Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés LITIASIS RENAL Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

Epidemiología La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados. Adultos jóvenes entre 15 y 45 años. Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica. Litiasis relacionada con infección mas frecuente en mujeres, quienes presentan un segundo pico de incidencia a los 55 años por hipercalciuria por aumento de reabsorción ósea. Relativamente menos frecuente en afroamericanos. Presentación familiar.

Clasificación

Fisiopatogenia Sustancias calcio, oxalato, fosfato, nucleantes ác. úrico y cistina. magnesio, citrato, pirofosfato, Inhibidores PTH, glucosaminoglicanos, nefrocalcina, filatos. Matriz inicial elementos proteicos, residuos cel, cilindros, cristales de otras sales. Factores Coadyuvantes factores de riesgo....

Factores Obesidad e hipertensión arterial. de Dieta: Alta ingesta de proteínas riesgo Baja ingesta de líquidos. Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal. Climas calurosos u ocupación Historia familiar. Fenómenos f. urodinámicos: dilataciones, estasis. de epitaxia f. anatómicos : malformaciones, o inducción poliquistosis, ectopía renal, reflujo vesico-ureteral.

Teoría de la Litogénesis.... Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial. Se aceptan 4 etapas litogénicas: Nucleación. Crecimiento. Agregación. Fijación del lito Teoría Fisicoquímica: los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.

La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación: Hiposaturada: Baja concentración de sales que no precipitan Metaestable: Orina sobresaturada, pero en equilibrio  Inhibidores Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales. Sobresaturada: Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "límite metaestable".

Etiología ALTERACIONES METABÓLICAS: Hipercalciuria → Absortiva o Intestinal → Renal → Idiopática Hipercalcemia Hiperoxaluria Hiperuricosuria Hipomagnesuria Hipocitraturia Idiopática Deficiencia de Inhibidores Cistinuria ATR tipo I

LITIASIS DE ORÍGEN INFECCIOSO: Agentes: Proteus Mirabilis Klebsiella Pseudomona Staphilococcus Ureplasma Corynebacterium Urealyticum Mecanismo...... Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea  aumento del amonio urinario Se producen en orina alcalina (pH > 7) Frecuentemente coraliformes Riesgo de insuficiencia renal crónica

LITIASIS RARAS.... Precipitación de medicamentos: Sulfamidas, Aciclovir, Triamtireno, Ceftriaxona, Tetraciclinas, Indinavir, etc. ↑ Oxalato urinario: Vit C ↑ Uratos: Uricosúricos, Salicilatos ↑ Calcio: Diuréticos de Asa, Vit D

Manifestaciones Clínicas LITIASIS RENOURETERAL: Asintomático Hematuria Molestia lumbar sorda Infección o bacteriuria rebelde de tratamiento Sindrome miccional: polaquiuria, tenesmo vesical y molestia hipogástrica ( lito localizado en el tercio distal ureteral ) Cólico nefrítico* Pionefrosis Perinefritis

Cólico nefrítico simple.... El cólico nefrítico se caracteriza por: Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo paroxístico, con exacerbaciones y remisiones, que se irradia hacia los genitales. El paciente no encuentra posición antálgica. Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración. Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. La crisis álgica se desencadena cuando el cálculo se detiene en su migración debido a estrecheces anatómicas y desaparece cuando éste es finalmente eliminado. Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

SISTEMA EXCRETOR RENAL CISTOIDE LUMBAR CISTOIDE PELVIANO SISTEMA EXCRETOR RENAL INFUNDIBULO UNION PIELO-URETERAL DECUSACION ILIACA URETER INTRAMURAL TRIGONO

Complicaciones..... Urosepsis Anuria (monorreno, litiasis bilateral sincrónica) Perinefritis Deterioro de la función renal: Insuficiencia renal aguda post-renal Insuficiencia renal crónica

El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar. Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial. Vasculares: disección aórtica. Neoplasias: Urológicas, retroperitoneales, abdominales. Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda.

Diagnóstico Pielo TAC: - Scanner helicoidal sin medio de contraste - Sensibilidad: 96% - Especificidad: 100% - Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga) Pielografía de eliminación: - Sensibilidad 87% - Especificidad 84%

Radiografía de vías urinarias: Es capaz de visualizar cálculo radio opacos Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad Ecografía abdominal: Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

Laboratorio Sangre: sodio, potasio, cloro, reserva alcalina, creatinina, urea, ácido úrico, calcio, fósforo y magnesio. Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones) - volumen - calcio - ácido úrico - creatinina - sodio - citrato - oxalato - magnesio - potasio - pH orina fresca PTH

Laboratorio pH urinario bajo (<5.5)  acido Urico. pH urinario moderadamente alto (6.5–7.2)  acidosis tubular distal completa o incompleta. pH moderadamente elevado (>7.4)  desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 . Solicitar nitritos y un cultivo  el diagnostico microbiologico.

Estudio del cálculo urinario: Mediante técnicas de espectrografía infrarroja y microscopía óptica: 75 % de calcio 25 % otros tipos → ác. Úrico → secundarios a infección → cistina Los cálculos puros son muy poco frecuentes.

Tratamiento TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Escasa hidratación ev AINES (diclofenac / ketorolac) Diazepam ½ amp. Calor local Diclofenac 75 mg / 12 hs vo. Sedimento urinario Ecografía renovesical RX vías urinarias. Derivación al Urólogo.

Posibilidades de eliminación espontánea del cálculo Teichman. N Engl J Med 2004

TRATAMIENTO UROLÓGICO Lito < 5 mm: posible eliminación espontánea. Abundante ingesta de líquidos y tto del cólico se reaparece. Lito > 5 mm... Litotripcia extracorpórea Litotrpcia percutánea Ureteroscopía Cirugía a cielo abierto

LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL CISTOLITOTOMIA LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA

Litotripcia Extracorpórea Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. Contraindicaciones: Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida. Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

Complicaciones: Tempranas: Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica. Sepsis. No ruptura completa. Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa

Litotripcia Percutánea: Indicaciones Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes. Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis. Obstrucción distal concomitante. Obesidad mórbida. Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.

Complicaciones: Sangrado. Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva. Fallos en el acceso. Perforación de órganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. Litiasis residual

Ureteroscopía: Indicaciones La ureterolitotripcia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano. Contraindicaciones: son relativas. Cirugía pélvica previa. Radiación. Trauma. Estrechez en uretra. Hiperplasia prostática. Coagulopatía no corregida. Complicaciones: Agudas: Perforaciones menores, laceraciones. Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión. Tardías: Estenosis (1-2 %).

Cirugía Abierta: Indicaciones Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción. Contraindicación de la litotricia. Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque. Exclusión renal.

TRATAMIENTO NEFROLÓGICO LITIASIS CÁLCICA: 1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día - Urokit sobres: 1-2/día. 2.- Diuréticos tiazídicos - Hidroclorotiazida 12.5 mg cada 12-24 hrs - Indapamida 1,25-2,5 mg/día - Clortalidona 2,5 mg/día 3.- Alopurinol - 300 mg/día

LITIASIS ÚRICA: Medidas generales Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6) Citrato de potasio Mezclas de citrato de sodio y de potasio Alopurinol. LITIASIS INFECCIOSA Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía) Evaluar anatomía de vía urinaria Profilaxis antibiótica  mantener orina estéril

Pronóstico

Prevención y profilaxis de la recidiva: Pronóstico: Alta tasa de recidiva A los 5 años del primer episodio, el 50 % de los pacientes. A los 8 años..... 60 % A los 25 años...... 90% Prevención y profilaxis de la recidiva: Abundante ingesta de líquidos Dieta no copiosa y variada Proteínas < 1 gr/kg/día Hiposódica Calcio 1000 – 1500 mg / día Evitar el sedentarismo Regular el hábito intestinal Evitar las infecciones urinarias

MUCHAS GRACIAS