AFASIAS: HISTORIA, TEORIA Y EXAMEN CLINICO Dr. Gustav Rohde C. 2006

GENERALIDADES - AFASIA Perdida de capacidad aprendida Trastorno formal del lenguaje (estructura de símbolos) Disartria (trastornos del habla) Psicosis o Demencia (trastorno de la comprensión conceptual)

HISTORIA DE LA AFASIA Descripciones del año 3500 A.C.: “Un hombre con herida en su hueso temporal, se le preguntaba sobre su molestia…el no hablaba…copiosas lágrimas caían de sus ojos.” Literatura Hipocrática notaba que “una herida en el hueso temporal produce un espasmo en el lado opuesto y pérdida temporal del lenguaje le acompañaba”

PAUL BROCA (1824 – 1880) M. Leborgne Varios casos similares llevaron a plantear dominancia hemisférica para el lenguaje H.I. 96% en diestros y 70% en zurdos Bull. Anthropol. 1865;5:377-93

HISTORIA DE LA AFASIA: CONEXIONISMO CLASICO Paul Broca: Reporte de un caso. Paciente Leborgne conocido con el epónimo de “TAN”. Ingresó al hospital de Bicetre en 1840 con 30 años de edad donde permaneció por 21 años.

HISTORIA DE LA AFASIA: CONEXIONISMO CLASICO El 12 de abril ingresa “TAN” al servicio de cirugía con diagnóstico de gangrena difusa de extremidad inferior izquierda, en donde estudia su caso. Fallece el 17 de abril de Broca presentó el caso en la Sociedad de Antropología y al año siguiente en la Sociedad de Anatomía de París.

CEREBRO DE LEBORGNE

HISTORIA DE LA AFASIA: CONEXIONISMO CLASICO En 1874, Carl Wernicke publicó una monografía en la que argumentaba que habían diferentes tipos de Afasia, las cuáles podían ser encontradas después de lesiones del hemisferio izquierdo. Describió dos pacientes que tuvieron prominentes dificultades en el entendimiento del lenguaje hablado, con lenguaje fluido, parafásico - con frecuentes errores en sustitución de sonidos y palabras - que resultaban con poco sentido.

CARL WERNICKE (1848 – 1904) Pacientes con defectos de comprensión Lugar de almacenamiento de imágenes de las palabras Supuso conexión entre áreas posteriores y anteriores a través de fascículo arcuato Hipótesis conexionista del lenguaje

HISTORIA DE LA AFASIA: CONEXIONISMO CLASICO En 1885 Lichtheim publicó un trabajo en el que sistematizaba el trabajo de Wernicke y distinguía siete formas simples de afasia. Se distinguían los centros del lenguaje y los tractos que los unían, junto con una pequeña cantidad de pacientes y breve descripción clínica de los siete sindromes postulados.

HISTORIA DE LA AFASIA Existencia de desordenes afásicos no integrados en el sistema.. 1. Grashey Afasia anómica -incapacidad de nombrar objetos, verbos o adjetivos con buena comprensión y repetición- única posibilidad era una afasia motora transcortical pero con habla fluente.

HISTORIA DE LA AFASIA 2. Modelo no proveía la cantidad de características del impedimento de función; podía solo explicar la pérdida de la capacidad de función. No describía el habla tipicamente agramática, sin inflexiones, carencia de palabras de unión.

HISTORIA DE LA AFASIA: CONEXIONISMO NEOCLASICO 1960, Norman Geshwind revivió el esquema de Wernicke- Lichtheim. En su libro “Sindromes de Desconexion” en 1965, ….” un variado tipo de afasia puede ser explicado por centros corticales localizados y tractos de fibras que los conectan.”

AFASIA DE EXPRESION

CEREBRO DE PACIENTE CON AFASIA ESTUDIADO POR P. BROCA

AFASIA DE BROCA Lenguaje no-fluido Agramatismos Parafasias Disprosodia Trastornos de la repetición Verbal mejor que escrita Substantivos mejor que palabras de unión Dificultad e la comprensión sintáctica Dificultad en la nominación Mejora con claves fonéticas o frases contextuales abiertas

TRASTORNOS DE LA EXPRESION DEL LENGUAJE Agramatismos: ausencia de morfemas gramaticales (declinaciones) y palabras de unión Disprosodia: ausencia de melodía en el habla Parafasias: sustituciones de letras (literales) o palabras (verbales) en una frase

COMPRENSION SINTACTICA El libro es leído por el joven estudiante. (comprensión por contexto semántico) El libro que fue regalado por Sonia a Juan era entretenido. (comprensión por contexto sintáctico) ¿Quién recibió el libro? ¿Quién es entretenido?

HISTORIA DE CENICIENTA Hace mucho tiempo cenicienta. Una vez hace muchos años dos hermanas y una madrastra. Cenicienta lava la ropa, limpia piso. Un día gran fiesta en castillo. Vestido dos niñas es hermoso. Cenicienta es pobre. Dos hermanas se van. En el castillo cenicienta es ……..madrina. Oh, qué pasa? No hay dinero. Un ratón pequeño. Cenicienta se apura. Reina. Varita mágica. Ratones. Oh, grandes hombres ahora. Varita mágica, calabaza ahora carruaje. Vestido de cenicienta no bueno. Oh Dios, bella ahora. Después, 12 horas, hechizo. Entonces cenicienta fiesta. Muchas mujeres en la fiesta. Príncipe es….. no bueno. Oh, principe es …… cenicienta. Bailan, bailan, bailan. 12 horas. Oh, Dios. Cenicienta, qué pasa? Me voy, me voy, me voy. Un zapato cae. Cenicienta son las 12 horas. Pobre de nuevo. Mañana, príncipe pantuflas. Pueblo muchas casas. Una casa, knock knock. Qué pasa? Príncipe es……. Dos niñas OK OK. Primero muy pequeño. Segundo era muy grande. Eh, espera, espera, Príncipe. Tú, qué pasa? Eh pruébalos. Oh! Queda bien. Madrina varita mágica. Otra vez vestido nuevo. Después príncipe mágico y madrina fueron al castillo

PRODUCCION DEL LENGUAJE Elección de la palabra para una imagen mental Elección de la morfología sintáctica (oración) Elección de las especificaciones gramaticales Estructura de frase determina orden de palabras y esta cadena de elementos fonológicos generan el programa motor

AFASIA DE WERNICKE Lenguaje fluido. Prosodia conservada Articulacion normal. Estructura gramatical conservada. Sustituciones parafasicas (fonemicas y semanticas) Severa dificultad en la comprension Trastornos de la repeticion Ausencia de conciencia del defecto

COMPRENSION DEL SIGNIFICADO SEMANTICO Diferenciar entre categorías (ej.: animales domésticos) Diferenciar dentro de una categoría (ej.: arriba v/s abajo) Correlato con imágenes mentales (vivencias previas)

COMPRENSION DEL SIGNIFICADO SINTACTICO El hueso comido por el perro era grande El gato perseguido por el perro blanco era negro

¿ QUÉ QUIERE COCINAR? Yo no sé como puede haber una sola manera, hay tantas cosas, Ud. sabe, que me gustan. Me gusta la carne, me gusta el filete, los alemanes, Ud. sabe, y que, bueno los franceses cocinan todo. No puedo recordar la palabra que no puedo pecir. Era el ________ donde tú haces toda la comida, tú la haces toda hoy y la guardas para mañana. Con los franceses, Ud. sabe, uh, cual es el nombre de la palabra, Dios, asuntos públicos de los que hablan, uh, pero yo no lo tengo, era _________, justo antes de guardarlo, Ud. sabe, siete semanas. Tengo amigos personales que, que voy a cocinar y la comida y servir cuatro o seis comidas para la cena.

AFASIA DE CONDUCCION Lenguaje fluido y parafasico Comprensión de lenguaje relativamente buena Severo compromiso de la repetición Nominacion alterada por parafasias literales Puede asociarse a paresia o hipoestesia Lesion habitualmente compromete girus supramarginalis y substancia blanca subyacente (fasciculo arcuato)

AGRAFIA

SORDERA VERBAL PURA

CEGUERA VERBAL PURA

AFASIA ANOMICA La mas común de las afasias Dificultad en encontrar la palabra correcta en el lenguaje espontaneo, escritura o en confrontación con objetos Lenguaje es fluido, con repetición y comprensión conservada En forma impuras puede haber dificultad en la comprensión Lesión habitual en unión temporo-parietal izquierda

AFASIA SUBCORTICAL Fase aguda: Mutismo. Hemiparesia o hemianestesia Días siguientes: a) lenguaje hipofonico, fluido o no, parafasias b) repetición sin parafasias c) comprensión, nominación y lectura variable, pero generalmente buena Fase de recuperación: a) afasia residual b) estado no-afásico

EXAMEN DE LAS AFASIAS Lenguaje espontaneo Repetición Comprensión del lenguaje hablado Nominación Lectura Escritura

LENGUAJE ESPONTANEO Fluencia del lenguaje (> 50 palabras/min) Lenguaje no-fluido: Emisión de palabras con gran esfuerzo, frases cortas (palabras sueltas), pobre articulación de las palabras, Disprosodias. Alteración en la sintaxis y formas gramaticales Lenguaje fluido: Emisión sin esfuerzo, frases largas de contenido pobre, substituciones parafasicas, prosodia conservada, sintaxis bien

COMPRENSION DEL LENGUAJE Comandos simples Comandos condicionados Considerar posibilidad de apraxia para comandos verbales Considerar afasias con preservación de ordenes que involucren tronco y ojos (“cierre los ojos” o “levantese”) Evitar aporte de información extralinguistica

NOMINACION Nominación de objetos mostrados por el examinador (Que es esto?) Identificación de las figuras por el nombre (Cual es el perro?) Confrontación de nombres y figuras Hacer lista de palabras de acuerdo a categorías (lesiones frontales) DEFECTOS DE NOMINACION NO TIENEN CARÁCTER LOCALIZATORIO

REPETICION Palabras sueltas Frases cortas Oraciones simples Oraciones pasivas simples y reversibles Fallas en la repetición implica generalmente lesiones en área perisilviana Repetición intacta en afasia moderada implica compromiso en áreas alejadas de estructuras silvianas

LECTURA Y ESCRITURA Diferenciar comprensión de lectura de lectura en voz alta Agrafias pueden ser parte de deterioro global Escritura por dictado o por descripción espontanea Pacientes afásicos muy frecuentemente presentan compromiso de la escritura

CONCLUSIONES El modelo de Wernicke-Lichtheim-Geshwind plantea la localización en áreas específicas de las funciones del lenguaje y que esas áreas serían las mismas en todos los individuos. El estudio de lesiones y datos de estudios con PET indican que a pesar de la variabilidad entre sujetos, cuando se examinan las funciones específicas hay una tendencia estadística a que unas regiones particulares se asocien a una función para una proporción importante de sujetos.

CONCLUSIONES Es claro que los principios que gobiernan el lenguaje y el como se representan en el cerebro está aún lejos de entenderse del todo y que una adherencia estricta a la doctrina localizacionista dificulta más su entendimiento.(COGNITIVE NEUROSCIENCE. Michael Rugg)