PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento

Presentación del tema: "PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento"— Transcripción de la presentación:

1 PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento
Foro Gastroenterología Las Palmas PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

2 DEFINICION Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distancia

3 DEFINICION

4 SEGUN GRAVEDAD … P.A. Leve (80%) Intersticial
Excelente pronóstico P.A. Grave (20%) Alta mortalidad Insuficiencia de órgano (shock, fallo respiratorio o renal) Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste)

5 HISTORIA NATURAL Estudio prospectivo (Glasgow) 86 pacientes
P. severa (32%) - 27 pacientes Mortalidad (43%) - 12 pacientes 7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana

6 Fracaso multiorgánico
P.A. GRAVE Fase precoz (<14 días) Respuesta inflamatoria sistémica Fase tardía (>14 días) Necrosis infectada  Sepsis Fracaso multiorgánico

7 CIRUGIA Fase precoz: La cirugía no está indicada Fase tardía:
Sin cirugía  Mortalidad 100% Con cirugía  Mortalidad 24-30%

8 CASO CLINICO Mujer de 63 años con sobrepeso
Dolor abdominal intenso en abdomen superior de 12 horas de evolución con nauseas EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda. Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

9 VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E
VALOR ENZIMATICO Amilasa Simple, disponible, alta sensibilidad Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica Pancreatitis alcohólica Hipertrigliceridemia Poco específica Lipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste. VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Perforación de víscera hueca Isquemia intestinal Obstrucción intestinal Colecistitis / Cólico biliar Pancreatitis aguda

11 VALOR ENZIMATICO No se ha demostrado el valor de:
Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa Medición combinada (amilasa + lipasa) Pronóstico y seguimiento

12 ETIOLOGIA Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Fármacos Neoplasia
Vascular Genética Inecciones

13 ETIOLOGIA BILIAR

14 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Amilasa <1000 : 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas. Lipasa: Mayor sensibilidad en las PA no biliares. Lipasa/amilasa ratio >2: Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %). ALT >150 (3 veces valor normal): VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%. RATIO ↑  S y E ↑.

15 VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Complejo y laborioso

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17 VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos clínicos Shock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E Después de 48 horas: ≃ otros índices Obesidad Derrame pleural

18 VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Complejo y laborioso

19 VALORACION DE LA GRAVEDAD
Marcadores PCR: Barata y disponible Mejor marcador para detectar gravedad Se eleva después de 48 horas Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96% TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices en las primeras 24 h

20 VALORACION DE LA GRAVEDAD
“ La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ” Insuficiencia de órgano ↑ morbilidad y mortalidad

21 TAC Indicaciones. Contraste v.o e i.v. <48h: >48h:
Cuando hay un diagnóstico dudoso. >48h: Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante). Contraste v.o e i.v. Identifica las áreas de necrosis. Contraindicaciones del contraste i.v. Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste. Seguimiento con tac dinamica cada dias en pac con pag grado D O E (ISTC DE 3 A 10 PTS), o si deterioro clinico. Nuevas perspectivas:rmn permite realizar en la misma exploracion una valoracion de los conductos biliopancreaticos mediante cprm, parece ser igual de efectiva que tac para detectar necrosis. La rm puede reemplazar a la tac en pacientes con fallo renal. “El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”

22 INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC
Balthazar Ptos % necrosis A B 1 C 2 <33 D 3 33-50 4 E >50 6 >7 ptos  Mortalidad del 17%

23 Hidratación IV + Monitorización Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)
TRATAMIENTO - P.A. LEVE Hidratación IV + Monitorización Analgesia (meperidina, ACP-mórficos) * Am. J. Gastroenterology (2001) Dieta absoluta

24 Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)
TRATAMIENTO - P.A. LEVE ¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitos Inicio de dieta: Desaparición dolor e ileo (3-7 dias) Aumento progresivo de calorías y grasas (>50% HC)

25 COLECISTECTOMIA Antes del alta (después de 7 días)
SIEMPRE exploración vía biliar: - Si alta sospecha  CPRE antes de cirugía - Si baja sospecha  Exploración quirúrgica Colangio-RMN/Ecoendoscopia

26 CPRE En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. Esfinterotomía. Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia). Elevación de enzimas hepáticas excepto si se normalizan rápidamente. La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.

27 TRATAMIENTO - P.A. GRAVE Necesidad de Cuidados Intensivos
Hidratación intensiva + monitorización estricta Nutrición enteral mejor que parenteral ↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis) ↓ cirugía, días de estancia, coste No disminuye la mortalidad  Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno  Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)

28 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%). Elección de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ?? Sharma VK. Pancreas 2001 Duración 14 días.

29 NECROSIS Buena evolución Mala evolución PAAF Tratamiento médico
Estéril Infectada Si empeora Plantear cirugía tras 4-6 semanas. Cirugía urgente

30 NECROSIS INFECTADA Gerzof (1987) Beger (1986) Uhl (2000)
40 % E. Coli 18 % Klebsiella 18 % Enterobacter 14 % Estreptococo 10 % Estafilococo Aureus 9 % Proteus 8 % Seudomona 8 % Bacteroides 8 % Enterococo 7 % Candida Uhl (2000) 36 % Estafilococo Spp 17 % Candida 13 % Enterococo 11 % E.Coli 9 % Klebsiella 6 % Estreotococo Spp 4 % Seudomona 2 % Morganella Morgani 2 % Bacteroides Fragilis

31 INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICA
En necrosis infectada. Mortalidad 100%20%. En necrosis estéril. Aumento persistente de la necrosis. Pancreatitis aguda fulminante. En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).

32 TECNICAS QUIRURGICAS Necrosectomía.
Con continuos lavados. Complicaciones: Fístula pancreática 53% Fístula intestinal % Procedimientos mínimamente invasivos. Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la infección está bien contenida. Drenaje percutáneo. Drenaje endoscópico. Cirugía mínimamente invasiva.

33 DEFINICIONES Necrosis pancreática : Áreas de parénquima no viable.
Colección Aguda: colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida. Seudoquiste Pancreático: Colección con pared definida (4-6s). Abceso Pancreático: Secuestro o Seudoquiste infectado.

34 COMPLICACIONES LOCALES
Pseudoquiste Solo se tratan si hay clínica o infección 1. Cirugía: comunicación quirúrgica 2. Radiología: Drenaje percutáneo 3. Endoscopia: Cistogastrostomía Cistoduodenosmía Absceso: drenaje percutáneo (eficaz) cirugía

35 Reanimación Leve o moderada Grave Evaluación de gravedad TAC con contraste Manejo médico >30% de necrosis <30% de necrosis ATB 1 semana Ninguna mejoría Mejoría Aspiración guiada por TC Continuar los ATB 3s Estéril Infectada Qx inmediata Qx programada Tratamiento de sostén

36 GRACIAS!!