Trombosis Venosa Cerebral XX CICOM Ciclo de Conferencias Médicas Dr. JAIME LOPEZ TAYLOR Trombosis Venosa Cerebral Dr. José Luis Ruiz Sandoval Neurología

Trombosis Venosa Cerebral Aspectos a tratar Definición Antecedentes históricos Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Estudios importantes Tratamiento

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: Clasificación ISQUEMIA HEMORRAGIA   Ataque Isquémico Infarto Hemorragia Hemorragia Transitorio Cerebral Intracerebral Subaracnoidea (5 – 10 %) (70 – 75 %) (10 – 20 %) (5 – 10 %)   (70 – 80 %) (20 – 30 %) TVC (Tomado del Libro EVC Eds. Barinagarrementeria F, Cantú C, m/moderno, 2002)

Trombosis Venosa Cerebral HEMORRAGIA TVC INFARTO Señal hiperdensa Señal hipodensa

Trombosis Venosa Cerebral Es el tipo menos frecuente de Enfermedad Vascular Cerebral (.3 a 8%). Trombosis de senos durales y venas intracraneales (ambas). Aumento en diagnóstico debido a la generalización del uso de mejores pruebas de neuroimagen. Sin embargo infra-diagnosticada debido a la heterogeneidad de sus manifestaciones (colateralidad y variantes anatómicas).

Antecedentes históricos Trombosis Venosa Cerebral Antecedentes históricos 280 AC: Herófilo de Alejandría describe senos venosos y “confluencia” de senos o tórcula (prensa de Herófilo). Galeno (129-199 DC): Vena de Galeno. XIX: Primeros casos clínicos Ribes (1825): TVC en paciente con carcinoma metastásico Abercrombie (1828): TVC y puerperio XIX: TVC en contexto de sépsis Gowers (1889): TVC aséptica 1950 hacia adelante: Angiografía, TAC (Veno-TAC), IRM (Veno-IRM)

Antecedentes históricos Trombosis Venosa Cerebral Antecedentes históricos Fue reconocida por vez primera en el siglo XIX. Se pensaba que era una enfermedad infecciosa que comúnmente afectaba el seno longitudinal superior. Se le distinguía por presentar déficits neurológicos bilaterales y/o alternantes, crisis convulsivas, coma y usualmente la muerte. Diagnosticada muchas veces post-mortem, con la presencia de lesiones hemorrágicas. Lancet Neurol 2007; 6: 162–70

Vista post-mortem de trombosis venosa Vista caudal desde dentro del cráneo (se ha removido el tejido cerebral), que muestra trombosis de las venas corticales a ambos lados del seno sagital superior, el cuál también está trombosado. Gran infarto venoso hemorrágico en el mismo paciente. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Trombosis Venosa Cerebral Anatomía

Trombosis Venosa Cerebral RadioGraphics 2006; 26:S5–S18

Trombosis Venosa Cerebral Figure 3. Normal sinovenous anatomy. Threedimensional integral image from CT venography (lateral view) shows the anastomotic vein of Trolard (AVOT) draining into the superior sagittal sinus (SSS), the anastomotic vein of Labbe´ (AVOL) draining into the transverse sinus (TS), and the superficial middle cerebral vein (SMCV). RadioGraphics 2006; 26:S5–S18

Trombosis Venosa Cerebral Variante de Seno lateral derecho Dominante 75% RadioGraphics 2006; 26:S5–S18

Trombosis Venosa Cerebral Sistema superficial Sistema venoso profundo Sistema Venoso cavernoso Sistema de la fosa posterior Sistema venoso lateral

Trombosis Venosa Cerebral Epidemiología 0.5% de todos los EVC (3-8%). Ocurre mayormente en adultos jóvenes y niños. Incidencia 3-4/1 millón habitantes. Aumenta 12/ 1 millón en embarazadas. 75% pacientes son mujeres. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Correlación patogenia-sintomatología 2 Mecanismos TVC Principales Trombosis venas cerebrales Edema citotóxico y vasogénico Isquemia-infarto Hemorragias petequiales Trombosis Senos principales Aumento de presión venosa Disminución absorción LCR Hipertensión intracraneal Presión LCR: subaracnoideo = ventricular Ausencia hidrocefalia

Fisiopatología TVC Circulation. 2012;125:1704-1709

Frecuencia senos afectados en TVC N Engl J Med 2005;352:1791-8

Frecuencia TVC Figure 2. Veno-RM : venas y senos afectados en estudio el International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis (ISCVT) (n=624). Stroke. 2011;42:1158-1192

Factor riesgo “protrombótico” o factor asociado en 85% casos Causas y factores de riesgo asociados a TVC Condiciones protrombóticas genéticas Deficiencia de antitrombina Deficiencia proteínas C y S Factor V de Leiden Mutación de protrombina Condiciones protrombóticas adquiridas Síndrome nefrótico Hiperhomocistinemia Síndrome antifosfolípido Embarazo Puerperio Infecciones Otitis, mastoiditis, sinusitis Meningitis Enfermedades infecciosas sistémicas Enfermedades inflamatorias LES Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Enfermedad Inflamatoria Intestinal Síndrome de Behcet Condiciones hematológicas Policitemia primaria y secundaria Trombocitosis Leucemias Hemoglobinuria paroxística nocturna Medicamentos Anticonceptivos orales Asparaginasa Trauma y causas mecánicas TCE Procedimientos neuroquirúrgicos Punción lumbar Cateterización yugular Lesión senos o venas yugulares Misceláneas Deshidratación (principalmente en niños) Cáncer Factor riesgo “protrombótico” o factor asociado en 85% casos Relación de TVC: mujer:hombre (3:1 y hasta 5:1) Uso de anticonceptivos . En 1970 1:1 N Engl J Med 2005;352:1791-8 En el estudio ISCVT, 44% de los pacientes tuvieron >2 factores predisponentes Trombofilia congénita o adquirida en 22% (ISCVT) Stroke 2004;35;664-670; Causa no encontrada en 15% de los casos Lancet Neurol 2007; 6: 162–70 N Engl J Med 2005;352:1791-8

Manifestaciones clínicas Síntomas de presentación de la TVC Frecuentes: Hipertensión intracraneal Síndrome focal (déficit/crisis parcial) Alteración de estado de conciencia Cualquier combinación de las anteriores Síntomas raros Síndrome seno cavernoso Hemorragia subaracnoidea Cefalea en trueno Ataques migraña con aura Cefalea aislada Ataques isquémicos transitorios Tinnitus Manifestaciones psiquiatricas aisladas Parálisis NC única o múltiple Enfermedad con diversas manifestaciones clínicas. Síntoma más frecuente pero menos específico: cefalea (90%) Crisis convulsiva en 60% (mucho más alto que en EVC arterial) AGUDA, SUBAGUDA CRONICA AGUDA, SUBAGUDA CRONICA

Trombosis Venosa Cerebral Síndromes clínicos principales asociados a localización de la TVC Circulation. 2012;125:1704-1709

Diagnóstico Debido a variabilidad y poca especificidad de las manifestaciones, Dx con pruebas imagen. Las imágenes tienen menor valor predictivo positivo debido a que lesiones no son específicas. TAC Venografía por RMN RMN y Angiografía Angiovenotomografía Sospechar en: Pacientes jóvenes y mediana edad con cefalea aguda inusual. Síntomas de EVC en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular usuales. HIC. Evidencia de “infartos” hemorrágicos o no, únicos o múltiples no confinados a territorio arterial. Lancet Neurol 2007; 6: 162–70 N Engl J Med 2005;352:1791-8

Signo delta Signo de la cuerda

Signo delta (TAC con contraste)

Computed tomographic venogram (axial) Showing extension of the cerebral venous thrombosis down to the jugular vein. Stroke. 2011;42:1158-1192

RMN y venografía por RMN La combinación de ambos es el Gold-standard actual. La RMN ofrece falsos positivos debido a artefactos de flujo. Senos trombosados difíciles de diferenciar ya que son isointensos en T1 e hipointensos en T2 en primeros 3-5 días. El Dx con venografía por RMN es limitado debido a que no diferencia trombosis de hipoplasia, dilema típico en el caso de los senos laterales. Aún con la combinación de ambas en ocasiones se requiere angiografía, sobre todo en la trombosis aislada de venas corticales. Lancet Neurol 2007; 6: 162–70

Resonancia magnética con técnica de Difusión Hiperintensidad del seno trombosado, poco sensible (10-40%). Estudio normal hasta en 30% de los casos y en otros solo muestra edema cerebral, zonas de infarto o hemorragia. Lancet Neurol 2007; 6: 162–70

Angiografía Útil en casos de trombosis de venas corticales sin trombosis del seno. Muestra venas en “sacacorchos”, evidencia de trombosis en algún seno . Interpretación puede dificultarse debido a variantes anatómicas como la ausencia de seno lateral Vista lateral izquierda angiografía fase venosa. Una gran parte del seno sagital superior y algunas venas corticales no pasan contraste. Existe exceso de contraste en las venas corticales frontales, y un aumento en el llenado de la vena anastomósica superior. N Engl J Med 2005;352:1791-8

AngioTAC N Engl J Med 2005;352:1791-8

Diagnóstico Dímero D elevado apoya el diagnóstico. Dímero D normal no excluye diagnóstico en paciente con clínica compatible. En un estudio de 239 pacientes con sospecha de TVC, Dímero D medido en 98, 9% falsos positivos, 24% falsos negativos. BMC Neurol. 2011; 11: 69.

Búsqueda de Trombofilia Se debe realizar por la alta prevalencia de trombofilias en pacientes con TVC. IC hematología, reumatología Buscar las más comunes: Factor V Leiden. Mutación al gen de la protrombina 20210. Antocoagulante lúpico. Anticuerpos anticardiolipinas. Hiperhomocistinemia Deficiencia de proteína C, S y antitrombina. Circulation. 2012;125:1704-1709

Stroke 2004;35;664-670

n= 624 Stroke 2004;35;664-670

ISCVT Stroke 2004;35;664-670

ISCVT Stroke 2004;35;664-670

ISCVT Stroke 2004;35;664-670

Isolated Vein Thrombosis of the Posterior Fossa Presenting as Localized Cerebellar Venous Infarctions or Hemorrhages Stroke 2010;41;2358-2361.

TVC en Hospital Civil Septiembre 1999 – Junio 2008, 24 pacientes con Dx TVC. 20 mujeres, promedio edad 30 años. Promedio días transcurridos hasta el Dx: 11. Dx confirmado por RM en 96%, un paciente confirmado en cirugía descompresiva. Revista mexicana de neurociencias Mayo-Junio, 2009; (10)3: 177-183

TVC en Hospital Civil Revista mexicana de neurociencias Mayo-Junio, 2009; (10)3: 177-183

TVC en Hospital Civil Revista mexicana de neurociencias Mayo-Junio, 2009; (10)3: 177-183

Tratamiento Tratamiento antitrombótico Tx fase aguda: Restablecer la circulación venosa Prevenir propagación del trombo Prevenir nuevo evento trombótico (Tromoembolismo pulmonar, TVC) Tx fase aguda: Heparina de bajo peso molecular (180 U Anti-factor Xa/Kg/24hrs 2 dosis). Heparina intravenosa (Dosis respuesta, duplicar TTP). Hemorragia secundaria a TVC NO es contraindicación. Tx mantenimiento: -Anticoagulación oral (INR 2-3) 3 meses si factor secundario transitorio. -Anticoagulación oral 6-12 meses INR 2-3, si idiopática. -Tx indefinido en trombofilias hereditarias y adquiridas. European Journal of Neurology 2006, 13: 553–559 Lancet Neurol 2007; 6: 162–70

Tratamiento sintomático Crisis convulsivas Fase aguda: Tx en pacientes con crisis convulsivas. Pacientes con déficits neurológicos focales.* Pacientes con lesiones del parénquima* Prevención de crisis después fase aguda: Crisis epilépticas como secuela en 11% pacientes. Pacientes con crisis convulsivas en fase aguda. Pacientes con lesiones hemorrágicas focales.* Hipertensión intracraneal Agudeza visual en riesgo: Punción lumbar evacuadora. Acetazolamida. Derivación neuroquirúrgica. Disminución nivel de conciencia o riesgo herniación: Terapia osmótica. Sedación e hiperventilación. Hemicraniectomía.* NO ESTEROIDES European Journal of Neurology 2006, 13: 553–559 *Indicación discutida u opcional Lancet Neurol 2007; 6: 162–70

Algoritmo propuesto para manejo de TVC Stroke. 2011;42:1158-1192

Terapia fibrinolítica Algunos pacientes no mostrarán mejoría con la anticoagulación. La terapia fibrinolítica directa con catéter, con y sin disrupción mecánica del trombo ha sido considerada en: pacientes con TVC extensa y pacientes que no mejoran con anticoagulación. Revisión sistemática (2003) 169 pacientes, sugiere un posible beneficio en aquellos con formas severas; sin embargo se asoció a hemorragia en 17% y deterioro clínico en 5%. Puede ser considerada en centros con experiencia en el procedimiento en los pacientes que no mejoran con Tx convencional. Circulation. 2012;125:1704-1709 Cerebrovasc Dis. 2003;15(3):159-66

ISCVT Stroke 2004;35;664-670

Pronóstico Stroke. 2011;42:1158-1192

Pronóstico Metanalisis n=1180. (1980-2005) Mortalidad promedio 30 días 5.6%. 1° Herniación transtentorial. Déficit neurológico en 10% pacientes a los 12 meses. Recurrencia 2.8% Blood.2006 108: 1129-1134

Cirugía descompresiva Fibrinólisis Estados protrombóticos INTERNATIONAL STUDY ON DURAL SINUS AND CEREBRAL VEIN THROMBOSIS 2 – ISCVT 2 Cirugía descompresiva Fibrinólisis Estados protrombóticos Seguimiento cognitivo Genómico