VIOLENCIA DE GÉNERO Y TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN A PROPÓSITO DE UN CASO EN EL CENTRO DE SALUD. Eva Saldaña de Lera, Servicio Murciano de Salud Nuria Martín Ordiales, Centro de la mujer de Guadalupe

Nuestro caso Mujer 21 años Casada, con un hijo de 2 años Nacionalidad rusa Acude sola al centro de salud Derivada a consulta de psicología por su MAP.

Diagnósticos que presenta: Trastorno de Somatización (F.45.0) Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo (F.41.2) DESNOS. Trastorno de Estrés Postraumático Extremo. Trauma Complejo Otros síndromes de maltrato. Por esposo o pareja. Y.07.0 Colelitiasis(D-98), cálculos biliares. Mareo cinético( A88) Alteraciones en el sueño (P 06), insomnio. Dispareunia (X04), dolor durante las relaciones sexuales Eccema (s-88) Anticoncepción Hormonal (W-11) Anticoncepción DIU ( W12)

Valoración de la violencia y estrategias de control Cuestionarios: Versión española del Index of Spouse Abuse (ISA), Registro de estrategias de control y conductas del maltratador (Adaptación de Soria, 2009) Escala de detección y evaluación de abuso y malos tratos. (Esther Ramos Mateo). Observamos: - Degradación; tratarla como inferior, estúpida e inútil; insultar con términos como “puta”, “tonta”, “bruja”, “loca”; realizar observaciones mordaces sobre su imagen y apariencia física; evidenciar sus defectos y debilidades; criticar su falta de habilidad como pareja, compañera sexual, madre o trabajadora… - Estrategias defensivas; minimizar las conductas agresivas restando importancia o gravedad a los hechos; fundamentar sus actos argumentando para que parezcan correctas sus actuaciones; desviación del problema; achacar su violencia a circunstancias externas ajenas a el mismo; negación abierta de la violencia…

Distorsión de la realidad subjetiva; utilizar un lenguaje vago, impreciso y confuso para dar explicaciones; convertir aspectos triviales en razones profundas; manipular a través del mal humor; realizar pequeñas concesiones como algún premio o algún regalo para luego ser retirado; mantener una imagen social opuesta a la que tiene en privado; engañar, mentir o negar lo evidente; hacer acusaciones de infidelidad… Sobrecarga de responsabilidades; tratarla como si tuviera que estar siempre disponible y a su servicio; crear para él un tiempo de descanso o diversión a costa de la sobre carga de su mujer; definir como impostergables actividades que en realidad no lo son y que le alejan del hogar; imponer tiempos y espacios… Privación; controlar o restringir salidas y horarios; decidir dónde puede y dónde no puede ir; impedir que le acompañe a actos sociales o exigir que acuda cuando él quiere; prohibir las relaciones familiares y sociales; retenerla en el hogar; ocultar información sobre los ingresos o su situación económica…

Intimidación; amenazar con echarla de casa, quitarle a su hijo, incrementar el maltrato, amenazas de muerte y de suicidio; agredir físicamente; empujar, zarandear, patear, golpear con objetos, tirar del pelo, agarrar del cuello, apretones en brazos, piernas y pecho; utilizar gestos, miradas y posturas y tonos de voz amenazantes, acosar telefónicamente, perseguir y vigilar; destrozar enseres… Cosificación; ignorar su presencia y lo que ella le dice; tomar decisiones de manera unilateral sin respetar su opinión o sin contar con ella; invadir espacios privados o íntimos; imponerla relaciones sexuales o la penetración; obligar a prácticas sexuales no deseadas, desagradables o dolorosas; dar órdenes constantemente y exigirle obediencia

Sintomatología psicológica desarrollada La mujer muestra sintomatología compatible con un Trastorno de Estrés Postraumático Extremo No Especificado (DESNOS) cuyas alteraciones afectan a la regulación de los afectos e impulsos (problemas para la regulación del afecto, dificultad para el manejo de la ira, dificultad de la modulación de la sexualidad), alteraciones de la atención, consciencia y autopercepción (ineficacia, culpa y responsabilidad excesiva, vergüenza, incomprensión, minimización personal), relaciones interpersonales alteradas, somatizaciones (sistema digestivo, síntomas conversión, sistema reproductor), y sistema de significados (desesperanza, infelicidad, perdida sistema previo creencias).   Muestra alienación, difusión de identidad, no tiene claro que sus opiniones sean ciertas ni tengan que tener credibilidad ni valor. Siente que no está haciendo nada bien y se muestra triste y desesperanzada al no poder proyectar planes de mejora futuros. Siente que no hay salida para esta situación. Por otro lado se siente controlada, dominada e hipervigilante.

Elección del tratamiento TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (Peter Fonagy) Apoyada en la creación de un vínculo seguro, empatía y autenticidad. Adaptada al ritmo y nivel de activación emocional de la mujer a lo largo de todo el proceso.

Mentalización o Función Reflexiva (Fonagy) es una capacidad para… 1- Comprender nuestros propios pensamientos y el de los demás en términos de estados mentales: creencias, sentimientos y motivaciones. 2-Reconocer que los demás tienen una mente separada de la nuestra. 3-Comprender que sucede en la mente del otro, por ej., a través de la expresión facial, tono de voz y otras formas de comunicación no verbal.

4-Se diferencia de empatía, en que mentalización es un concepto más amplio de la capacidad de representarse los propios estados del self y de las otras personas. 5- Para Fonagy la mentalización se encuentra en relación directa con un tipo de memoria denominada procedural, ya que esta permite almacenar un modelo interno acerca de la relación de los demás hacia uno. Mejorar la capacidad de autoconocimiento y autojuzgamiento (self-awareness) tal como intentamos hacerlo en la terapia

Bases centrales en el desarrollo de la mentalización Regulación emocional, a partir del mirroring adulto Lenguaje, para la representación y la comunicación Atención conjunta entre niño y adulto Interacción pedagógica, confianza en el cuidador

Modos de Pre-mentalización: Previo a la adquisición de la capacidad mentalizadora el sujeto se encuentra entre estos tres modos de funcionamiento: Equivalencia psíquica: La propia mente equivale al mundo. Las representaciones mentales no se distinguen de la realidad externa que ellas mismas representan, los estados mentales son experimentados como reales, ej. sueños (normal), flashbacks (trauma) y delirios paranoides. No hay perspectivas alternativas.

Pretend mode (como si, fingir, como si estuviéramos haciéndolo…) Los estados mentales se separan de la realidad pero mantienen cierto sentido de irrealidad en tanto en cuanto no se encuentren “anclados” en la realidad. Ej. actividad lúdica. Teleológico: los estados mentales, por ejemplo, necesidades y emociones, son expresados mediante actos, solamente cuentan las acciones (exclusión de la palabra). Ej. la automutilación se utiliza como modo de comunicar dolor mental intolerable. Modo orientado a la acción.

Estrategias empleadas: ACTITUD MENTALIZADORA Crear un vínculo seguro: curiosidad, interés, mentalización explícita Atención conjunta de paciente y terapeuta en los aspectos mentales de la conducta del paciente Actitud de no saber (preguntar, sin aseveraciones, con lenguaje que muestre que hipotetizamos) Curiosidad por la subjetividad y los cambios en estados mentales Foco en los afectos en relaciones interpersonales y los compartidos en sesión, “mentalizarlos” Estimulación óptima del apego, manteniendo al paciente dentro de su umbral de tolerancia Flexible y adecuado a las capacidades del paciente

Resultados obtenidos La paciente, tras 6 meses de terapia, consiguió abandonar el domicilio, acudiendo a un recurso de acogida junto a su hijo. Se interpuso una orden de alejamiento y está en trámites de separación. Además ha ampliado su circulo de amistades en la casa de acogida, se muestra segura de sí misma, confiada y con una gran capacidad para defenderse. Previo a este estado de seguridad, la mujer atravesó una etapa de rabia, ira, agresividad e incumplimiento de normas; la cual creemos que resultó positiva para su mejora en autoestima, autoconocimiento y autocontrol. Ya no actúa desde el miedo, ni cree que aquello que piensa se hará realidad. Conoce sus sentimientos y es capaz de manejarlos en las distintas situaciones sociales a las que se enfrenta.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN