Dra Beatriz Bouzas Zubeldía

Presentación del tema: "Dra Beatriz Bouzas Zubeldía"— Transcripción de la presentación:

1 Dra Beatriz Bouzas Zubeldía
Update 2010 Fuengirola, Málaga IMAGEN Dra Beatriz Bouzas Zubeldía

2 Introducción Valor pronóstico ecocardiografía ejercicio en pacientes con ergometría normal Resonancia Cardiaca Valor pronóstico del realce tardío Miocarditis: Recomendaciones del grupo de consenso internacional TCMD ROMICAT: TCMD en dolor torácico agudo PROTECTION I: Dosis de radiación TCMD cardiaco También ha sido interesante…

3 J Am Coll Cardiol 2009;53:

4 87% pacientes score Duke ≥5 (bajo riesgo)
Valor pronóstico de la ecocardiografía de ejercicio (EE) en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada y prueba de esfuerzo convencional normal 4004 pacientes (2358 v, 59.6±12.5 años) con ECG interpretable que realizaron EE y no presentaron dolor torácico ni alteraciones ECG sugestivas de isquemia durante la prueba 87% pacientes score Duke ≥5 (bajo riesgo) Isquemia: Aparición o empeoramiento de nuevas alteraciones segmentarias contractilidad con ejercicio (IMS) Objetivo: Mortalidad cualquier causa, MACE (muerte cardiaca, infarto miocardio) Las guías de práctica clínica AHA/ACC recomiendan la prueba de esfuerzo convencional como el test no invasivo preferido inicial para el diagnóstico y estratificación de riesgo de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. La ecocardiografía de ejercicio permite visualizar la presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad inducidas con el ejercicio, que aparecen en la cascada de isquemia antes que la angina o cambios en el ST. El valor pronóstico de la EE en pacientes con prueba de esfuerzo convencional normal no ha sido evaluado previamente. Los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria que no desarrollan dolor torácico o cambios isquémicos en el ECG durante el ejercicio pueden ser considerados como de bajo riesgo para eventos cardiacos pero la menor sensisbilidad de este test puede suponer un fallo en la detección de algunos pacientes en riesgo. Los procedimientos de revascularización no se consideraron como eventos ya que los resultados del EE podrían haber influido en el manejo de los pacientes. Los pacientes fueron censurados en el momento la revascularización o mortalidad no cardiaca para el análisis de MACE pero no para el análisis de mortalidad. Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

5 N=669 (16.7%) desarrollaron isquemia con ejercicio
Seguimiento medio 4.5 ± 3.4 años 313 muertes, 183 MACE 12.1 vs 6.4% P<0.001 10.1 vs 4.2% P<0.001 Un total de 669 pacientes (16.7%) desarrollaron isquemia con el ejercicio. Durante un seguimiento medio de 4.5±3.4 años murieron 313 pacientes y 183 pacientes sufrieron un MACE antes de cualquier procedimiento de revascularización. La mortalidad a 5 años fue 6.4% en pacientes sin isquemia vs 12.1% en pacientes con isquemia. El desarrollo de MACE a 5 años en pacientes sin isquemia fue 4.2% vs 10.1% en pacientes con isquemia La asociación de isquemia durante EE y eventos fue también significativa en diversos subgrupos de pacientes: sin historia de infarto, sin historia de revascularización coronaria, sin historia de enfermedad coronaria, pacientes con score Duke de bajo riesgo, varones, mujeres, DM y no DM. Los resultados del test influyeron en el tratamiento del pacientes por lo que la tasa de eventos en pacientes con isquemia podría haber sido mayor si estos pacientes hubieran sido manejados conforme al resultado de la ergometría convencional. 2/3 pacientes isquemia extensa, 1/3 multivaso Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

6 Modelos de predicción de mortalidad
Figura izq: Las presencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria en reposo también se asoció con un significativo peor pronóstico. Los pacientes con alteraciones segmentarias de la contractilidad e isquemia presentaron la peor tasa de mortalidad y MACE. En el análisis multivariado el índice de score de motilidad en reposo y la variación del score con el ejercicio permanecieron como predictores independientes tanto de mortalidad total como de MACE. La suma de los resultados del EE a los datos clínicos, datos de ecografía de reposo y datos hemodinámicos de ejercicio aumenta de forma significativa el chi cuadrado global de los modelos de predicción de mortalidad (p=0.005) y MACE ( p=0.009) Chi cuadrado p Modelo clínico 170 <0.001 Eco reposo (WMSI) 231 Datos hemodinámicos 398 EE (∆WMSI) 408 0.005 Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

7 Un porcentaje importante de pacientes (1/6) con enfermedad coronaria sospechada o conocida con prueba de esfuerzo normal presentan isquemia en la ecocardiografía de ejercicio EE proporciona información pronóstica (mortalidad y eventos cardiacos) y permite una mejor estratificación del riesgo que la ergometría convencional Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53: Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

8 RESONANCIA CARDIACA

9 N = 857 pacientes (567 varones, edad 59.1±13.6) Seguimiento: 4.4 años
Objetivo primario: Muerte/TC (n=230/22, 29%) El realce tardío con gadolinio permite identificar la presencia de cicatriz (daño miocárdico irreversible) con una alta resolución espacial. Previamente se habían realizado pequeños estudios en los que la presencia de gadolinio proporciona información pronóstica independiente en pacientes con y sin cardiopatía isquémica. Estudio con mayor numero de pacientes y con un seguimiento relativamente largo en el que se valora el valor pronóstico del realce tardío Se estudiaron 857 pacientes consecutivos a los que ser realizó RMC. Se excluyeron pacientes con miocardiopatías específicas como MCH, miocarditis, sarcoidosis o otras miocardiopatías infiltrativas. El grado de realce tardío se evaluó de forma cualitativa y se expresó como un índice de cicatriz. El objetivo primario fue mortalidad por cualquier causa o trasplante cardiaco y un 29% de los pacientes alcanzaron uno de los objetivos en un seguimiento medio de 4.4 años. El análisis de Kaplan Meier revela una asociación significativa entre la presencia de realce tardío y la supervivencia libre de trasplante. Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:

10 Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:2069-76
Los predictores tradicionales de mortalidad (edad, ICC y fracción de eyección) se asociaron significativamente con una supervivencia libre de TC reducida. El índice de cicatriz fue un predictor pronóstico independiente de muerte y trasplante significativo incluso después del ajuste por predictores tradicionales (edad, FE, IC) y el riesgo de muerte/TC aumentó progresivamente conforme aumentaba la extensión del infarto. El índice de cicatriz predijo de forma independiente la mortalidad o trasplante en pacientes con o sin enfermedad coronaria. El preciso mecanismo por el que la presencia de RT aumenta el riesgo de mortalidad es desconocido aunque existen estudios que sugieren que la presencia de cicatriz puede actuar como sustrato de arritmias ventriculares. Estos pacientes se podrían beneficiar del implante de DCI (en este estudio los pacientes con DCI se asocia con un mejor pronóstico). Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:

11 Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:2069-76
En pacientes con función sistólica conservada (FEVI > 50%) la presencia de RT se asoció con peor pronóstico, así como en pacientes con función sistólica deprimida. Los pacientes con FEVI <50% y RT tuvieron el peor pronóstico. Pacientes con función sistólica conservada (FEVI > 50%) y RT tuvieron un pronóstico similar al de los pacientes con disfunción sistólica sin RT. Lineas solidas FEVI >50%, Lineas discontinuas FEVI <50% Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:

12 El realce tardío es un predictor independiente de muerte o TC
Podría ser útil en la estratificación de riesgo, identificando potencialmente pacientes de mayor riesgo que se podrían beneficiar de intervenciones más agresivas (DAI)

13 No existe un único hallazgo clínico o de imagen que confirme el diagnóstico de miocarditis con absoluta certeza BEM presenta una sensibilidad limitada y complicaciones y no es apropiada en pacientes con cuadros menos severos CMR: Principal técnica diagnóstica no invasiva, alta precisión diagnóstica Recomendaciones: indicaciones, protocolos estándar, terminología para describir hallazgos, criterios diagnósticos En la actualidad ningún único hallazgo clínico o de imagen confirma el diagnóstico de miocarditis con una certeza absoluta. Es necesario la integración de la historia clínica, exploración física y pruebas no invasivas para diagnosticar la enfermedad y guiar el tratamiento. La biopsia endomiocárdica es el éstándar más ampliamente aceptado pero tiene una sensibilidad limitada y potenciales complicaciones y puede no ser apropiada en muchos pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad menos severa. Distintos estudios realizados con RMC han mostrado un precisión diagnóstica alta con diferentes técnicas de RMC, tanto aisladamente como en combinación. Aún así la mayoría de los estudios son de centros únicos y con una número pequeño de pacientes, criterios de inclusión variables, poblaciones no uniformes y realizados en diferentes puntos del tiempo desde el establecimiento de la enfermedad y la mayoría no incluyeron biopsia para confirmación. No existen estudios mayores multicéntricos con protocolos estandarizados que comparen diferentes estudios con criterios histológicos El grupo de consenso internacional para el diagnóstico de miocarditis con RMC se fundó en 2006 con el objetivo de alcanzar un consenso entre expertos y desarrollar recomendaciones sobre el estado actual de la utilización de la RMC para la miocarditis. Las recomendaciones incluyen indicaciones para realización de RMC en pacientes con sospecha de miocarditis, protocolos estándar, terminología para describir los hallazgos y criterios diagnósticos de miocarditis. Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

14 Disfunción ventricular Cine Derrame pericárdico
Edema T2 Realce precoz Hiperemia capilar Anomalías funcionales: En pacientes con miocarditis más severas la disfunción sistólica global es frecuente. Alteraciones menos severas o segmentarias tienen una especificidad baja Derrame pericárdico: No es específico de miocarditis pero es indicativo de inflamación activa Anomalías morfológicas: Aumento transitorio del grosor de la pared miocárdica. Edema (T2): Aumento de permeabilidad de membranas celulares da lugar a edema intracelular. Las imágenes potenciadas en T2 detectan edema por la prolongación del T2 de los protones produciéndose un aumento de señal. Hiperemia (realce precoz con gadolinio): La vasodilatación regional produce un aumento de volumen sanguíneo en las áreas de inflamación dando lugar a un aumento de la captación de agentes de contraste durante la fase vascular precoz (primeros minutos tras la inyección de contraste). Necrosis y fibrosis (realce tardío con gadolinio): Refleja daño miocárdico irreversible. En estadíos precoces de necrosis la rotura de membrana celular aumenta el volumen de distribución del gadolinio. Después de la fase inflamatoria los fibrocitos, con un gran componente intersticial, reemplazan el tejido viable. La distribución regional (parcheada, subepicádico, septal, transmural, global) permite la diferenciación con cardiopatía isquémica (siempre con afectación del subendocárdio). En la miocarditis el subendocardio no está afectado de forma aislada. Necrosis y fibrosis Realce tardío

15 Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87
Un estudio de RMC debería realizarse únicamente en pacientes sintomáticos, si hay evidencia clínica suficiente para miocarditis, y si el resultado de la RMC afecta al manejo clínico del paciente. Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

16 Se recomienda repetición del estudio en 1-2 semanas si
Sospecha clínica de miocarditis, RMC consistente con inflamación miocárdica si al menos 2 de 3 criterios T2: Aumento regional o global de la intensidad de señal Realce precoz gadolinio: aumento global del ratio de intensidad de señal entre miocardio y músculo esquelético Realce tardío gadolinio: al menos una lesión focal con distribución no isquémica regional RMC consistente con daño miocitario o cicatriz causados por inflamación miocárdica si criterio 3 presente (RTG) La presencia de disfunción sistólica de VI o derrame pericádico proporcionan evidencia sugestiva adicional para miocarditis Se recomienda repetición del estudio en 1-2 semanas si Ninguno de los criterios presentes pero la instauración de los síntomas ha sido muy reciente y existe evidencia clínica fuerte para miocarditis Uno de los criterios presentes Precisión diagnóstica 78% PD 68% Debido a la ausencia de estudios multicéntricos de gran escala las recomendaciones reflejan un consenso de expertos basado en la literatura actual. Los autores recomiendan el uso combinado de los 3 marcadores de tejido. Si dos ó mas son positivos, la inflamación miocárdica puede ser predecida o descartada con una precisión diagnóstica del 78%. Si únicamente se realiza realce tardío la precisión diagnóstica es del 68%. Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

17 TCMD

18 Los médicos responsables desconocían el resultado del TCMD
N=368 p, 53±12 años, 61% varones Dolor torácico agudo con Tn y ECG normal Ausencia de enfermedad coronaria conocida Coronariografía TCMD 64 c Presencia de placa, estenosis > 50% Objetivo: SCA durante el periodo de hospitalización MACE seguimiento 6 meses Este estudio fue diseñado para determinar la utilidad de la coronariografía realizada mediante TCMD en pacientes con dolor torácico agudo y establecer la asociación entre los hallazgos de enfermedad coronaria y SCA . Se estudio una cohorte prospectiva observacional de 368 pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico de más de 5 minutos de duración en las 24 horas previas con troponina normal y ECG normal se realizó coronariografía mediante TCMD de 64 cortes antes del ingreso. Se excluyeron pacientes con enfermedad coronaria establecida, definida como implante de stent o by pass aortocoronario, insuficiencia renal, SCA, alergia al contraste y otros (Inicialmente 1869 pacientes) Se evaluó la presencia de placa coronaria aterosclerótica y estenosis coronaria significativa (definida como estenosis >50%). Si la calidad de imagen no permite la exclusión definitiva de la presencia de una estenosis significativa el segmento fue clasificado como indeterminado. Dichos segmentos se consideraron positivos para el calculo de la precisión diagnóstica. Los objetivos fueron la presencia de SCA (IAM o angina inestable) durante la hospitalización y eventos adversos cardiacos mayores (muerte, infarto y revascularización coronaria) durante un seguimiento a 6 meses. Los médicos responsables desconocían el resultado del TCMD por lo que el manejo del paciente y los resultados obtenidos no están afectados por el resultado del TCMD Los médicos responsables desconocían el resultado del TCMD Hoffmann U, J Am Coll Cardiol 2009;53:

19 No enfermedad coronaria 183 50.3 Placa (no estenosis) 117 31.2
Hallazgos TCMD n % No enfermedad coronaria 183 50.3 Placa (no estenosis) 117 31.2 Positivo 68 18.5 Estenosis 34 Estudio no concluyente 8.4% de los pacientes (31 de 368) tuvo un SCA (IAM 8, AI 23). Tras un seguimiento de 6.2±2 meses, ninguno de los 337 pacientes sin SCA presentaron un MACE Hallazgos TCMD: 50.3% de los pacientes no presentaban enfermedad coronaria, 31.2% tenían placa pero no estenosis y 18.5% tenían un TCMD positivo (34 positivo para estenosis y 34 no concluyente) Hoffmann U, J Am Coll Cardiol 2009;53:

20 Predicción SCA Hallazgo TCMD Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Cualquier placa 31/31 (100%) 183/337 (54%) 31/185 (17%) 183/183 (100%) Estenosis coronaria 24/31 (77%) 293/337 (87%) 24/68 (35%) 293/300 (98%) Placa: Como ninguno de los pacientes sin placas tuvo un SCA, la sensibilidad y el VPN fueron excelentes (100%). Al contrario, la especificidad y VPP de la presencia de placa coronaria fueron bajos-moderados porque muchos pacientes tenían placa pero no SCA La especificidad de la presencia de placa para SCA fue más bajo en sujetos mayores (>65 años) debido a la alta prevalencia de placa. De los 185 pacientes con placa coronaria, los pacientes con SCA tenían significativamente más placa. Entre los 14 pacientes sin placa calcificada únicamente uno desarrolló SCA Estenosis coronaria: La ausencia de estenosis significativa tuvo un VPN excelente (98%) pero la sensibilidad se limitó a un 77% ya que 7 pacientes en los que se excluyó estenosis tuvieron un SCA Como un número sustancial de pacientes con TCMD positivo desarrolló SCA, el VPP y la especificidad fueron razonable y muy buena y superior que para la ausencia de placa La extensión de la placa y la presencia de estenosis predijeron SCA independientemente y de forma incremental al TIMI risk score El área bajo la curva en curva ROC para la predicción de SCA fue mayor para la extensión de placa y la presencia de estenosis comparado con el TIMI risk score. Hoffmann U, J Am Coll Cardiol 2009;53:

21 El TCMD tiene una excelente sensibilidad y VPN pero un limitado VPP
El 50% de los pacientes con dolor torácico agudo y riesgo intermedio-bajo de SCA no tenían enfermedad coronaria El TCMD tiene una excelente sensibilidad y VPN pero un limitado VPP TCMD podría mejorar el manejo de pacientes con dolor torácico agudo TCMD podría mejorar el manejo de los pacientes en urgencias con dolor torácico agudo guiando la toma de decisiones clínicas, especificamente el alta precoz de pacientes de riesgo bajo-moderado de SCA sin enfermedad coronaria en TCMD.

22 PROTECTION I N = 1965 TCMD (96% 64 c) en 50 centros de todo el mundo
Objetivos: -Radiación emitida (producto dosis-longitud, DLP) -Factores independientes contribuyentes a la dosis de radiación DLP media (mGy x cm): 885 ( ) Dosis estimada efectiva media (mSv): 12 (8-18) El TCMD coronario se está estableciendo como un modalidad de imagen útil para la valoración de la enfermedad coronaria y el volumen de estudios realizados es probable que aumente considerablemente. La utilidad el TCMD tiene que ser sopesada con la exposición a la radiación el pequeño pero potencial riesgo de inducción de cáncer. La identificación de factores que contribuyen independientemente a la dosis de radiación permiten desarrollar y mejorar estrategias que permitan reducir la dosis de radiación. Se analizaron 1965 procedimientos realizados durante un mes en 50 centros de todo el mundo, la mayorían de 64 cortes. Objetivo principal: Producto dosis-longitud (DLP). También se examinó el uso y la eficacia de las estrategias reductoras de radiación. Existe una gran variación en la radiación emitida por el TCMD (DLP) en los 50 centros participantes y también según el equipo empleado. El DLP medio fue de 885 (rango intercuartil ) con una radiación media estimada de 12 mSv (8-18) equivalente a 1.2 TC abdominal o 600 radiografías de tórax. Hausleiter J et, JAMA 2009;301(5):

23 No empeoramiento de calidad de imagen
Factores independientes asociados con dosis de radiación % uso 73% Factores independientes asociados con dosis de radiación estudiados: Variables no modificables Peso del paciente Ritmo cardiaco Variables modificables Longitud (amplitud) del estudio Control de exposición automático: Ajuste automático de la corriente de tubo según tamaño/forma del paciente Modulación de corriente de tubo controlada ECG: Algoritmo que restringe la corriente de tubo prescrita a una ventana de tiempo predefinida durante la fase diastólica y reduce la corriente de tubo durante la fase sistólica. Se requiere ritmo cardiaco regular. Voltaje del tubo: Habitualmente de 120 kV, se puede reducir a 100 kV Adquisición secuencial: La radiación es administrada únicamente en una ventana de tiempo predefinida del ciclo cardiaco. Poca flexibilidad para reconstrucción retrospectiva de diferentes fases del ciclo cardiaco. Utilizada únicamente en un 6% de los pacientes principalmente porque la mayoría de los sistemas no habían sido actualizados con este protocolo durante el periodo de estudio. Existen estrategias efectivas para reducir la dosis de radiación pero no son utilizadas frecuentemente Los algoritmos para reducción de dosis no se asociaron con empeoramiento de la calidad de imagen 5% 6% No empeoramiento de calidad de imagen Hoffmann U, J Am Coll Cardiol 2009;53:

24 N=4862 pacientes de 15 centros en un año
Intervenciones: -  amplitud del estudio -FC -Modulación de corriente de tubo controlado con ECG - corriente de tubo* radiación de 21 a 10 mSv (53%) No peor calidad imagen Analizar si un programa de implementación de estrategias de reducción de dosis se asocia con una reducción de dosis en pacientes sometidos a TCMD coronario durante un año. Se incluyeron 4862 pacientes de 15 hospitales Minimizar la amplitud del estudio Reducir la FC Utilización de modulación de corriente de tubo controlado con ECG Reducción de corriente de tubo No se asoció con un empeoramiento de calidad de imagen Figura izq: Distribución de pacientes según dosis de radiación estimada. La dosis de radiación efectiva recibida más frecuente bajó de mSv a 5-10 mSv. Figura dcha: Durante el periodo de seguimiento se produce un aumento significativo del porcentaje de pacientes que alcanza la dosis objetivo de menos de 15 mSv El factor más potente asociado con la consecución de la dosis objetivo fue la reducción de corriente de tubo. Raff G et al, JAMA 2009;301(22):

25 Dosis de radiación varía entre los distintos centros
Radiación TCMD Dosis de radiación varía entre los distintos centros La aplicación de estrategias específicas de reducción de radiación se asocia con una reducción de la dosis de radiación recibida por los pacientes No se asocia a un empeoramiento de calidad de imagen TCMD puede resultar en una dosis de radiación relativamente alta pero la implementación de métodos de reducción de radiación se asocia con una reducción importante de las dosis.

26 También ha sido interesante
Kirk et al, Circulation 2009;120:1961 Bruder et al. JACC 2009;54: MacHaalany et al, JACC 2009;54: Talasemia Major: En pacientes talasemia major y siderosis micárdica la secuencia T2* identifica pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardiaca y arritmias. EuroCMR registry: Registro europeo de pacientes que evalúa las indicaciones, la calidad de imagen, la seguridad y el impacto en el manejo del paciente de la RMC Consecuencias de hallazgos incidentales no cardiacos en TCMD: Son comunes pero aquellos clínicamente significantes o indeterminados son menos prevalentes. Tasa de muerte similar en pacientes con hallazgos incidentales y sin ellos. La investigación de los hallazgos incidentales acarrea un coste y un riesgo. Structured reporting: Establece las bases para la realización de informes de técnicas de imagen cardiacas de distintas modalidades de forma estructurada Multimodality training: Requesitos requeridos y programa de formación en especialista de técnicas de imagen de distintas modalidades Circulation 2009;119: JACC 2009;53:125-46

27

28 18 RM 1.5T (5 RMC) en 18 pacientes con DAI no MP dependiente
Objetivo: Establecer y evaluar una estrategia de realización segura de RM en pacientes con DAI 18 RM 1.5T (5 RMC) en 18 pacientes con DAI no MP dependiente Precauciones: Tasa de absorción limitada a 2W/Kg Programación del límite de frecuencia inferior tan bajo como razonablemente posible Detección de arritmia ON, terapia programada OFF Monitorización ECG y O2 Interrogación antes y después del estudio y a los 3 m El número de pacientes con DAI y marcapasos crece cada día. La RM se ha convertido en la técnica de imagen de elección en muchas indicaciones y se ha creado una demanda crecientes de RM en pacientes con DAI, lo cual se considera todavía una contraindicación absoluta. Una de las principales preocupaciones es el calentamiento de los electrodos implantados que pueden causar daño tisular y cambios en los umbrales. Otro potenciales problemas son el movimiento del dispositivo, la pérdida de captura, cambios en la programación, estimulación asincrónica, inhibición del dispositivo, activación de terapias antiarritmicas, y creación de corrientes del electrodo que pueden dar lugar a estimulación cardiaca. Tasa de absorción: Medida de la energía absorbida por el cuerpo cuando se expone a un campo electromagnético de radiofrecuencia Naehle CP et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:549-55

29 Todos los estudios se completaron sin complicaciones
Todos los DAIs pudieron ser reinterrogados y reprogramados 2 estudios con sobresensado del ruido de radiofrecuencia como FV sin aplicación de terapia PCT = Pacing capture threshold HV = High voltage No síntomas de calentamiento o desplazamiento Niveles de troponina reflejan daño térmico relevante La reducción en el tiempo de carga no parece estar relacionado con la RM sino más bien con el test de carga realizado antes del estudio que deja al capacitador ya reformateado para una interrogación posterior del DAI Realización en centros especializados con estrecha colaboración entre electrofisiólogo y radiólogo. En pacientes selecionados con DAI no MP dependiente en los que es necesario RM (no técnica alternativa), se podría realizar tomando las precauciones adecuadas El beneficio de la RM tiene que sobrepasar el riesgo Realización en centros especializados Naehle CP et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:549-55

30 También ha sido interesante
Budoff et al, JACC 2009;54: MESA: El uso de valores absolutos del score de calcio coronario predice eventos mejor que percentiles específicos de edad, sexo y raza

31 REVISIONES

32 ESTAMENTOS CIENTÍFICOS

33 N=4862 pacientes de 15 centros en un año
Intervenciones: -  amplitud del estudio -FC -Modulación de corriente de tubo controlado con ECG - corriente de tubo* Analizar si un programa de implementación de estrategias de reducción de dosis se asocia con una reducción de dosis en pacientes sometidos a TCMD coronario durante un año. Se incluyeron 4862 pacientes de 15 hospitales Minimizar la amplitud del estudio Reducir la FC Utilización de modulación de corriente de tubo controlado con ECG Reducción de corriente de tubo No se asoció con un empeoramiento de calidad de imagen Figura izq: Distribución de pacientes según dosis de radiación estimada. La dosis de radiación efectiva recibida más frecuente bajó de mSv a 5-10 mSv. Figura dcha: Durante el periodo de seguimiento se produce un aumento significativo del porcentaje de pacientes que alcanza la dosis objetivo de menos de 15 mSv El factor más potente asociado con la consecución de la dosis objetivo fue la reducción de corriente de tubo. radiación de 21 a 10 mSv (53%) No peor calidad imagen Raff G et al, JAMA 2009;301(22): 33