Cardiología intervencionista resumen 2008

Presentación del tema: "Cardiología intervencionista resumen 2008"— Transcripción de la presentación:

1 Cardiología intervencionista resumen 2008
* 16/07/96 Cardiología intervencionista resumen 2008 Jose Manuel Vázquez Rodríguez *

2 Revascularización percutánea vs cirugía
* 16/07/96 Indice 2008 Revascularización percutánea vs cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos La información científica que durante el año 2008 hizo referencia al intervencionismo coronario puede agruparse en algunos tópicos sobre los cuales se han publicado o presentado resultados de varios estudios. La comparación entre revascularización percutánea y quirúrgica, el intervencionismo en el infarto agudo de miocardio y los estudios relacionados con los stents y el tratamiento post-implante, han acaparado una parte sustancial del trabajo científico comunicado este año. Se han publicado o comunicado resultados sobre aspectos concretos relacionados con el intervencionismo percutáneo que, si bien se trata de estudios aislados, aportan un conocimiento de gran interés. *

3 Revascularización percutánea vs. cirugía
* 16/07/96 Indice 2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos * ##

4 Riesgo acumulado de muerte
Intervencionismo frente a Cirugía: resultados a largo plazo del estudio SOS La comparación intervencionismo – cirugía… Diseño: Ensayo clínico Europeo-canadiense entre Pacientes con enf. Multivaso válidos para cirugía (n: 500) o ICP (n: 488): 57 % 2 vasos, 24 % SCA Excluidos revascularización previa o necesidad de otra intervención: valvular, aorta... Objetivo primario: Incidencia de revascularización repetida. Riesgo acumulado de muerte n Los resultados de mortalidad a 6 años del estudio SOS, en pacientes con enfermedad multivaso, muestran un aumento de la mortalidad en los pacientes tratados con intervencionismo coronario respecto a la cirugía. Hay una diferencia importante en la mortalidad no cardiovascular (principalmente por cáncer) lo que dificulta la interpretación de los resultados. Es el único estudio randomizado comparando ambas técnicas de revascularización, que observa diferencias en la mortalidad, con una mortalidad de la rama quirúrgica mucho menor que en otros estudios. Booth. Circulation. 2008;118:

5 Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad multivaso
* 16/07/96 Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad multivaso … un dilema antiguo con actores nuevos. Diseño: Registro Estado de Nueva York de octubre-2003 a diciembre-2004 Pacientes con enf. Multivaso tratados con SLF (9963) o CRC (7437) Excluidos IAM 24 hs, TCI, revascularización previa y no residentes en NY. Elección del tratamiento depende del médico y paciente Imposible ajustar por todas las variables de confusión Revascularización incompleta Patología asociada Tratamiento farmacológico Incidencia no ajustada fue similar en ambos grupos En los primeros meses del año se publicó este estudio que entra de lleno en la clásica pregunta de cual es la mejor estrategia de revascularización. Se trata de un estudio retrospectivo utilizando las bases de datos del estado de Nueva York. Se recogieron los datos de los pacientes tratados con enfermedad multivaso, que fueron tratados con cirugía de revascularización coronaria (CRC) y se excluyeron los pacientes con IAM en las últimas 24 hs, con revascularización previa o que no eran residentes en el estado. La mortalidad y la mortalidad libre de IAM a los 18 meses fue similar en ambos grupos de tratamiento. Cuando se realizó un ajuste por las variables que significativamente influían en el tipo de tratamiento de revascularización (propensity score: edad, sexo, FE, situación hemodinámica, IAM previo, ACV previo, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes, insuficiencia renal y afectación de DA proximal) se observó un mejor resultado con la cirugía en términos de supervivencia y supervivencia libre de IAM. Los autores encuentran también que los pacientes tratados con stent liberador de fármacos presentan una mayora incidencia de nueva revascularización. Sin embargo, esto incluye a los procedimientos realizados en varios tiempos y realmente solo el 7 % son nueva revascularización del vaso previamente tratado. Las críticas a este estudio provienen de la naturaleza retrospectiva y que no permite evitar completamente los riesgos de un sesgo relacionado con los motivos que llevaron a seleccionar uno u otro tipo de tratamiento. Por ejemplo la imposibilidad de obtener una revascularización completa, otras enfermedades asociadas (una persona con demencia es más probable que se someta a ICP), el tratamiento farmacológico asociado. La similar incidencia de eventos en el examen crudo (no ajustado) se ha propuesto como una prueba de la excelente selección de estrategia de reperfusión que hicieron los médicos. 7.0 IPC en vaso tratado Hannan. N Engl J Med 2008;358:331-41 *

6 Stent en enfermedad de tronco común no protegido
* 16/07/96 Stent en enfermedad de tronco común no protegido ¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía? Registro de 7 hospitales europeos y americanos. Pacientes con enf. de TCI tratados con SLF (n=358) Stent Taxus (45 %) o Cypher (55 %). Registro de 5 hospitales americanos. Pacientes con enf. TCI tratados con SLF (n=731) Stent Taxus (27 %) o Cypher (73 %). Seguimiento de 3 años. Seguimiento de 29,5±13,7 meses. % * % * 7 trombosis del stent (0.95 %) definitivas o probables (1 después del año) Estos dos registros nos muestran que resultados podemos esperar del tratamiento de la enfermedad de tronco común izquierdo con un stent liberador de fármacos. En el estudio de Meliga se observa que la mortalidad es mucho mayor en los casos urgentes y la revascularización repetida, como consecuencia, es menos frecuente. El registro de Chieffo presenta la evolución a 2 años y medio en pacientes con implante electivo (no urgente), la incidencia de trombosis del stent definitiva o probable no es elevada y la evolución es similar al estudio de Meliga. Predictores de muerte cardiovascular: edad, shock, EuroSCORE y FE deprimida. Predictores de muerte cardiovascular: angina inestable, EuroSCORE y FE deprimida. Chieffo. European Heart Journal (2008) 29: 2108–2115 Meliga. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212–9 * ##

7 ICP frente a cirugía en enfermedad de tronco común
* 16/07/96 ICP frente a cirugía en enfermedad de tronco común Frente a Cirugía: algunas experiencias individuales 11 % (CV: 6 %) n: 143 97 pacientes tratados con ICP y 190 “parejas” tratados con CRC Práctica real: balón, stent, SLF, Rotablator… Algunas experiencias individuales intentan comparar los resultados del intervencionismo percutáneo sobre tronco no protegido con los esperados con la cirugía de revascularización coronaria. Dubois et al. relatan su experiencia sobre 143 pacientes tratados casi todos con stent entre 1998 y Compara la mortalidad observada (O) a los 30 días con la esperada (E) por la cirugía en base a las características del paciente, aplicando el EuroSCORE. Un hallazgo esperable pero interesante es que los pacientes rechazados para cirugía tienen una peor supervivencia. Brener et al. Comparan los resultados de 97 pacientes tratados con intervencionismo con los de 190 pacientes operados y que fueron emparejados con respecto a característica demográficas y clínicas. No observan diferencias de mortalidad a los 3 años entre los pacientes tratados con intervencionismo y los tratados con cirugía. Fueron predictores de mortalidad el EuroSCORE y la diabetes mellitus. Los hallazgos de estos dos estudios pueden presentar sesgos al tratarse de estudios retrospectivos que realizan comparaciones indirectas con la cirugía, deben considerarse generadores de hipótesis como hacen los autores, que abogan por la necesidad de ensayos clínicos que comparen ambas técnicas de revascularización. Mortalidad a un año: 22 % (CV: 14 %) Predictores de mortalidad: EuroSCORE y diabetes mellitus Brener. Am J Cardiol 2008;101:169 –172 Dubois. Am J Cardiol 2008;101:75 – 81 * ##

8 * 16/07/96 Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad de tronco común … y colectivas Diseño: Registro realizado en Corea entre 2000 y 2006 en pacientes con enf. de tronco tratados con stent (1102) o CRC (1138) Excluidos: cirugía coronaria, valvular aórtica o aórtica previa, IAMEST, Shock. En grupo de stent se realizó coronariografía a los 6-10 meses de modo rutinario. Se realizó emparejamiento de cada paciente tratado con stent y uno con CRC con similar propensity score (542 parejas). Tasa acumulada a 3 años * n= 207 parejas % n= 542 parejas * En este registro de pacientes con enfermedad (estenosis > 50 %) del tronco común izquierdo, realizado en Corea, con un tiempo de seguimiento de 3 años, no se observó diferencia en la mortalidad o eventos clínicos mayores cuando se compararon los pacientes tratados con stent frente a los tratados con cirugía. El análisis se hizo emparejando a los pacientes según el propensity score (probablilidad de indicación quirúrgica o stent) para disminuir los sesgos de selección. Los resultados fueron similares con stent convencional o stent liberador de fármacos (todos los implantados desde mayo de 2003, 71 %). En el análisis realizado sin emparejar los pacientes, el grupo quirúrgico presentó más eventos clínicos, debido a que eran pacientes de mayor riesgo, y menor necesidad de revascularización. n= 396 parejas * *= p<0.001 Seung. N Engl J Med 2008;358: * ##

9 El estudio Syntax fue diseñado especificamente para comparar cirugía e intervencionismo en pacientes con enfermedad de tronco común izquierdo y en pacientes con enfermedad de 3 vasos. Se intentó realizarlo en circunstancias muy reales, con pocos criterios de exclusión y con la condición de que los pacientes fueran buenos candidatos para cualquier modalidad de tratamiento en una decisión de consenso entre el cirujano y el cardiólogo intervencionista. Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Septiembre Munich

10 Los pacientes candidatos fueron randomizados a cirugía o intervencionismo utilizando un stent liberador de Paclitaxel. Los pacientes no candidatos a cualquiera de ambas técnicas fueron estudiados en un registro para cada modalidad de tratamiento. En los pacientes quirúrgicos se utilizó al menos un injerto arterial en el 97 % de los casos (95 % a DA), revascularización arterial completa en el 20 % y cirugía sin bomba en el 15 %.

11 Los resultados a un año muestran una menor incidencia de eventos clínicos componentes del objetivo primario en el grupo tratado con cirugía. MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización

12 Cuando se analizan los componentes del objetivo primario combinado, no se observan diferencias significativas en la mortalidad global, la incidencia de IAM y ACV, ni en la combinación de estas tres complicaciones.

13 Nueva revascularización a los 12 meses
Las diferencias entre ambas estrategias de tratamiento se deben a una mayor necesidad de nueva revascularización en los pacientes tratados con stent liberador de Paclitaxel. La mayoría de las revascularizaciones repetidas fueron percutáneas. La incidencia de oclusión del injerto y de trombosis del stent fue similar. Oclusión sintomática del injerto o trombosis del stent

14 En un análisis por subgrupos anatómicos, los resultados parecen ser mejores con la cirugía (CABG) cuando la enfermedad del tronco (LM) se acompaña de 2 o 3 vasos y también cuando se trata de una enfermedad de 3 vasos.

15 Revascularización percutánea vs. cirugía
* 16/07/96 Revascularización percutánea vs. cirugía RESUMEN El ICP y la cirugía coronaria son complementarios en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Cuando es válida cualquier opción, en la enfermedad multivaso o de tronco común izquierdo, la cirugía reduce la incidencia de eventos clínicos subsiguientes. Esta reducción se debe a la necesidad de nueva revascularización, incluso con los stents liberadores de fármacos, y no a mortalidad, infarto o ACV. Pero… …¡LOS PACIENTES NO QUIEREN OPERARSE SI PUEDEN EVITARLO! La cirugía de revascularización coronaria y el intervencionismo percutáneo son técnicas terapeuticas que deben ser contempladas como complementarias y no como competidores. Generalmente un paciente concreto puede ser mejor candidato a una u otra técnica. Las limitaciones de la angioplastia vienen condicionadas por la anatomía coronaria o la morfología de la lesión (oclusiones, tortuosidades, calcio, enfermedad difusa…). La cirugía está limitada por el tipo de paciente (enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, obesidad…). Los estudios presentados nos muestran que en los pacientes susceptibles de ambas opciones terapéuticas presentan menos eventos con la cirugía de revascularización, aunque la diferencia es debida a la necesidad de nueva revascularización. * ##

16 Revascularización percutánea vs. cirugía
* 16/07/96 Indice 2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos * ##

17 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado? Diseño: Pacientes con IAMEST ingresados en UCC durante un mes en 223 hospitales franceses (n=1714). Excluídos los IAM iatrogénicos y si el ingreso en UCC se retrasaba más de 48 hs desde el inicio. 96 % coronariografía en el ingreso (75 % en 24 hs) 58 % sistematica (mediana FBL-ICP: 5 hs) 37 % rescate o síntomas (mediana: 2 hs 50 min) 84 % ICP en el ingreso Mortalidad a 30 días en pts tratados con FBL inicialmente Supervivencia ajustada al año El Registro FAST-MI, realizado en Francia durante el mes de octubre de 2005, ofrece datos muy interesantes del tratamiento del infarto con elevación del segmento ST en un país en el hay un buen desarrollo de la asistencia urgente por las ambulancias-UCI del SAMU y también del intervencionismo coronario urgente en el IAM. Lo primero que sorprende es que el 40 % de los pacientes con IAM y elevación del segmento ST ingresados en la Unidad Coronaria no reciben tratamiento de reperfusión. El 33 % son tratados con angioplastia primaria (ACTPp) y el 27 % con fibrinolisis (FBL), prehospitalaria en dos tercios de los casos. Se realizó angiografía coronaria en el 96 % de los pacientes e intervencionismo en el 84 %, en la mayoría de los casos en las primeras 24 hs. La indicación de coronariografía fue sistemática (siempre, por protocolo) en más de la mitad de los casos y en el 50 % se realizó en las primeras 5 hs desde el inicio de la FBL. Se realizó angioplastia de rescate o indicada por síntomas en el 37 %, en mas del 50 % de los casos en las primeras 3 hs. La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en los pacientes no reperfundidos y similar en los tratados con angioplastia o FBL; la FBL prehospitalaria se asoció a una menor mortalidad que la ACTPp y la FBL intrahospitalaria a una mortalidad mayor. En el grupo de pacientes tratados con fibrinolisis, la mortalidad fue mayor en los pacientes en los que no se realizó angioplastia. En los casos de ACTP sistemática la mortalidad disminuyó al aumentar el tiempo transcurrido desde la FBL (la precocidad en la realización de la angioplastia después de la FBL se ha invocado también como la causa de la mayor mortalidad observada con esta estrategia en el estudio ASSENT-4). En cambio, en los casos de rescate, la supervivencia es mayor cuanto antes se realice la angioplastia. Finalmente la supervivencia, ajustada por propensity score, al año fue similar en ambos grupos de tratamiento. Las limitaciones del estudio están relacionadas con su propio diseño y la existencia de un sesgo de selección de los pacientes para diferentes estrategias. No participaron todos los hospitales del país (el 40 % no lo hizo). El tiempo desde el contacto con el sistema sanitario hasta el inicio de la ACTP fue prolongado (mediana de 170 min vs 57 para la FBL). Los resultados del estudio son interesantes para generar hipótesis y no deben interpretarse como una demostración de equivalencia entre ambas técnicas. Danchin. Circulation. 2008;118:

18 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis? Diseño: Pacientes con IAMEST de alto riesgo en las primeras 12 hs (n= 600). En hospitales sin intervencionismo (Spoke) con un centro de referencia (Hub) Evolución a 30 días AAS: mg iv Reteplase a ½ dosis Heparina NF 40 UI/Kg (máx 3000) y 7 UI/Kg/h Abciximab: bolo e infusión 12 hs. p< 0.005 Traslado para ACTP inmediata n= 299 Tto stándard ± ACTP de rescate n= 301 % TIMI 3 inicial: 61,2 % TIMI 3 final: 89,8 % Stent: 96 % SLF: 23 % El estudio CARESS-AMI se realizó en Italia, Polonia y Francia. Los pacientes fueron reclutados en hospitales no intervencionistas, eran menores de 76 años y presentaban algún dato de alto riesgo en el momento del ingreso por IAM con ST elevado: infarto previo, elevación se ST acumulada mayor de 15 mm, nuevo BRI, clase de Killip igual o mayor a 2 o FEVI < o igual a 35 %. A todos los pacientes se les administró Aspirina, heparina no fraccionada, Reteplasa a media dosis y Abciximab. Después fueron aleatorizados a traslado a un hospital intervencionista para realizar ACTP de forma inmediata o tratamiento stándard con traslado solamente en caso de inestabilidad clínica o sospecha de fracaso de la lisis. El 30 % de los pacientes con tratamiento standard fueron sometidos a angioplastia de rescate. Los resultados a los 30 días fueron favorables al grupo de angioplastia inmediata, debido principalmente a una menor incidencia de isquemia refractaria. ACTP rescate: 30.3 % Ingreso 9 dias (vs 7) ICP 1-30 dias: 30.7 % Di Mario. Lancet 2008; 371: 559–68 Muerte, reinfarto, isquemia refractaria

19 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa? IAM < 6hs Retraso a puerta-balón: 2.2 hs ( ) ½ Reteplase + Abciximab (n: 828) Abciximab solo (n: 818) Placebo (n: 806) ICP ICP ICP + Abciximab El estudio FINESSE comparó dos estrategias de ACTP facilitada (tratamiento farmacológico previo a la ACTP) inmediata, frente a la estrategia de angioplastia primaria. No hubo diferencias en los eventos clínicos objetivo combinado del estudio y la angioplastia primaria mostró un mejor perfil riesgo-eficacia. Ellis. N Engl J Med 2008;358:

20 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria Evolución a 30 días * % HORIZONS-AMI * Diseño: Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=3602) Heparina+Inhibidor IIb/IIIa frente a Bivalirudina durante la ACTP * El estudio Horizons-ami, comparó dos estrategias antitrombóticas durante la angioplastia primaria: la habitual con heparina no fraccionada y anti IIb/IIIa frente a bivalirudina solo. A los 30 días los resultados clinicos fueron favorables a la Bivalirudina, con una menor incidencia de eventos combinados (objetivo primario) y también una menor incidencia de hemorragias severas y mortalidad total y cardiovascular. Se observó una fuerte relación de la mortalidad con la hemorragia severa y probablemente esta es la causa de una menor mortalidad con Bivalirudina. *: p<0.05 La hemorragia mayor se asoció a mayor mortalidad (HR: 9,12), el reinfarto y la trombosis intrastent también (HR: 5.54) Stone. N Engl J Med 2008;358:

21 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
Y el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trial Diseño: Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=1071). Sin criterios angiográficos. ACTP convencional con balón inicial frente a Trombectomía inicial. El estudio TAPAS se realizó en un único céntro en Holanda y valoró el beneficio de realizar trombectomía de modo sistemético en los pacientes con IAM y elevación de ST. Se consiguió extraer algún contenido en el 72 % de los casos del grupo de trombectomía. En el 10 % de los casos no se intentó por tratarse de vasos pequeños o tortuosos. En este grupo el flujo miocárdico fue mejor de acuerdo al blush miocárdico y a la resolución del segmento ST. Hubo una tendencia a una menor incidencia de eventos clínicos en el grupo de trombectomía pero sin significación estadística probablemente por el tamaño de la muestra. Se observó una relación entre los eventos clínicos y el grado de perfusión miocardica determinada por el blush miocárdico y la resolución del segmento ST. Svilaas. N Engl J Med 2008;358:

22 Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
Nuevas guías clínicas europeas Las guías clínicas más recientes sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio son las de la Sociedad Europea de Cardiología. Un importante cambio es el aumento del limite del tiempo de retraso para indicar angioplastia en vez de fibrinolisis European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.

23 Intervencionismo y estrategias en el IAM
* 16/07/96 Intervencionismo y estrategias en el IAM RESUMEN Después de la fibrinolisis el paciente debería ser trasladado a un centro intervencionista para una eventual angioplastia de rescate o seguir una estrategia farmacoinvasiva. Los avances en el conocimiento del papel de los fármacos antitrombóticos y fibrinolíticos antes y durante la angioplastia aún no permiten establecer una estrategia más segura y eficaz. Por vez primera un dispositivo de trombectomía demuestra un efecto beneficioso. El tiempo contacto-balón se ha incrementado a los 120 minutos como limite para recomendar angioplastia primaria en lugar de fibrinolisis. La cirugía de revascularización coronaria y el intervencionismo percutáneo son técnicas terapeuticas que deben ser contempladas como complementarias y no como competidores. Generalmente un paciente concreto puede ser mejor candidato a una u otra técnica. Las limitaciones de la angioplastia vienen condicionadas por la anatomía coronaria o la morfología de la lesión (oclusiones, tortuosidades, calcio, enfermedad difusa…). La cirugía está limitada por el tipo de paciente (enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, obesidad…). Los estudios presentados nos muestran que en los pacientes susceptibles de ambas opciones terapéuticas presentan menos eventos con la cirugía de revascularización, aunque la diferencia es debida a la necesidad de nueva revascularización. * ##

24 Revascularización percutánea vs. cirugía
* 16/07/96 Indice 2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos La información científica que durante el año 2008 hizo referencia al intervencionismo coronario puede agruparse en algunos tópicos sobre los cuales se han publicado o presentado resultados de varios estudios. La comparación entre revascularización percutánea y quirúrgica, el intervencionismo en el infarto agudo de miocardio y los estudios relacionados con los stents y el tratamiento post-implante, han acaparado una parte sustancial del trabajo científico comunicado este año. Se han publicado o comunicado resultados sobre aspectos concretos relacionados con el intervencionismo percutáneo que, si bien se trata de estudios aislados, aportan un conocimiento de gran interés. * ##

25 Stent convencional frente a liberador de fármacos
Registros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidad Retrospectivo. Pacientes >65 años n: vs Compara etapas: pre-SLF vs SLF (61 % SLF) Evolución a 1 año. Retrospectivo. Pacientes >65 años n: en cada grupo (emparejados) Evolución a 1 año. p<0.05 p<0.05 en todas las comparaciones % % Estos dos trabajos epidemiológicos, presentan estudios retrospectivos, sobre registros del Medicare americano con un gran número de pacientes. En el primer estudio se expone la comparación de pacientes de la misma época, emparejados por el propensity score (probabilidad de recibir un stent liberador de fármacos) y se observa que hay diferencias significativas en mortalidad, ingreso por IAM y revascularización después de un año de seguimiento. El segundo estudio es similar pero compara la evolución de los pacientes de una época en la que no había stents liberadores de fármacos (100 % stent convencional) con otra en la que se implantaron stents liberadores de fármacos en el 61 % de los casos. Con este método no se observan diferencias significativas en la muerte o IAM pero si en la revascularización a 2 años. Stent liberador de fármacos Stent convencional Malenka. JAMA. 2008;299(24): Groeneveld. J Am Coll Cardiol 2008;51:2017–24

26 Stent convencional frente a liberador de fármacos
Resultados dispares también a largo plazo Evolución a 2 años p<0.05 p<0.05 El estudio de Shishehbor expone la mortalidad global a los 4 años en pacientes tratados con stent liberador de fármacos (SLF) o stent convencional. En el análisis emparejado se observa una menor mortalidad con el SLF. Puede tratarse de una realidad o de un resultado sesgado por la presencia de variables de confusión particularmente enfermedades avanzadas o terminales. Aún después de realizar múltiples ajustes, pueden persistir factores de confusión. En el análisis realizado por Anstrom (Universidad de Duke) no se observaron diferencias en la mortalidad e IAM a los 2 años, pero si una menor necesidad de revascularización del vaso tratado (RVT) en los pacientes tratados con stent liberador de fármacos (SLF). Anstrom. Arch Intern Med. 2008;168(15): Shishehbor. J Am Coll Cardiol 2008;52:1041–8

27 Stent convencional frente a liberador de fármacos
Situaciones especiales Muerte IAM recurrente RVT HR ajustado a 1 año de seguimiento Mauri analizó retrospectivamente los pacientes con IAM tratados con stent liberador de fármacos y convencional. Realizó 2570 emparejamientos por propensity score y observó al compararlos que los pacientes tratados con Stent liberador de fármacos presentaban menor incidencia de muerte y revascularización del vaso tratado a los 2 años. Estas diferencias se mantenían en pacientes con y sin elevación del segmento ST. El estudio de Marroquin es también retrospectivo y analiza un aspecto muy interesante: en las lesiones sin indicación (off-label) para stent liberador de fármacos (SLF), ¿que es mejor: un convencional o un SLF?. El SLF fue superior al convencional en cuanto a revascularización repetida al año. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de muerte e IAM. Es necesario conocer resultados a mas largo plazo para considerar el efecto de la trombosis tardía. Marroquin. N Engl J Med 2008;358:342-52 Mauri. N Engl J Med 2008;359:

28 Stents liberadores de fármacos
* 16/07/96 Stents liberadores de fármacos RESUMEN Los SLF disminuyen la necesidad de nueva revascularización con respecto a los stents convencionales. Un posible beneficio sobre la mortalidad o la incidencia de IAM es controvertido. En el IAM podemos esperar un resultado similar con el SLF. Es posible un beneficio en términos de mortalidad y, al menos, no parecen ser perjudiciales. En las lesiones fuera de indicación (off-label) no aumentan los eventos clínicos con respecto a los convencionales y disminuyen la incidencia de revascularización repetida. * ##

29 MUCHAS GRACIAS