0.41 (0.29-0.59) P < .0001 HR 0.60 (0.37-0.97) P = .03 1.56% CLOPIDOGREL PRASUGREL % de sujetos 59% 0.82% 40% 0.64% 0.49% DIAS Reproduced from Wiviott SD, et al. Lancet. 2008;371:1353-1363. Copyright 2008, with permission from Elsevier. 28

Ensayo de terapia antiplaquetaria doble Ensayo DAPT mandato FDA IPs: Dean Kereiakes, Laura Mauri ≈ 20,000 pacientes con stent 15,000 SLF y 5000 SM Elección de stent a la discrección del operador Tras 1 año aleatorización para continuar DAPT vs ASA (aspirina) solo Resultados a 30 meses Criterio de valoración co-principal = TS y MACCE