Actualización en el manejo de la Colecistitis Aguda FACS. MD. Víctor Augusto Salazar Tantaleán CMP. 44364 RNE. 20311 Máster en Medicina Especialista en Cirugía General y Laparoscópica Fellow del American College of Surgeons (USA) Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo. Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer. Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

DEFINICION Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula, usualmente atribuida a cálculos pero muchos factores como isquemia, injuria química directa, infecciones, protozoarios, parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas pueden ser involucradas. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

FISIOPATOLOGIA Incremento de bacterias en el sistema ductal Elevada presión intraductal Translocación y Diseminación TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

ETIOLOGIA 90-95% por cálculos 5-10%: mecánicas, activación de mediadores inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar. Factores de riesgo: Edad de 50-65 años Sexo Femenino Embarazo Obesidad. Terapia de Remplazo Hormonal Statinas disminuye el riesgo de colecistectomía. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

CLASIFICACION PATOLOGICA Colecistitis Edematosa (1er grado: 2-4días) Fluido intersticial con dilatación capilar y linfática. Pared edematosa. Histológicamente el tejido intacto con edema en la subserosa. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

CLASIFICACION PATOLOGICA 2. Colecistitis Necrotizante (2do grado: 3-5 días) Cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Evidencia histológica de trombosis vascular y oclusión. Areas de necrosis que no involucran la pared total de la vesícula. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

CLASIFICACION PATOLOGICA 3. Colecistitis Supurativa (3er grado: 7-10días) Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración. El proceso inflamatorio es evidente. Presencia de abscesos intramurales y colecciones pericolecísticas son encontradas. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

CLASIFICACION PATOLOGICA 4. Colecistitis Crónica. Ocurre después de episodios repetidos de colecistitis leves, caracterizado por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular y puede usualmente inducir una colecistitis aguda. Histológicamente existe infiltración de neutrófilos, linfocitos, plasma y fibrosis. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS ESPECIALES Colecistitis acalculosa Colecistitis aguda sin colecistolitiasis TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS ESPECIALES 2. Colecistitis xantogranulomatosa Caracterizado por acortamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y presión intravesicular elevada debido a los cálculos. Esto causa ingreso de bilis a la pared vesicular en los estadios iniciales TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS ESPECIALES 3. Colecistitis enfisematosa. Presencia de gas en la pared vesicular debido a bacterias anaerobias productoras de gas como el Clostridium difficile. Se observa usualmente en pacientes diabéticos y progresa a sepsis y gangrena vesicular. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS AVANZADAS Perforación vesicular Peritonitis biliar Absceso pericolecistico. Fístula biliar TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

EPIDEMIOLOGIA Incidencia de 10% de cálculos en la población. 40% de pacientes asintomáticos o con síntomas leves, por 5-10 años. 6% de casos de colecistitis Grado III. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

EPIDEMIOLOGIA 0.2-1% post CPRE. 0 - 10% de mortalidad. Existe una recurrencia del 19-36% que necesitan hospitalización de emergencia después de tratamiento conservador. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

EPIDEMIOLOGIA Recurrencia después de un cuadro agudo de colecistitis es del 2.5-22%, con 6% de perforación vesicular. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE SEVERIDAD Signo de Murphy: alta especificidad (79%), baja sensibilidad (50-65%). TG07: S 85% y E 50% TG13: S 92% y E 93% TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24–34

US: S 50-88% E 80-88%

Hallazgos Ultrasonográficos Pared engrosada ≥ 5mm Fluido pericolecistico Murphy ecográfico positivo Alargamiento vesicular Litiasis vesicular Imágenes de gas

FLUJOGRAMA TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54

GUIAS PARA EL MANEJO Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en base al TG13 cada 6-12h. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario. La evaluación de la severidad se hace al ingreso y cada 24h. La colecistectomía es realizada a consideración tan pronto como el diagnóstico sea realizado. Se administra el tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de fluidos, reposición electrolítica, analgésicos EV y antibioticoterapia a dosis plena. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54

GUIAS PARA EL MANEJO 5. Grado I: colecistectomía dentro de las 72h es recomendado Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectomía. Grado III: drenaje biliar urgente 8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y Grado III 9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de colecistitis: gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa; se debe realizar la colecistectomia de emergencia.. TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55–59

ANTIBIOTICOTERAPIA MICROORGANISMOS % Gram negativos E. Coli 31-44 Klepsiella sp. 9-20 Pseudomonas sp. 0.5-19 Enterobacter sp 5-9 Gram positivos Enterococcus sp. 3-34 Streptococcus sp. 2-10 Staphylococcus sp. Anaerobios 4-20 TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

ANTIBIOTICOTERAPIA MICROORGANISMOS % Infecciones adquiridas en la Comunidad % Infecciones adquiridas en el Hospital Gram negativos E. Coli 35-62 23 Klepsiella sp. 12-28 16 Pseudomonas sp. 4-14 17 Enterobacter sp 2-7 7 Gram positivos Enterococcus sp. 5-23 20 Streptococcus sp. 6-9 5 Staphylococcus sp. 2 4 Anaerobios 1 TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

ANTIBIOTICOTERAPIA Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad Infecciones biliares adquiridas en el Hospital I II III Ampicilina/sulbactam + Aminoglucósido Piperacilina/sulbactam Cefazolina, Cefuxoma, Ceftriaxona o Cefotaxima Metronidazol Ceftriaxona, cefotaxima, cefepime, ceftazidima Cefepime, Ceftazidima Cefoxitina, Cefoperazona/sulbactam Cefoperazona/sulbactam Ertapenem Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem Aztreonam + Metronidazol Ciprofloxacino, Levofloxacino Metronizadol Moxifloxacino TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

ANTIBIOTICOTERAPIA Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad Infecciones biliares adquiridas en el Hospital Severidad I II III Duración de la terapia ATB puede descontinuarse 24h después de la cirugía Una vez controlada la fuente de infección, el tratamiento por 4-7 días es recomendada Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo por 2 semanas. Condiciones para extender la terapia SI hay necrosis, gangrena, perforación o enfisema; continuar por 4-7dias Si existe cálculos residuales o la obstrucción del sistema biliar persiste, se sugiere continuar con el tratamiento antibiótico hasta q la situación anatómica sea resuelta. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

TRATAMIENTO Quirúrgico: Cirugía Laparoscópica Cirugía Abierta TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

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