Estudio realizado en el ambito de GESIDA con finaciación del fipse Estudio realizado en el ambito de GESIDA con finaciación del fipse. Los resultados de este análisis son preliminares ya que corresponden a los primeros pacientes incluidos en la base y sólo de tres hospitales. Es posible que varíen al incluir todos los pacientes y especialmente al hacerlo con pacientes de toda España.

Cronograma del grupo de trabajo 1ª reunión: composición del grupo definición de objetivos definición de metodología de trabajo distribución de tareas (revisión) Elaboración de borradores por grupos Estructuración del primer borrador (coordinadores) 2ª reunión: Discusión de los contenidos Elaboración del segundo borrador por grupos Estructuración del segundo borrador y difusión a los miembros (coordinadores) 3ª reunión: Consenso de puntos clave Valoración de niveles de evidencia Elaboración de tercer borrador Difusión a los miembros para su aprobación-corrección Elaboración del documento final

Principios Generales Compromiso con “la mejor ciencia disponible” Amplia consciencia de que las evidencias disponibles para el manejo de las hepatitis viales en pacientes con VIH no permiten recomendaciones definitivas Necesidad de extrapolar las evidencias obtenidas en estudios con pacientes no coinfectados Realizar un revisión exhaustiva sobre la que fundamentar un “documento vivo de recomendaciones”

Evidencias Epidemiológicas Disminución de la incidencia de hepatitis virales en la población general y en pacientes VIH Alta prevalencia de infección por virus de hepatitis en pacientes VIH al compartir vías de transmisión: Parenteral y vertical: VHB y VHC Sexual: VHA y VHB Incremento de la morbimortalidad por hepatitis crónica B o C en el futuro

Estudio GeSIDA 29/02 Estudio Fipse 12185/01 31-08-03 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA COINFECCIÓN VHC-VIH EN ESPAÑA. RESULTADOS FINALES Estudio GeSIDA 29/02 Estudio Fipse 12185/01 31-08-03 Estudio realizado en el ambito de GESIDA con finaciación del fipse. Los resultados de este análisis son preliminares ya que corresponden a los primeros pacientes incluidos en la base y sólo de tres hospitales. Es posible que varíen al incluir todos los pacientes y especialmente al hacerlo con pacientes de toda España.

PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS FIGURA 1 (cohorte 1) 1260 pacientes VIH+ 2/3 de los pacientes VIH+ en nuestra `población están o han estado coinfectado por VHC, 2/3 están o han estado infectados por VHB y ¾ han sido infectados por VHA a juzgar por la prevalencia de serologías positivas antiVHC, HBcAcIgG e IgGVHA respectivamente. N 1260 1168 1113 775 1168* 1144** 379 * Asumiendo negativos los no realizados con HBsAg negativo **Determinación restringida a HBsAg+

PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS FIGURA 2 (cohorte 2) 1560 pacientes VIH+ y 2/3 de los pacientes VIH+ en nuestra `población están o han estado coinfectado por VHC, 2/3 están o han estado infectados por VHB y ¾ han sido infectados por VHA a juzgar por la prevalencia de serologías positivas antiVHC, HBcAcIgG e IgGVHA respectivamente. N 1560 1536 1551 1263 1536* 1560** 1161 * Asumiendo negativos los no realizados con HBsAg negativo **Determinación restringida a HBsAg+

VHC Y ADVP EN VIH+ FIGURA 8 (Cohorte 1) Casi toda la población VIH+ con historia de ADVP está coinfectada por VHC

VHC Y ADVP EN VIH+ FIGURA 9 (Cohorte 2) Casi toda la población VIH+ con historia de ADVP está coinfectada por VHC

Recomendaciones desde la epidemiología (I) Realizar un estudio sistemático de infección por virus de hepatitis B y C en todos los pacientes con VIH De VHC por su alta prevalencia entre pacientes infectados por el VIH De VHB por su concordancia en la vía de transmisión con el VIH

Recomendaciones desde la epidemiología (II) Realizar un estudio sistemático de exposición a virus de hepatitis A en todos los pacientes con VIH con alto riesgo de infección por VHA y en aquellos con hepatopatías crónicas La determinación en población de alta prevalencia es coste-efectivo si se programa su vacunación

Diagnóstico de la hepatitis A en pacientes infectados por el VIH Principios-evidencias: El diagnóstico es siempre serológico Excepcionalmente falsos negativos en VIH Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto de la población

Diagnóstico de la hepatitis B en pacientes infectados por el VIH Principios-evidencias: El diagnóstico se basa en el patrón resultante de la determinación de antígenos (HBsAg, HBeAg), anticuerpos (antiHBc, antiHBe, AntiHBs) y´determinación de DNA viral (técnicas moleculares) Los pacientes con infección VIH con frecuencia presentan patrones “menos típicos”, especialmente antiHBc aislado Los pacientes HBsAg+ con historia de ADVP tienen una alta prevalencia de infección por virus delta Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto de la población Considerar a los pacientes con antiHBc aislado expuestos a infección por VHB Determinar serología a VHD en todo paciente VIH+/ HBsAg+ con historia de ADVP

Diagnóstico de la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH Principios-evidencias: El diagnóstico de la infección por VHC es fundamentalmente serológico con alta sensibilidad y alta especificidad, especialmente si se trata de una población de alto riesgo La población VIH debe ser considerada en nuestro medio como población de alto riesgo Excepcionalemnte los pacientes muy inmunodeprimidos pueden presentar serología antiVHC falsamente negativa Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en cualquier población de alto riesgo En pacientes VIH+/antiVHC- muy inmunodeprimidos con sospecha o alta probabilidad de coinfección por VHC (ADVP, hemofilia) el diagnóstico final se basará en el resultado de las pruebas moleculares

Evidencias en la historia natural de las coinfecciones En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH

Liver Fibrosis Progression Rate 1598 - Saag 5/30/02 Liver Fibrosis Progression Rate 4 3 2 1 40 30 20 10 Duration of HCV Infection (years) Fibrosis Grades (METAVIR Score) HIV+ (n = 122) Controls (n = 122) F4 en 50% a 25 años X Benhamou et al. Hepatology 1999;30:1054. 12

AÑO DE INFECCIÓN VHC FIGURA 7 Estimando el momento de la infección por VHC el año en que inició la adicción, y en caso de hemoderivados el año de exposición, se estima que el 50% de la población coinfectada por VIH y VHC que hoy en día están en seguimiento en los hospitales se infectó de VHC antes de 1982, o lo que es lo mismo llevan 20 o más años de historia natural de su infección por VHC.

VHC-VIH: BIOPSIA HEPÁTICA FIGURA 11 Cohorte 1 n = 139 Cohorte 2 n = 212 INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 93,6% INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 91,3% De 103 pacientes con biopsia hepática indicada en la mayoría de los casos para evaluar la indicación de tratamiento antiVHC un 40% no tenían fibrosis o esta era mínima en la biopsia hepática, mientras que el resto tenían un grado de fibrosis de 2 o más. Un 7,7% de los pacientes tienen criterios de cirrosis hepática en el momento de la biopsia.

PORCENTAJE DE PACIENTES CON CIRROSIS. FIGURA 12 Estimando los pacientes con cirrosis bien histológica o con criterios clínicos de hipertensión portal e insuficiencia hepatocelular (estos criterios probablemente infraestimen la prevalencia ya que los diagnosticados son irrefutables pero pueden exitir pacientes con cirrosis subclínica no biopsiados y por tanto no diagnosticados) concluimos que un 7,2% de la población VIH+ seguida en los hospitales tiene criterio de cirrosis hepática y como es lógico esta prevalencia es más alta en los pacientes coinfectados.

Evidencias en la historia natural de las coinfecciones En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II) Tabla 5 (Cohorte 1) Todos VHC+ VHC- P N (%) 1260 766 (60,8) 494 (39,2) TABACO (%) 69,3 82,6 48,5 < 0,001 CONSUMO ALCOHOL (%) Nunca 34,7 25,5 49,1 < 0.001 Exbebedor 26,6 35,6 12,6 Bebedor 38,7 38,9 38,4 <50 g/día 28,9 27,3 32,5 >50 g/día 9,7 11,6 5,9 CONSUMO DROGAS (%) Si TIPO Metadona/cannabis 19,2 Otras drogas 5,2 Pareja VIH+ 37,8 36,1 40,4 NS Pareja con antiVHC+ 25,1 33,5 12,5 Los pacientes coinfectados por VIH y VHC respecto a los pacientes no coinfectados por VHC fuman más, beben o han sido bebedores de alcohol en mayor proporción y consumen de forma activa drogas en mayor proporción, si bien el consumo activo de drogas que diferencia la población coinfectada de la no coinfectada se refiere sólo a metadona y cannabis.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II) Tabla 6 (Cohorte 2) Todos VHC+ VHC- P N (%) 1560 1008 (64,6) 552 (35,4) TABACO (%) 72,3 83,6 51,6 < 0,001 CONSUMO ALCOHOL (%) Nunca 38,4 28,1 57,1 = 0.005 Exbebedor 22,2 27,8 11,7 Bebedor 39,5 44,0 31,1 <50 g/día 31,4 33,8 27,1 >50 g/día 8,1 10,2 4,0 CONSUMO DROGAS (%) Si 31,5 43,3 10,0 TIPO Metadona/cannabis 24,6 37 4 Otras drogas 5,8 6 5 Pareja VIH+ 34,2 31,9 38,9 NS Pareja con antiVHC+ 26,9 32,0 16,4 <0.001 Los pacientes coinfectados por VIH y VHC respecto a los pacientes no coinfectados por VHC fuman más, beben o han sido bebedores de alcohol en mayor proporción y consumen de forma activa drogas en mayor proporción, si bien el consumo activo de drogas que diferencia la población coinfectada de la no coinfectada se refiere sólo a metadona y cannabis.

Recomendación desde la historia natural de las coinfecciones Control de los factores secundarios de progresión modificables: Abstinencia de alcohol Vacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C

VACUNACIÓN FRENTE A VHA Y VHB EN VIH+ FIGURA 6 (Cohorte 2) IgGVHA - Sólo aproximadamente ¼ de la población VIH+ susceptible de infección por VHA ha sido vacunada frente a VHA y algo más de la mitad en lo que respecta a la vacunación frente a VHB. AntiHBc -

Recomendación desde la historia natural de las coinfecciones Control de los factores secundarios de progresión modificables: Abstinencia de alcohol Vacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C coinfectados por el VIH

Evidencias en la historia natural de las coinfecciones En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ probablemente tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH

Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Evidencias (I): La mayoría de los ARV son potencialmente hepatotóxicos, aunque el potencial hepatotóxico no es igual en todos los casos Los mecanismos de hepatotoxicidad son diferentes dependiendo del fármaco o familia de ARV La interrupción del tratamiento con lamivudina puede ser causa de hepatonecrosis o de descompensación hepática en pacientes con hepatitis crónica

Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Evidencias (II): Los pacientes con hepatopatías crónicas virales son en general más susceptibles a la toxicidad hepática por ARV La mayoría de los pacientes coinfectados por VHB y VHC (90%) tolerarán el TARV sin desarrollar hepatotoxicidad No existen estudios suficientes para determinar el ajuste de dosis de ARV en pacientes con cirrosis El tratamiento ARV es igualmente efectivo en pacientes coinfectados como en no coinfectados

CARACTERÍSTICAS INFECCIÓN VIH Tabla 12 (cohorte 2) Todos VHC+ VHC- P N (%) 1560 1008 (64,6) 552 (35,4) ADVP (%) 58.0 88,2 2,9 < 0,001 HETEROSEXUAL (%) 21,8 8,0 47,1 HOMOSEXUAL (%) 18,2 2,1 47,5 HEMODERIVADOS (%) 1,1 1,5 0,4 ESTADIO VIH (%) A 37,8 33,0 46,5 B 30,7 34,7 23,3 C 31,6 32,3 30,2 >500 7,0 4,9 10,9 0,001 200-500 36,0 34,5 38,7 <200 57,0 60,6 50,4 CD4 ACTUAL (media + DS) mediana 473 + 287 423 441 + 270 400 530 + 308 500 VIREMIA VIH (<50) 48,9 49,2 50.0 NS VIREMIA VIH (<400) 64,7 65,3 63,9 Los pacientes coinfectados por VIH y VHC respecto a los VIH+ no coinfectado por VHC son, como era de esperar, con mayor frecuencia ADVP o exADVP, presentan una evolución mayor de la infección por VIH (33% estadio C y casi 60% han tenido alguna vez menos de 200 CD4) y están en este momento en peor situación inmunológica, aunque no con peor control de la replicación viral.

Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Recomendaciones (I): En pacientes coinfectados por VHB o VHC no están contraindicados ninguno de los ARV utilizados en la actualidad en la práctica clínica y deben ser utilizados a las dosis habituales. En pacientes que desarrollan hepatotoxicidad subclínica no debe indicarse la interrupción del TARV. En todo caso se considerará la conveniencia de sustituir por fármacos con menor potencial hepatotóxico. En pacientes con hepatotoxicidad sintomática se interrumpirá el TARV y en la reintroducción se utilizará si es posible fármacos diferentes al causante de la hepatotoxicidad.

Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Recomendaciones (II): En pacientes con hepatitis aguda de otra etiología se recomienda interrumpir el TARV y reintroducirlo tras su resolución En pacientes con cirrosis en general se utilizarán los ARV a las dosis habituales pero se recomienda una estrecha vigilancia de sus efectos secundarios En pacientes con VHB en los que se esté considerando la interrupción de lamivudina (resistencia de VIH, etc) deberá realizarse un control frecuente de la función hepática si se interrumpe, o bien optar por mantener el tratamiento con 3TC o bien procurar la introducción de otro fármaco ARV con actividad frente a VHB

Tratamiento de la hepatitis crónica B Evidencias: Objetivo: supresión permanente de la replicación viral Interferón alfa es un tratamiento eficaz en pacientes HBeAg+ sin infección VIH. Su eficacia en pacientes VIH+ es menor, los estudios escasos y la tolerancia peor La lamivudina es un tratamiento igualmente eficaz en pacientes con y sin infección VIH. Adefovir es un tratamiento eficaz en pacientes sin infección VIH. Tenofovir tiene actividad similar a adefovir frente a VHB, menor toxicidad y actividad antirretroviral En pacientes con hepatopatía crónica avanzada (cirrosis) por VHB no está demostrado el beneficio del tratamiento antiviral

Tratamiento de la hepatitis crónica B en coinfectados Recomendaciones-consideraciones (I): Evitar la monoterapia con 3TC o tenofovir. Considerar si no hay indicación de TARV el tratamiento con interferón alfa Si se inicia TARV en coinfección y no hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B evitar, si hay alternativas razonables, 3TC y tenofovir Si se inicia TARV en coinfección y hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B incluir 3TC. En el futuro también se puede considerar tenofovir. Si la infección por VIH es resistente a 3TC pero no la infección por VHB se considerará utilizar la dosis de lamivudina de 100 mg/día asociado a la pauta antirretroviral adecuada

Tratamiento de la hepatitis crónica B en coinfectados Recomendaciones-consideraciones (II): Si la infección por VHB es resistente a 3TC pero no la infección por VIH se mantendrá el tratamiento con lamivudina y se considerará añadir tenofovir o adefovir Si se suspende 3TC en un paciente coinfectado por VIH y VHB sin incluir otro fármaco con actividad antiVHB se debe vigilar estrechamente la aparición de hepatonecrosis En pacientes con cirrosis por VHB se valorará la posibilidad de reservar fármacos activos frente a VHB para utilizar en la fase pretrasplante para disminuir el riesgo de infección del injerto

Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Evidencias (I): Pacientes sin VIH Objetivo: Erradicación de la infección por VHC El tratamiento es eficaz en más del 50% de los casos. El tratamiento de elección es interferón pegilado y ribavirina, especialmente en genotipo 1 Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta La duración del tratamiento debe ser de 48 semanas en genotipo 1 y 4 y 24 semanas en genotipo 2 y 3. La dosis de ribavirina en gentipo 1 debe ser superior a 10.6 mg/k/día (1000-1200 mg/día) La respuesta virológica en semana 12 (viremia indetectable o disminuición del 99%) tiene un alto valor predictivo negativo de la respuesta final en pacientes con genotipo 1 (>97%)

Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Evidencias (II): Pacientes con VIH Objetivo: Erradicación de la infección por VHC El tratamiento es menos eficaz que en pacientes sin infección por VIH. La velocidad de aclaramiento de la viremia VHC con IF es más lenta en pacientes coinfectados por VIH El tratamiento antiVHC es más eficaz en pacientes con > 500 CD4+/mcl y no hay experiencia en pacientes con < 200 CD4+/mcl El tratamiento combinado IF+RBV es más eficaz que la monoterapia de IF Resultados de respuesta inicial (24 semanas) indican que la combinación con IF pegilado es más eficaz que con IF clásico Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta No hay estudios para definir la dosis de ribavirina más adecuada

Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Recomendaciones (I): Pacientes con VIH Indicación de forma individualizada Criterios mínimos para considerar el tratamiento: Elevación persistente de GPT PCRVHC positiva Cifra de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mcl TARV estable o no necesario Ausencia de infecciones oportunistas activas Adicción a drogas o consumo de alcohol activo Ausencia de contraindicaciones absolutas de tto antiVHC Disponer de biopsia hepática antes de iniciar tto, especialmente en pacientes con genotipo 1

CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ Tabla 1 (cohorte 1) 739 (60,8) PCR + 88,8 * PCR - 11,2 * GENOTIPO ** 1 53,1 2 1,9 3 27,0 4 18,3 De todos los pacientes coinfectados por VIH y VHC casi un 15% de ellos no tienen datos de replicación viral activa o esta está por debajo del límite de detección. Además casi un 20% de los pacientes presentan una GPT persistentemente normal. El genotipo 1 es el más prevalente, pero entre el genotipo 2 y el 3 están casi la cuarta parte de la infecciones por VHC en pacientes VIH+. * Sobre 520 pacientes ** de 367 pacientes 54,0 % VIH+/ VHC+/ PCRVHC +

CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ Tabla 2 (cohorte 2) 1008 (64,6) PCR + 84,6 * PCR - 15,4 * GENOTIPO ** 1 54,2 2 2,4 3 28,2 4 15,3 De todos los pacientes coinfectados por VIH y VHC casi un 15% de ellos no tienen datos de replicación viral activa o esta está por debajo del límite de detección. Además casi un 20% de los pacientes presentan una GPT persistentemente normal. El genotipo 1 es el más prevalente, pero entre el genotipo 2 y el 3 están casi la cuarta parte de la infecciones por VHC en pacientes VIH+. * Sobre 919 pacientes ** de 745 pacientes 54,7 % VIH+/ VHC+/ PCRVHC +

INDICACIÓN TRATAMIENTO VHC FIGURA 17 (Cohorte 1) VHC-VIH (N=589, evaluables) CRITERIOS MÍNIMOS TTO VHC NO 210 (35,7%) SI 379 (64,3%) PCR VHC - GPT NORMAL > 60 AÑOS CIRROSIS B o C CONTRAINDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 126 (33,2%) 253 (66,8%) Tto ofertado antiVHC 75% Tto iniciado antiVHC 50% Estimando la indicación de tratamiento antiVHC dentro de la población con serología positiva a VIH y VHC se observa que: - Casi un 40% no tendrán indicación de tratamiento por ser PCR negativa o tener persistentemente normal la GPT o tener más de 60 años o tener criterios de cirrosis estadio B o C. Del 60% restante en un tercio aproximadamente los clínicos no indicarían tratamiento por existir alguna contraindicación formal (psiquiátrica, citopenias, insuficiencia renal, alto riesgo de cardiotoxicida, embarazo…) o por considerar al paciente con un mal perfil psicosocial con alto riesgo de no cumplimiento. De esta forma un 40% serían los candidatos a tratamiento. De acuerdo a que criterios utilicemos cada uno para indicar o para priorizar la indicación de tratamiento así será el resultado final de los candidatos a tratar. Po ej si se considera no tratar de momento a las fibrosis grado 0 o 1 la indicación de tratamiento se reduciría a uno de cada seis pacientes coinfectados (aproximadamente un 16%). SI NO

INDICACIÓN TRATAMIENTO VHC FIGURA 18 (cohorte 2) Estimando la indicación de tratamiento antiVHC dentro de la población con serología positiva a VIH y VHC se observa que: - Casi un 40% no tendrán indicación de tratamiento por ser PCR negativa o tener persistentemente normal la GPT o tener más de 60 años o tener criterios de cirrosis estadio B o C. Del 60% restante en un tercio aproximadamente los clínicos no indicarían tratamiento por existir alguna contraindicación formal (psiquiátrica, citopenias, insuficiencia renal, alto riesgo de cardiotoxicida, embarazo…) o por considerar al paciente con un mal perfil psicosocial con alto riesgo de no cumplimiento. De esta forma un 40% serían los candidatos a tratamiento. De acuerdo a que criterios utilicemos cada uno para indicar o para priorizar la indicación de tratamiento así será el resultado final de los candidatos a tratar. Po ej si se considera no tratar de momento a las fibrosis grado 0 o 1 la indicación de tratamiento se reduciría a uno de cada seis pacientes coinfectados (aproximadamente un 16%). SI NO Tto ofertado antiVHC 79% Tto iniciado antiVHC 48%

Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Recomendaciones (II): Pacientes con VIH El tratamiento de elección es la combinación de IF alfa pegilado (PegIF alfa 2a 180 ug/semana o PegIF alfa2b 1,5 ug/K/semana) más ribavirina (800-1200 mg según peso y genotipo) Duración del tratamiento: seis meses en genotipo 2 y 3. Doce meses en genotipo 1 y 4. Si PCRVHC positiva a las 24 semanas de tto se considerará la interrupción. Se considerará la determinación de una viremia cuantitativa al mes y/o tercer mes de forma individualizada en aquellos pacientes en quienes se haya decidido que el resultado favorecerá la decisión del médico y/o del paciente de continuar o interrumpir en ese momento el tratamiento antiVHC Monitorización estrecha de viremia VIH y recuento de linfocitos CD4+ (1º mes y cada tres meses durante el tratmiento) además de los controles habituales de seguridad

Revisión del documento Recomendaciones sobre prevención de transmisión vertical de VHC en coinfectadas en era HAART Utilidad de nuevas pruebas diagnósticas y de monitorización terapéutica (Ej Ag del core,...) Actualización de evidencias en el tratamiento de la infección crónica por VHB en coinfectados y no coinfectados (nuevos fármacos, nuevas estrategias, nuevas opiniones) Valoración de nuevas evidencias sobre eficacia y seguridad del tratamiento de la infección crónica por VHC en coinfectados Valoración de la predictibilidad de la respuesta al tratamiento antiVHC en coinfectados Estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepatocelular severa Inclusión de recomendaciones sobre el manejo de la cirrosis hepática ......