LITIASIS RENAL.

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1 LITIASIS RENAL

2 DEFINICION La litiasis Renal es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de cálculos en el aparato urinario

3 La Litiasis renal afecta al 5% de la Población.
La mayor incidencia en sociedades desarrolladas se asocia a mejoras de las condiciones de vida. Tiene relación con la raza y región de residencia. Variación estacional : elevada saturación de oxalato de calcio en Hombres en Verano y Mujeres en invierno. Son 2:1 mas en hombres que en Mujeres La mayor incidencia se da en los hombres a los 30 años. En mujeres se da en dos estadios a los 35 y hacia los 55 años Una vez que se forma un cálculo renal, la probabilidad de que se forme otro en el transcurso de los 5 a 7 años siguientes es aproximadamente del 50%. 

4 Clasificación y fisiopatología
A grandes rasgos, los cálculos renales se clasifican como calcáreos y no calcáreos. Los trabajos más recientes sugieren que la formación es consecuencia de una infección parecida a la ocasionada por Helicobacter pylori y a la enfermedad ulcerosa. Las nanobacterias son pequeños microorganismos intracelulares que forman núcleos de apatita, presentes en el centro de la mayoría de los cálculos de riñón y de las placas minerales de la papila renal. La posterior cristalización y el crecimiento de la piedra están influidos por factores endógenos y nutricionales. Asimismo, el volumen de la orina y la concentración de solutos también determinan la formación de cálculos.

5 Factores de riesgo en la formación de cálculos renales
En la mayoría de los casos no se identifica un factor etiológico Antecedentes familiares , aumentan 3 veces el riesgo Estados de resistencia a la insulina Hipertensión Hiperparatiroidismo primario Gota Acidosis metabólica crónica Menopausia quirúrgica En mujeres pos menopáusicas, el riesgo acrecentado de cálculos renales se asocia con historia de hipertensión y con bajo consumo de magnesio y calcio en la dieta.

6 hipercalciuria, hiperuricosuria e hiperoxaluria.
La incidencia es mayor en pacientes con alteración anatómica de la vía urinaria que origina estasis urinaria. En casi el 25% de los casos es de origen idiopático En mas de un 80% de los casos se acompaña a algún factor metabólico de riesgo , como: hipercalciuria, hiperuricosuria e hiperoxaluria.

7 El calcio tiene un efecto protector al mezclarse con el oxalato en el intestino y evitar su absorción de una manera que favorezca la formación de cálculos renales Hipercalciuria Se define en presencia de una excreción urinaria de calcio superior a los 200 mg en 24 horas o un exceso de 4 mg de calcio por kg en 24 horas. La hipercalciuria es la alteración metabólica más frecuente en pacientes con cálculos calcáreos; se produce por varios mecanismos. La hipercalciuria intestinal por mayor absorción se asocia con mayor circulación de calcio e incremento de la carga filtrada renal de calcio La mayor absorción intestinal de calcio es un trastorno muy común, pero la mayoría de los enfermos permanecen asintomáticos y no presentan litiasis.

8 La hipercalciuria renal por mayor excreción en orina obedece a alteración en la absorción tubular del calcio. Se presenta en alrededor del 2% de los pacientes con formación recurrente de cálculos

9 Hiperuricosuria (Aumento de Acido Urico en orina mas de 800 mg/dia)
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas y deriva de fuentes exógenas (dietéticas) o es producido en forma endógena durante el recambio celular. La acidosis metabólica crónica puede asociarse con metabolismo de proteínas, mayor excreción de uratos y formación de cálculos renales. La litiasis renal pura de ácido úrico es rara y frecuentemente recidiva. El pH urinario bajo (por debajo de 5.5) es el factor más común e importante en la nefrolitiasis por ácido úrico. Hay hiperuricosuria en el 10% de los cálculos de calcio, en los cuales el ácido úrico forma el nido para el depósito de calcio y oxalato. El antecedente de gota duplica el riesgo de litiasis renal en hombres.

10 Hiperoxaluria Es la excreción urinaria de oxalato de más de 45 mg por día. La hiperoxaluria de origen entérico es consecuencia de mayor absorción intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn o con derivación ileal o por síndrome de intestino corto. También se observa en enfermos con baja ingesta de calcio o en sujetos sin colonización por Oxalobacter formigenes, una bacteria intestinal que degrada el oxalato de la dieta y cuya ausencia se acompaña de mayor absorción de oxalato. E. De Crohn: Mal crónico Autoinmune, ataca su propio intestino produciendo inflamación, mas frecuente en el ileón o tramo final del ID

11 El oxalato de la dieta contribuye casi con la mitad del oxalato urinario y es inversamente proporcional a la ingesta de calcio en personas normales sin patología gastrointestinal. La espinaca, la remolacha, el chocolate, las nueces, el té, el salvado de trigo, las frutillas y la soja incrementan la concentración de oxalato en orina. Los suplementos de vitamina C pueden elevar la excreción urinaria de oxalato y el riesgo de cristalización de oxalato de calcio en pacientes que forman cálculos de calcio. La ingesta de jugo de pomelo aumenta la eliminación de oxalato y citrato en orina, sin cambios netos en la capacidad litogénica.( de producir calculos)

12 Es una causa común y modificable de litiasis.
Menor eliminación de ácido cítrico Se define en presencia de una eliminación inferior a los 250 mg en 24 horas. El citrato urinario forma un complejo soluble con el calcio que inhibe la formación y propagación de los cristales. Es una causa común y modificable de litiasis. Las mujeres excretan más citrato y tienen menor incidencia de litiasis que los hombres. Las frutas -naranjas y pomelos- son las fuentes más importantes de citrato exógeno.

13 La terapia hormonal de reemplazo en mujeres posmenopáusicas se asocia con mayor excreción urinaria de calcio, pero también con incremento de la eliminación de citrato e inhibición neta de la precipitación de cristales y disminución del riesgo de formación de cálculos. ◊OXALATO +FOSFATO CA. 34% ◊OXALATO DE CA. 33% ◊ESTRUVITA 15% ◊AC. URICOP 8% ◊FOSFATO CALCICO 6% ◊CISTINA 3% ◊ARTEFACTOS Y OTROS 1% Frecuencia

14 Cálculos de estruvita (triple fosfato)
Varias anormalidades anatómicas promueven la estasis urinaria y elevan el riesgo de litiasis renal al aumentar la precipitación de cristales. La infección urinaria con organismos con capacidad de fragmentar la urea genera orina alcalina que promueve la formación de cálculos de estruvita La saturación de orina con estruvita sólo tiene lugar en presencia de orina alcalina y excreción supranormal de amoníaco.

15 Manifestaciones clínicas
Dolor agudo tipo cólico desde el dorso hasta la ingle, asociado con náuseas y vómitos Estos síntomas en combinación con hematuria microscópica y dolor a la presión en el ángulo renal son sumamente predictivos de patología del tracto urinario, con una sensibilidad del 84% y especificidad del 99%. Se considera que un tercio de los cálculos renales se tornan sintomáticos.

16 Estudios diagnósticos
Las determinaciones básicas incluyen el estudio bioquímico de orina con pH, calcio, fosfato, bicarbonato y ácido úrico; nitrógeno y creatinina en orina; hormona paratiroidea (en presencia de hipercalcemia); estudio del cálculo (siempre que sea posible) y evaluaciones radiológicas. La tomografía computada helicoidal sin contraste es el mejor método para confirmar el diagnóstico de litiasis renal en un enfermo con dolor agudo. Además, es útil para determinar la densidad del cálculo y puede contribuir a la decisión terapéutica, dado que los cálculos con densidad de más de unidades Housnfield responden menos a la litotripsia.

17 La radiografía simple de abdomen puede ser de utilidad para evaluar la progresión del cálculo.

18 Tratamiento Los objetivos de la terapia son aliviar los síntomas, remover los cálculos y evitar su nueva formación. Depende del tamaño, localización, composición, presencia de malformaciones anatómicas y complicaciones. Un estudio reciente mostró que el agregado de un bloqueante de los canales de calcio (nifedipina), prednisona durante 5 días para reducir el edema local, antibióticos para prevenir y tratar la infección urinaria y paracetamol para elevar el umbral de dolor y reducir la necesidad de analgésicos narcóticos fomenta el paso del cálculo y disminuye el número de días de pérdida laboral y la necesidad de intervención

19 El 90 % de los cálculos de 5mm pasan espontáneamente
El 50% sobre 5 a 10mm pasan espontáneamente En casos de cálculos uretrales se prefiere tratamiento conservador Según el tamaño, el tiempo de pasaje oscila entre 1 y 3 semanas.

20 Tratamiento quirúrgico
Se estima que en el 10% al 20% de los casos se requiere intervención radiológica o quirúrgica para remover el cálculo. En el caso de cálculos de uréter proximal, la litotripsia es útil cuando el cálculo tiene menos de 1 cm, mientras que la ureteroscopia es de ayuda cuando el tamaño es mayor.

21 Tratamiento médico para evitar las recidivas
2 a 3 litros de liquido por día 52 g o menos de proteínas animales por día Reducir la ingesta diaria de sal Mantener la ingesta de calcio en 30 mmol/día o más Reducir la ingesta diaria de oxalato Resumen objetivo elaborado por el  Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo original completo  publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)  2002

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