TROMBOFILIAS. ESTADOS TROMBOFÍLICOS TROMBOFILIA ES EL TÉRMINO USADO PARA DEFINIR LA PREDISPOSICIÓN A LA TROMBOSIS COMO RESULTADO DE ALTERACIONES GENÉTICAS.

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1 TROMBOFILIAS

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3 ESTADOS TROMBOFÍLICOS TROMBOFILIA ES EL TÉRMINO USADO PARA DEFINIR LA PREDISPOSICIÓN A LA TROMBOSIS COMO RESULTADO DE ALTERACIONES GENÉTICAS O ADQUIRIDAS DE LOS MECANISMOS DE COAGULACIÓN.

4 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS TROMBOFÍLICOS LOS ESTADOS TROMBOFÍLICOS CONGÉNITOS, QUE SON EL RESULTADO DE MUTACIONES EN GENES QUE CODIFICAN PROTEÍNAS PLASMÁTICAS INVOLUCRADAS PRINCIPALMENTE EN LOS MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES LOS MÁS FRECUENTES INCLUYEN LAS DEFICIENCIAS DE ANTITROMBINA, PROTEÍNAS C Y S, RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA Y ANOMALÍAS MOLECULARES DEL FACTOR V Y DE LA PROTROMBINA, LOS CUALES SE ASOCIAN GENERALMENTE CON LA APARICIÓN DE TROMBOSIS VENOSAS Y CON MUCHA MENOR FRECUENCIA TROMBOSIS ARTERIALES.

5 ESTADOS TROMBOFÍLICOS ADQUIRIDOS, ESTÁ CONSTITUIDA POR UN GRUPO HETEROGÉNEO DE PROCESOS RELACIONADOS CON ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS, VASCULARES, EN LOS QUE EXISTE UN RIESGO ELEVADO PARA LA APARICIÓN DE TROMBOSIS CUANDO SE COMPARA CON LA POBLACIÓN GENERAL. ENTRE ELLAS SE INCLUYEN CONDICIONES ASOCIADAS CON : EMBARAZO, EDAD AVANZADA, INMOVILIZACIÓN, USO DE ESTRÓGENOS, CIRUGÍA, NEOPLASIAS, SÍNDROME NEFRÓTICO, SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS, INSUFICIENCIA CARDIACA, TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA Y HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA, ENTRE OTROS, LOS CUALES PUEDEN CURSAR CON TROMBOSIS VENOSAS O ARTERIALES.

6 EXISTEN DOS SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO ES INFRECUENTE LA COEXISTENCIA DE FENÓMENOS TROMBÓTICOS ARTERIALES Y VENOSOS: LA HIPERHOMOCISTEINEMIA EN RELACIÓN CON FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES, Y EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF), LIGADO A LA EXISTENCIA DE ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA FOSFOLÍPIDOS Y/O PROTEÍNAS RELACIONADAS, TALES COMO LA Β2- GLUCOPROTEÍNA.

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9 ESTADOS TROMBOFÍLICOS CONGÉNITOS

10 ESTÁ LIGADA PRINCIPALMENTE A UNA MUTACIÓN ARG506VAL EN EL FACTOR V, CONOCIDA COMO FACTOR V LEIDEN, Y CONDICIONA UNA RESISTENCIA A LA ACCIÓN INHIBITORIA DE LA PROTEÍNA C ACTIVADA SOBRE DICHO FACTOR (RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA). ESTA ALTERACIÓN SE HA DETECTADO EN 20-60% DE LOS PACIENTES CON HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA, POR LO QUE CONSTITUYE EN LA ACTUALIDAD EL ESTADO TROMBOFÍLICO CONGÉNITO MÁS FRECUENTE. SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ES DEL ORDEN DEL 3-7%, EXISTIENDO AMPLIAS DIFERENCIAS EN DIVERSOS GRUPOS ÉTNICOS, CON MAYOR PROPORCIÓN EN LOS PAÍSES NÓRDICOS, Y PRÁCTICAMENTE INEXISTENTE EN POBLACIONES DE ASIA Y ÁFRICA. FACTOR V LEIDEN Y RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA

11 DEFICIENCIAS DE PROTEÍNAS C Y S EN LA DEFICIENCIA HOMOZIGOTA, LOS NIVELES DE PROTEÍNA SON PRÁCTICAMENTE INDETECTABLES, Y SE PRESENTA COMO PÚRPURA FULMINANTE NEONATAL; EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, LOS SÍNTOMAS OCURREN TRAS EL NACIMIENTO EN FORMA DE EQUIMOSIS, LESIONES NECRÓTICAS EN LA PIEL, TROMBOSIS EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) Y CEGUERA. EN CUANTO A LOS HETEROZIGOTOS, SE HAN DESCRITO, ASIMISMO, DIVERSOS TIPOS EN RELACIÓN CON LOS NIVELES FUNCIONALES Y ANTIGÉNICOS DE DICHA PROTEÍNA, SIENDO SU INCIDENCIA APROXIMADA DE 1/16.000. LAS MANIFESTACIONES TROMBÓTICAS SON SIMILARES A LAS DESCRITAS PARA EL DÉFICIT DE ANTITROMBINA, CON PREDOMINIO DE AFECTACIÓN A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EP, CON MUCHA MENOR INCIDENCIA DE TROMBOSIS ARTERIALES

12 DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA SE TRATA DE LA PRIMERA TROMBOFILIA CONGÉNITA IDENTIFICADA (AÑO1965) Y LA DE MAYOR RIESGO TROMBÓTICO ASOCIADO, AUNQUE EXISTE UNA NOTABLE HETEROGENEIDAD CLÍNICA. LA AT ES UN EXCELENTE Y EFICAZ INHIBIDOR DE LAS PRINCIPALES SERÍN- PROTEASAS DE LA COAGULACIÓN, INCLUYENDO A LA TROMBINA, FACTOR XA, Y FACTOR VIIA

13 ESTADOS TROMBOFÍLICOS ADQUIRIDOS COMPRENDEN UN AMPLIO GRUPO DE CONDICIONES CLÍNICAS DIVERSAS, EN LAS QUE EXISTE UN RIESGO EVIDENTE DE APARICIÓN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS, CUYA FISIOPATOLOGÍA ES COMPLEJA, YA QUE PUEDEN PARTICIPAR SIMULTÁNEAMENTE DIFERENTES FACTORES DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO. EL SAF LIGADO A LA PRESENCIA DE ANTICOAGULANTE LÚPICO Y/O ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO CONSTITUYE EL PROTOTIPO DEL ESTADO TROMBOFÍLICO ADQUIRIDO.

14 DIAGNÓSTICO DE LOS ESTADOS TROMBOFÍLICOS Las pruebas de laboratorio para la investigación de un estado de hipercoagulabilidad deben cumplir los requisitos de especificidad, limitación en número y clínicamente relevantes. Tras una cuidadosa historia clínica en la que deben incluirse los antecedentes familiares y personales de trombosis El estudio incluye métodos funcionales y análisis molecular de alteraciones genéticas en los pacientes con trombosis venosa: el factor V Leiden

15 El diagnóstico de hiperhomocisteinemia se realiza midiendo los niveles de homocisteína, bien en situación basal o tras sobrecarga oral con metionina. La confirmación de una alteración genética se realizará mediante análisis de mutaciones en los genes que codifican diversas enzimas que intervienen en el metabolismo de la homocisteína, principalmente la variante termolábil de la enzima MTHFR (metilentetrahidrofolatoreductasa).

16 CRITERIOS PARA SELECCIÓN DE PACIENTES – ESTUDIO DE TROMBOFILIA Historia familiar de trombosis Aparición en paciente joven Purpura fulminante neonatal Aparición de necrosis cutánea tratamiento con cumarínicos. Trombosis en el curso de embarazo, puerperio Mujeres con perdidas fetales a repetición Trombosis tras ACO

17 PACIENTES EN LOS QUE DEBERIA INVESTIGARSE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD HISTORIA FAMILIAR DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO TROMBOSIS IDIOPATICA RECURRENTE PRIMERA TROMBOSIS CON MENOS DE 50 AÑOS TROMBOSIS EN LUGARES INUSUALES (CEREBRAL, MESENTERICA, AXILAS) ABORTO RECURRENTE Y COMPLICACIONES GESTACIONALES PURPURA FULMINANTE NEONATAL

18 SITUACIONES QUE CONDICIONAL UNA ALTERACIÓN DE LAS PRUEBAS DE TROMBOFILIA ENFERMEDAD HEPATICA: DESCENSO DE PROTEINAS C, S Y ANTITROMBINA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL: DESCENSO DE PROTEINAS C Y S ESTROGENOS (EMBARAZO, POSTPARTO, THS): DESCENSO DE PROTEINA S ENFERMEDADES INFLAMATORIAS : DESCENSO DE PROTEINA S TROMBOSIS AGUDA: DESCENSO DE ANTITROMBINA Y PROTEINA S HEPARINOTERAPIA: DESCENSO DE ANTITROMBINA