CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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1 CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Octubre 2011 Punta del Este, Uruguay Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

2 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Introducción Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

3 LA DIABETES EN EL HOSPITAL ALCANCE DEL PROBLEMA
La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25% de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40% 1 El 29% son pacientes de cirugía cardíaca 2 1-3 días más de hospitalización 2 En 2007, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58 millones. 1. Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27(2): ; 2. ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82; 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3): Diabetes and Hospitalization: Scope of the Problem Review as stated References Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2): ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82. American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in Diabetes Care. 2008;31(3): Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 3

4 Prevalencia de la hiperglucemia al ingreso
38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia —de esos paciente casi 1/3 no tiene historia de diabetes Hyperglycemia Is Prevalent at Hospital Admission The medical records of 2030 consecutive adult patients admitted to a community hospital in Georgia over a 15-week period (July 1, 1998 to October 20, 1998) were reviewed to determine the prevalence of in-hospital hyperglycemia and its impact on survival and functional outcome in patients with and without a history of diabetes Because 144 patients did not have a blood glucose value, only 1886 patients were eligible for the study Hyperglycemia was defined as an admission or in-hospital fasting blood glucose level of 126 mg/dL or more, or random blood glucose levels of 200 mg/dL or more on 2 or more occasions Results on admission indicate that 1168 patients were normoglycemic (62%) and 718 were hyperglycemic (38%). Of those who were hyperglycemic, 223 (31%) did not have a previous history of diabetes Reference Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3): Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3): 4

5 2007 Total costos directos =U$S 27 millones
Las Hospitalizaciones representan la mayor parte de los costos directos de la atención en diabetes 2007 Total costos directos =U$S 27 millones 50% Hospitalizations Account for the Largest Portion of the Direct Cost of Diabetes Care The direct cost of diabetes in 2007 reached a total of $27 billion. The health care expenditures attributable to this total can be broken down into numerous categories as seen on the slide Hospitalizations (specifically, hospital inpatient days) make up the largest part of the direct cost Reference American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in Diabetes Care. 2008;31(3): American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3): Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 5

6 LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO
Diabético conocido Diagnóstico de diabetes al ingreso Hiperglucemia en paciente de riesgo Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

7 CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE CRITICO
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8 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
PACIENTES CRÍTICOS: AMPLIO ESPECTRO UCI médico UCI quirúrgica IAM Cirugía cardíaca ACV Trauma Quemados Shock séptico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

9 HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:
Asociada con mal pronóstico Esfuerzo por corregir y en lo posible prevenirla Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

10 Cambios en la Glucosa en 24 Horas como predictor de riesgo de Mortalidad
N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes) 30-Day mortality (%) Baseline Blood Glucose (mg/dL) <125 125 to <140 140 to <170 ≥170 9% in 30-day mortality per 10 mg/dL BG in first 24 hr (P=.002)* BG (24-hr vs baseline) ≥30 mg/dL drop in BG <30 mg/dL drop in BG Actual increase in BG Admission and Change in Glucose Within 24 Hours Predict Mortality Risk The Complement and Reduction of Infarct Size after Angioplasty or Lytics (CARDINAL) study looked at the prognostic significance of BG change in the first 24 hours post AMI Goyal et al demonstrated that admission glucose and changes in glucose level within the first 24 hours predict the risk of mortality at 30 days in patients with AMI and without a history of diabetes The risk of 30-day mortality decreased by 9% per 10 mg/dL reduction in glucose within the first 24 hours after AMI Patients with hyperglycemia on admission whose BG increased 24 hours after admission experienced marked increases in mortality. Patients with admission BG levels of 170 mg/dL or greater whose BG values increased were associated with the highest 30-day mortality rates Glucose measurements did not predict outcomes in patients with AMI and a history of diabetes. The authors suggested that this might be related to the relatively small number of patients with AMI and diabetes in the study Reference Goyal A, Mahaffey KW, Garg Jyostsna, Nicolau JC, Hochman JS, Weaver WD, et al. Prognostic significance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction: results from the CARDINAL study. Euro Heart J. 2006;27: Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 *Multivariate analysis. AMI=acute myocardial infarction. 10

11 RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
0.8 No diabetes All patients 0.6 Diabetes Unadjusted association Mortality rate 0.4 0.2 20 15 Multivariable-adjusted association (Reference: Mean BG 100 to <110) Odds ratio (OR) 10 Association Between Mean Blood Glucose and In-Hospital Mortality The objective of this study was to identify the most prognostically important measure of hyperglycemia during AMI and to establish whether this metric is a superior predictor of prognosis than admission hyperglycemia alone The ability of models to predict mortality improved as the time window increased from admission, to 24 hours, to 48 hours, and to the entire hospitalization (C index = 0.62, 0.64, 0.66, and 0.70, respectively) Mean BG showed a J-shaped relationship with in-hospital mortality In the normal glucose range, patients without diabetes had a lower mortality rate than those with diabetes; however, at ~130 mg/dL the risk of mortality markedly increased and actually became worse in the patients without diabetes Measures of persistent hyperglycemia better predict mortality than admission hyperglycemia in hospitalized patients with AMI Reference Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Xiao L, Jones PG, Fiske S, et al. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk. Circulation. 1008;117: 5 1 <70 80 to <90 100 to <110 120 to <130 140 to <150 160 to <170 180 to <190 200 to <210 220 to <230 240 to <250 260 to <270 280 to <290 ³300 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 Mean Blood Glucose (mg/dL) Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117: 11

12 Metas de control glucémico
Evitar hipoglucemia Mantener nivel de glucemia óptimo de mg/dL Minimizar la variabilidad de la glucemia Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

13 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Metas de control glucémico mg/dl Situaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos: cirugía cardíaca paciente con alimentación parenteral. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

14 AACE/ADA Recomendaciones
Límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL Con insulina I/V mantener: mg/dL En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo: mg/dL. Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan RECOMENDADO ACEPTABLE NO RECOMENDAD0 <110 NO RECOMENDADO >180 Based on the high rate of hypoglycemia and no difference in mortality in major trials, and the results of NICE –SUGAR that reported increased mortality… NEW TASK FORCE. The slide shows the recommendations for target glucose levels in critically ill patients in the intensive care setting, which were released on May 8, 2009, by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Diabetes Association, and published online in the June issues of Endocrine Practice and Diabetes Care. They include the following: Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent hyperglycemia, starting at a threshold of no greater than 180 mg/dL. Once insulin therapy has been started, a glucose range of 140 to 180 mg/dL is recommended for the majority of critically ill patients. Intravenous insulin infusions are the preferred method for achieving and maintaining glycemic control in critically ill patients. Validated insulin infusion protocols with demonstrated safety and efficacy, and with low rates of occurrence of hypoglycemia, are recommended. With IV insulin therapy, frequent glucose monitoring is essential to minimize the occurrence of hypoglycemia and to achieve optimal glucose control. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Endocr Pract. 2009;15(4). Accessed May 18, 2009. 14

15 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:
INSULINA - INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS REGULAR ( CRISTALINA ) Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso No regímenes fijos de G . I . K Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

16 INICIO DEL TRATAMIENTO
Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada DOSIS INICIAL : unidades / kg /hora unidades/ kg / Día - Glucemia inicial ÷ 100 /hora EN DIABÉTICOS TRATADOS CON INSULINA: - 50% de la dosis total dividido 24 / hora Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

17 AJUSTE DEL TRATAMIENTO
Se ajustará ritmo de infusión con esquema predeterminado de acuerdo a los valores glucemia horaria Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

18 AJUSTE DEL TRATAMIENTO
ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl ESQUEMA B: algoritmos de infusión I/V de insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

19 ALGORITMOS DE INFUSION I/V DE INSULINA
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MONITOREO GLUCEMICO Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs consecutivas. Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 hs. Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

21 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
CONTROL DE GLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: Muestra de sangre Catéter vascular: Riesgo de contaminación con fluidos i.v. Punción de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas) Medida Glucómetro (validado por laboratorio): rápido, menos adecuado * Analizador de gases: rápido, adecuado Análisis de laboratorio: Lenta, la más adecuada UTILIZACIÓN DE CGMS *Causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias que interfieren Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:

22 TRANSICIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O:
Insulinoterapia: se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 % de la dosis total que se infundía i/v Esto se divide en : insulina basal insulina prandial Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c 1 a 4 horas antes de suspender la i/v Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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Control Glucémico del paciente Diabético tipo 1 NO crítico hospitalizado Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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Metas de control Glucemia preprandial < 140 mg/dl Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl Glucemia ocasional < 180 mg/dl Evitar hipoglucemias INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucémico mas ajustado Objetivos menos estrictos en pacientes con comorbilidades severas o añosos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

25 Tratamiento durante la hospitalización
Necesitan SIEMPRE insulina aún con vía oral suspendida para evitar cetosis Esquema ideal es PLAN BASAL- BOLOS Mantener insulina BASAL en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la respuesta glucémica y patología (estrés, corticoides, etc.) Mantener insulina PRANDIAL ajustándola de acuerdo a la ingesta Agregar INSULINA CORRECTIVA según glucemia preprandial Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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Insulina Basal Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/día o Análogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/día o Glargina 1 dosis/día La dosis se ajustará de acuerdo a la evolución según monitoreo glucémico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

27 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Insulina Prandial Insulina Regular o Cristalina S/C o Análogos rápidos de insulina S/C: lispro, aspártica o glulisina. En situación de ingesta no regular es de elección el uso de análogos rápidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min. luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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INSULINA PRANDIAL Bolo por consumo: Se mantendrá la relación Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba antes del ingreso. Si el paciente recibía bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta actual En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de hidratos de carbono. Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente utilizaba previa a la internación (conteo de hidratos de carbono) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

29 Insulina Correctiva (ajuste)
Bolo por ajuste: insulina regular o análogos rápidos (se administra junto con insulina prandial) Dosis según escala variable: en general se estima que 1 unidad de insulina desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas anteriormente. Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl: de 140 a 200 → 1 unidad 201 a 250 → 2 unidades 251 a 300 → 3 unidades 301 a 350 → 4 unidades Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

30 Dosis de insulina según escala variable (pautas móviles)
En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se realizará según glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente escala: Objetivo definido es 140 mg/dl de 140 a 200 → 2 unidades 201 a 250 → 3 unidades 251 a 300 → 4 unidades 301 a 350 → 5 unidades Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

31 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
MONITOREO GLUCEMICO El automonitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales para la insulina correctiva o de ajuste. Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo criterio médico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada. Mínimo 3 controles). Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene elevada en forma sostenida. Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último período previo al ingreso. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

32 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
AUTOMANEJO El paciente podrá realizarse el automonitoreo glucémico y administrarse insulina con la autorización del médico tratante y la supervisión de enfermería Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

33 Tratamiento al alta hospitalaria
El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la evolución durante la internación. Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o reforzar educación diabetológica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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Control Glucémico del paciente Diabético tipo 2 hospitalizado NO crítico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

35 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diabéticos conocidos: 1) No tratados 2) Tratados con: - Dieta - Dieta y Antidiabético orales (ADO) - ADO e Insulina - Insulina Diabéticos no diagnosticados Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

36 ASPECTOS A CONSIDERAR a la hora de valorar el tratamiento del paciente
Motivo de ingreso Edad Tiempo de diagnóstico de DM2 Educación diabetológica previa Repercusiones Tratamiento previo Control metabólico Medicación hiperglucemiante (corticoides) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

37 PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO
METAS DE CONTROL METABOLICO Glucemia preprandial: < 140 mg/dl Glucemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl Glucemia ocasional < 180 mg/dl Evitar hipoglucemias Estas metas se adecuaran a la situación de cada paciente Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

38 MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO
Se hará según situación clínica y tratamiento indicado Tolera via oral → preprandial y hora 3 am (ocasional) Vía oral suspendida → cada 4 a 6 horas HbA1C durante la internación La frecuencia de monitoreo se adecuara a la evolución de glucemias Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

39 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INSULINA : Es el fármaco más eficaz, seguro de elección para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado. ANTIDIABETICOS ORALES No son útiles en situaciones clínicas en la que las necesidades de insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con alteraciones digestivas que impidan su uso. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

40 ANTIDIABETICOS ORALES (ADO)
Pueden ser usados en algunas situaciones: Con hiperglucemias moderadas Ingreso programado Enfermedad que no provoque descontrol metabólico Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios Asociados o no a insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

41 ANTIDIABETICOS ORALES
METFORMINA Limitaciones al uso por riesgo de: Acidosis láctica Insuficiencia renal Hipoxias Hipoperfusión tisular Patología digestiva Planificación de estudios contrastados, cirugía mayor Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

42 ANTIDIABETICOS ORALES
SULFONILUREAS: - No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas, prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal. TIAZOLIDINADIONAS - No deben iniciarse dado que el inicio de acción es tardío. - Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse. - Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

43 ANTIDIABETICOS ORALES
INHIBIDORES DE DPP4 - Poca experiencia - Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

44 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
INSULINA Es el fármaco de elección en el paciente internado con hiperglucemias. Permite una rápida estabilización de los valores de glucemias y alcanzar los objetivos de control metabólico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

45 INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION
Subcutánea, la más usada. Intravenosa en situaciones especiales . Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

46 ESQUEMAS DE ADMINISTRACION
Plan basal-bolos Escala variable (pauta móvil) Insulina regular (cristalina) o Análogos rápidos s/c con escala móvil, según el valor de la glucemia capilar: - No es aconsejable para tratamiento exclusivo. - Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor variabilidad de la glucemia Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

47 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
DOSIS DE INSULINA PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO MAYORES DE 150 mg/dl - monitoreo de glucemia preprandial - cada 4-6 hs si está en ayunas. Pauta móvil - usando insulina rápida o ultrarrápida - aplicar de 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg. por encima de 150 mg/dl. - se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores. - eventual pase a esquema basal-bolos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

48 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
DOSIS DE INSULINA PACIENTES CON DIETA Y ADO 1) En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con vía oral conservada: - eventual disminución de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta móvil de ser necesaria 2) Diabéticos descontrolados: - suspender ADO - iniciar insulinización completa Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

49 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
DOSIS DE INSULINA DIABETICOS DESCONTROLADOS Iniciar insulinización completa con régimen basal mas pauta correctora prandial o cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno. Insulina basal : dosis de inicio Se recomienda: a 0.5 Unidades /kg día - Alta sensibilidad 0.15 a 0.30 - Alta resistencia a 1 Bolos : insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono insulina correctiva 1 – 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

50 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
DOSIS DE INSULINA PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES Mantener igual pauta o disminuirla según la situación clínica y programar dosis correctora preprandial. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

51 Planificación de alta hospitalaria
Diferente de acuerdo a cada situación Insistir educación diabetológica SIEMPRE Repasar pautas nutricionales Importancia de ejercicio Repaso de las metas Importancia de HbA1c y automonitoreo Vinculo con el equipo de diabetes Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

52 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
DIABETICO CONOCIDO CON ADO Buen control en hospitalización  Igual tratamiento en caso de no existir contraindicaciones Mal control previo y durante internación: intensificar tratamiento farmacológico y asociar insulina Buen control previo, mal control en internación: pauta transitoria con insulina evaluando reinstalación de ADO Mal control previo y bueno en ingreso: valorar insulina basal bolos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

53 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Diabético conocido con Insulina Buen control metabólico previo y durante internación - Igual indicación Mal control previo y hospitalario - Optimizar tratamiento Buen control previo mal control metabólico internado: - Cambio transitorio de pauta Mal control previo y buen control hospitalario: - optimizar tratamiento al alta Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

54 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Diabético NO conocido Hiperglucemia leve a moderada no cetósica: - Educación diabetológica, derivar a atención primaria al equipo de diabetes Hiperglucemia grave no cetósica o cetósica leve a moderada: - Educación y tratamiento insulínico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

55 CONTROL GLUCÉMICO EN SITUACIONES ESPECIALES
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56 Hiperglucemia en paciente internado sin diagnostico previo de diabetes
En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce diabético se deberá intentar llegar a un diagnóstico repitiendo la glucemia en ayunas y solicitando la Hb A1c. Se iniciará monitoreo glucémico para determinar el perfil glucémico, de acuerdo a la clínica, y al valor de la glucemia inicial. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

57 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
hiperglucemia en paciente hospitalizado sin diagnostico previo de diabetes CAUSAS: Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos, interferón, etc. Infecciones Enfermedades pancréaticas difusas Endocrinopatías Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

58 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
TRATAMIENTO La hiperglucemia deberá tratarse aunque no se logre llegar a un diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se supere Se iniciará plan de alimentación La insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y de elección para tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

59 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Pauta móvil de insulina regular según glucemia en pacientes que inician tratamiento Se plantea vía s/c: 140 a 200 → 2 unidades 201 a 250 → 4 unidades 251 a 300 → 6 unidades 301 a 350 → 8 unidades Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

60 Evaluación del tratamiento con insulina
En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en el plazo de 48 a 72 hs, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o 2 dosis o análogos lentos. Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar educación y asegurar su seguimiento. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

61 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
NUTRICION ENTERAL Más fisiológica: respeta el eje entero – insular Continua: ideal usar insulina endovenosa continua o insulina intermedia o análogo lento (si la vía s/c lo permite) Intermitente: se utiliza régimen de insulina s/c a modo basal-bolos (Insulina intermedia o análogo lento, regular o análogo rápido o bien insulina i/v) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

62 Insulina intravenosa en perfusión
nutrición parenteral NUTRICIÓN PARENTERAL Hiperglucemia por aporte y por el bypass entero insular Total Complementaria En UCI o fuera de la UCI Insulina intravenosa en perfusión Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011 Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009; 32:

63 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
nutrición parenteral Modulares, aminoácidos, hidratos de carbono con dextrosa. Lípidos por separado, macro y micronutrientes por separado. Bolsas de nutrición individualizadas. Ideal macro y micronutrientes juntos.. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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nutrición parenteral No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado que en caso de hipoglucemia la bolsa tendría que ser desechada Se aconseja insulina i/v en paralelo Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

65 HIPOGLUCEMIAS EN EL PACIENTE DIABÉTICO
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66 Hipoglucemia en el Diabético bajo tratamiento
Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas - NIVEL ≤ 70 mg/dl. Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con insulinas o con secretagogos. Reiterados episodios generan importantes alteraciones de la contrarregulación favoreciendo la aparición de nuevos eventos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

67 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA Clasificación ADA 2005 Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl. Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl. Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia. Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

68 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011
Diabético Tipo 1 La hipoglucemia está habitualmente relacionada al tratamiento intensificado Frecuencia: 1 o 2 episodios sintomáticos semanales y 1 episodio inhabilitante anual Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

69 Factores predisponentes:
Diabético Tipo 2 Factores predisponentes: Uso de secretagogos Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Insulinización inadecuada Ingesta de alcohol Paciente añoso Fármacos (IECA, ARA II, β Bloqueantes ??) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

70 Hipoglucemia Nocturna
60 % del total y 2/3 ocurren en la fase tardía del sueño (menor respuesta contrarreguladora y mayor sensibilidad). Menor frecuencia con análogos rápidos que con regular. Menor frecuencia con análogos lentos que con NPH. 80% de los pacientes DM1 con glucemias < 110 mg/dl al acostarse presentan un evento. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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Tratamiento Si el paciente tiene vía oral conservada: Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples de rápida absorción, seguido de hidratos de carbono de lenta absorción. No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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Tratamiento Si el paciente no puede ingerir por vía oral: Suero glucosado al 10% en vía venosa periférica: bolo de 20 a 25 g de glucosa hasta que el paciente recupere lucidez. Glucagon s/c o i/m 1mg. Puede ser administrado i/v. Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar). Control con monitoreo glucémico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011

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GRACIAS! Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Octubre 2011