CEFALEA THUNDERCLAP MR1 Karol Melissa Solórzano Palacios MÉDICOS RESIDENTES DEL INCN

La incidencia es de 43 casos por cada adultos/año y representa el 17 % de todas las cefaleas por trueno. Predomina en mujeres y entre los 20 y 50 años La incidencia es de 43 casos por cada adultos/año y representa el 17 % de todas las cefaleas por trueno. Predomina en mujeres y entre los 20 y 50 años DOLOR DE CABEZA TIPO THUNDERCLAP GENERALIDADES DOLOR DE CABEZA TIPO THUNDERCLAP GENERALIDADES

4.1 Cefalea tusígena primaria Cefalea tusígena primaria probable 4.2 Cefalea por esfuerzo físico primaria Cefalea por esfuerzo físico primaria probable 4.3 Cefalea por actividad sexual primaria Cefalea por actividad sexual primaria probable 4.4 CEFALEA EN TRUENO PRIMARIA 4.5 Cefalea por crioestímulo Cefalea atribuida a aplicación externa de crioestímulo Cefalea atribuida a ingestión o inhalación de crioestímulo Cefalea por crioestímulo probable Cefalea atribuida a aplicación externa de crioestímulo probable Cefalea atribuida a ingestión o inhalación de crioestímulo probable 4.1 Cefalea tusígena primaria Cefalea tusígena primaria probable 4.2 Cefalea por esfuerzo físico primaria Cefalea por esfuerzo físico primaria probable 4.3 Cefalea por actividad sexual primaria Cefalea por actividad sexual primaria probable 4.4 CEFALEA EN TRUENO PRIMARIA 4.5 Cefalea por crioestímulo Cefalea atribuida a aplicación externa de crioestímulo Cefalea atribuida a ingestión o inhalación de crioestímulo Cefalea por crioestímulo probable Cefalea atribuida a aplicación externa de crioestímulo probable Cefalea atribuida a ingestión o inhalación de crioestímulo probable OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) III edición de la Clasificación internacional de las cefaleas. ICHD-III DOLOR DE CABEZA TIPO THUNDERCLAP

A. Cefalea grave que cumple los criterios B y C. B. Inicio brusco que alcanza la intensidad máxima en <1 minuto. C. Duración ≥5 minutos. D. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) III edición de la Clasificación internacional de las cefaleas. ICHD-III DOLOR DE CABEZA TIPO THUNDERCLAP

CEFALEA EN TRUENO PRIMARIA debe ser un diagnóstico de último recurso una vez se hayan descartado todas las causas orgánicas. Esto implica normalidad: 1.Cerebral, 2.Vasos cerebrales, y/o 3.del líquido cefalorraquídeo en las pruebas de diagnóstico por la imagen CEFALEA EN TRUENO PRIMARIA debe ser un diagnóstico de último recurso una vez se hayan descartado todas las causas orgánicas. Esto implica normalidad: 1.Cerebral, 2.Vasos cerebrales, y/o 3.del líquido cefalorraquídeo en las pruebas de diagnóstico por la imagen Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) III edición de la Clasificación internacional de las cefaleas. ICHD-III Se desconoce su fisiopatología, siendo la teoría más aceptada una respuesta vascular con vasoconstricción excesiva al estimularse las terminales simpáticas que modulan el tono vascular de arterias intracraneales DOLOR DE CABEZA TIPO THUNDERCLAP FISIOPATOLOGÍA DOLOR DE CABEZA TIPO THUNDERCLAP FISIOPATOLOGÍA

DOLOR DE CABEZA THUNDERCLAP DOLOR DE CABEZA SEVERO DE INICIO REPENTINO ALCANZA LA MÁXIMA INTENSIDAD EN MENOS DE 1 MINUTO PUEDE PRESENSTAR SÍNTOMAS Y SIGNOS ADICIONALES EXAMEN NEUROLÓGICO NORMAL NO DESCARTA CONDICIONES POTENCIALMENTE PELIGROSAS LA EVALUACIÓN REQUIERE DESCARTAR PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y MÉDICA, AUNQUE OCASIONALMENTE PUEDE SER BENIGNA LOS MÁS FRECUENTES SON HSA Y EL SD. DE VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE (RCVS). GENERALIDADES THE THUNDERCLAP HEADACHE: APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, 2019 Published by Elsevier

CAUSAS MÁS COMUNES DE DOLOR DE CABEZA CON TRUENO: Hemorragia subaracnoidea Síndromes de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS) ETIOLOGÍAS DEL THUNDERCLAP HEADACHE

CONDICIONES QUE RARA VEZ O RARAMENTE CAUSAN THUNDERCLAP HEADACHE: Apoplejía pituitaria Quiste coloide del tercer ventrículo Disección del arco aórtico Estenosis acueductal Tumor cerebral Arteritis de células gigantes Feocromocitoma Hematoma epidural espinal Vasculopatía por el virus de la varicela zoster

EVALUACIÓN DEL DOLOR DE CABEZA “THUNDERCLAP” GUÍA OFICIAL DE CEFALEAS 2019 GRUPO DE ESTUDIO DE CEFALEAS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE NEUROLOGÍA (SANCE) CEFALEA INTENSA Y BRUSCA QUE ALCANZA EL MÁXIMO EN <DE 1 MINUTO TAC CEREBRAL URGENTE NEGATIVA POSITIVA HSA ICTUS TROMBOSIS VENOSA APOPLEJÍA VASCULAR LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE HSA ICTUS TROMBOSIS VENOSA APOPLEJÍA VASCULAR LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE PUNCIÓN LUMBAR NEGATIVA POSITIVA

PUNCIÓN LUMBAR GUÍA OFICIAL DE CEFALEAS 2019 GRUPO DE ESTUDIO DE CEFALEAS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE NEUROLOGÍA (SANCE) POSITIVA EVALUACIÓN DEL DOLOR DE CABEZA “THUNDERCLAP” NEGATIVA HSA MENINGITIS HSA MENINGITIS RM POSITIVA ICTUS HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL APOPLEJÍA HIPOFISIARIA LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE NEGATIVA ANGIO RM RM VENOSA NEGATIVA POSITIVA ANEURISMA TROMBOSIS VENOSA DISECCIÓN SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE CEFALEA EN TRUENO PRIMARIA

“ CEFALEA DE TRUENO” CAUSAS COMUNES “ CEFALEA DE TRUENO” CAUSAS COMUNES HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DOLOR DE CABEZA SERÁ EL PRINCIPAL SÍNTOMA DE LA HSA EN 70% DE LOS PACIENTES, DE LOS CUALES 50% PRESENTARÁ CON UN TCH SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS: pérdida de la conciencia (un tercio de los pacientes) convulsiones (6-9%) delirio (16%) Trastornos visuales, náuseas, vómitos, mareos, rigidez en el cuello o fotofobia SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS: pérdida de la conciencia (un tercio de los pacientes) convulsiones (6-9%) delirio (16%) Trastornos visuales, náuseas, vómitos, mareos, rigidez en el cuello o fotofobia EL DOLOR DE CUELLO Y RIGIDEZ EN EL CUELLO EN EL EXAMEN SON SUGESTIVOS DE HSA, CON COEFICIENTES DE PROBABILIDAD POSITIVOS DE 4.1 Y 6.6, RESPECTIVAMENTE. THE THUNDERCLAP HEADACHE: APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, 2019 Published by Elsevier

“ CEFALEA DE TRUENO” CAUSAS COMUNES “ CEFALEA DE TRUENO” CAUSAS COMUNES HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA THE THUNDERCLAP HEADACHE: APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, 2019 Published by Elsevier LA TASA DE MORTALIDAD MEDIA DE SAH ES 51% EL 10% DE LA MORTALIDAD DE HSA ANEURISMÁTICO QUE OCURREN ANTES DE LA LLEGADA AL HOSPITAL EL 25% QUE OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 H DEL INICIO DE LA HSA 45% DE MORTALIDAD SE PRODUCE DENTRO DE LOS 30 DÍAS SGTES. EXISTE UN DOLOR DE CABEZA CENTINELA QUE APARECE DÍAS O SEMANAS ANTES DE UN ANEURISMA CEREBRAL ROTO Y SE ASOCIA COMÚNMENTE CON HSA. ESTO SE CREE QUE SE DEBE A UNA PEQUEÑA FUGA DE SANGRE EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO % DE LOS PACIENTES CON HSA POR ANEURISMA, REPORTAN UN DOLOR DE CABEZA ADVERTENCIA SIMILAR ANTES

GRÁFICO AXIAL DEL MESENCÉFALO, QUE MUESTRA HSA (ROJO) A LO LARGO DE LAS CISTERNAS BASALES, DISTRIBUCIÓN DIFUSA HSA, LA LOCALIZACIÓN MÁS PROBABLE DEL ANEURISMA ROTO ES LA ACoA TEM CEREBRAL S/C CORTE AXIAL, VARÓN DE 63 AÑOS, FUE HALLADO TUMBADO EN UN ESTACIONAMIENTO IMAGEN EN NERUOLOGÍA. ANNE G. OSBORN. EDICIÓN EN CASTELLANO, EDITORIAL AMOLCA CISTERNAS BASALES: ENSANCHAMIENTO DE AMBOS CUERNOS TEMPORALES DE LOS VENTRÍCULOS LATERALES HSA DIFUSA CONSISTENTE CON HIDROCEFALIA TEMRPANA OBSTRUCTIVA EXTRAVENTRICULAR

ANEURISMA SACULAR > ANEURISMA DISECANTE SURCOS HIPERDENSOS EN TEM CEREBRAL SIN CONTRASTE LA DISTRIBUCIÓN VARÍA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL ANEURISMA CISTERNA SUPRASELAR(ANEURISMAS DE CoP, CoA) Cisura silviana (bifurcación de la ACM) LA ANGIOGRAFÍA POR TEM ES 90%- 95% POSITIVA SI ANEURISMA >/ 2mm ANEURISMA SACULAR > ANEURISMA DISECANTE SURCOS HIPERDENSOS EN TEM CEREBRAL SIN CONTRASTE LA DISTRIBUCIÓN VARÍA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL ANEURISMA CISTERNA SUPRASELAR(ANEURISMAS DE CoP, CoA) Cisura silviana (bifurcación de la ACM) LA ANGIOGRAFÍA POR TEM ES 90%- 95% POSITIVA SI ANEURISMA >/ 2mm FLAIR: SURCOS Y CISTERNAS HIPERINTENSOS(NO ESPECÍFICOS) LA ANGIOGRAFÍA POR RM TOF ES UN 85%-90% SENSIBLE PARA LOS ANEURISMAS >/3 mm FLAIR: SURCOS Y CISTERNAS HIPERINTENSOS(NO ESPECÍFICOS) LA ANGIOGRAFÍA POR RM TOF ES UN 85%-90% SENSIBLE PARA LOS ANEURISMAS >/3 mm

ANGIOGRAFÍA ANEURISMA SACULAR, PROYECTÁNDOSE DESDE LA ACoA

SÍNDROME DE VASOCONSTRICIÓN CEREBRAL REVERSIBLE SE ASOCIA A VASOESPASMO DIFUSO, REVERSIBLE PREDOMINANTEMENTE INTRACEREBRAL FACTORES DE RIESGO: Puerperio Enfermedades autoinmunes. Exposición a calor o frío. Fármacos inmunosupresores, ergotamina, triptanos, IRSS, pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas, éxtasis, cannabis, y bromocriptina FACTORES DE RIESGO: Puerperio Enfermedades autoinmunes. Exposición a calor o frío. Fármacos inmunosupresores, ergotamina, triptanos, IRSS, pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas, éxtasis, cannabis, y bromocriptina THE THUNDERCLAP HEADACHE: APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, 2019 Published by Elsevier CTH a menudo se repiten en un lapso de una a cuatro semanas y la duración del dolor de cabeza en RCVS es generalmente más corta (es decir, varias horas con resolución entre los ataques) Difícil diagnóstico

SÍNTOMAS DE SOSPECHA: TCH recurrente; o TCH único combinado con neuroimagen normal, infartos en la zona fronteriza o edema vasogénico; o Sin TCH pero angiografía anormal y sin lesiones cerebrales en neuroimagen. La ausencia de lesiones cerebrales prácticamente descarta la angiitis primaria del sistema nervioso central SÍNTOMAS DE SOSPECHA: TCH recurrente; o TCH único combinado con neuroimagen normal, infartos en la zona fronteriza o edema vasogénico; o Sin TCH pero angiografía anormal y sin lesiones cerebrales en neuroimagen. La ausencia de lesiones cerebrales prácticamente descarta la angiitis primaria del sistema nervioso central A pesar de la presencia de vasoconstricción cerebral generalizada, la exploración cerebral de admisión es normal en 30 a 70 por ciento de los pacientes con RCVS THE THUNDERCLAP HEADACHE: APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, 2019 Published by Elsevier Estas recurrencias del dolor de cabeza pueden ocurrir durante un máximo de 4 semanas

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE HSA y SVCR? SVCR: la duración del dolor de cabeza es generalmente más corta que la HSA SVCR: Estas recurrencias del dolor de cabeza pueden ocurrir durante un máximo de 4 semanas SVCR: el dolor de cabeza por lo general es autolimitada, que no siempre es benigna. Una minoría de los pacientes pueden experimentar efectos residuales, incluyendo convulsiones o accidentes cerebrovasculares THE THUNDERCLAP HEADACHE: APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, 2019 Published by Elsevier

FISIOPATOLOGÍA: Dolor de cabeza de aparición brusca y de la vasoconstricción prolongada pero reversible. El estrechamiento angiográfico reversible sugiere una normalidad en el control del tono cerebrovascular FISIOPATOLOGÍA: Dolor de cabeza de aparición brusca y de la vasoconstricción prolongada pero reversible. El estrechamiento angiográfico reversible sugiere una normalidad en el control del tono cerebrovascular No está claro si las anormalidades angiográficas desencadenan los dolores de cabeza o son el resultado de un dolor de cabeza intenso, pero ciertamente existe una estrecha relación La base anatómica para explicar tanto la vasoconstricción como los dolores de cabeza es la inervación de los vasos sanguíneos cerebrales con aferentes sensoriales del nervio trigémino (V1) y la raíz dorsal de C2. La vasoconstricción cerebral, cuando es grave o progresiva, puede provocar un accidente cerebrovascular isquémico y, en algunos casos, hemorragias cerebrales que probablemente reflejen la lesión por reperfusión postisquémica debido a la naturaleza dinámica y reversible del estrechamiento arterial

Se pueden desarrollar hemiplejia, temblor, hiperreflexia, ataxia y afasia. Los déficits visuales, incluidos los escotomas, el e senfoque, la hemianopsia y la ceguera cortical, son comunes, y estos pacientes generalmente tienen el síndrome de leucoencefalopatía posterior (PRES) concomitante

Tac cerebral s/contraste, de pcte femenino con cefalea severa, muestra una hemorragia subaracnoidea coritcal por lóbulos frontales DIFUSIÓN: ESTRECHAMIENTOS MULTIFOCALES RELACIONADOS CON EL SVCR.

ANGIOGRAFÍA POR SUSTRACCIÓN DIGITAL ANTEROPOSTERIO DE LA ART. VERTEBRAL DERECHA IRREGULARIDAD LUMINAL DIFUSA Y ESTENOSIS FOCAL INVOLUCRANDO LA ART. BASILAR Y LA ACP. LA ANGIOGRAFÍA POR SUSTRACCIÓN DIGITAL REPETIDA 2 SS DESPUÉS MUESTRA UNA RESOLUCIÓN SIGNIFICATIVA EN EL INTÉRVALO DEL VASOESPASMO DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR. FOCOS RESIFUALES LEVES.

RESUMEN CEFALEA THUNDERCLAP Y: RESUMEN CEFALEA THUNDERCLAP Y: ETIOLOGÍACARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TEM CEREBRALPLANGIOGRAFÍARM CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA Conciencia alterada, convulsiones, meningismo Sangre subaracnoidea en cisternas basilares y Cisuras silvianas Glóbulos rojos elevados, xantocromía. Ruptura de aneurisma, vasoespasmo Sangre subaracnoidea en cisternas basilares y Cisuras silvianas SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓ N CEREBRAL REVERSIBLE. Dolores de cabeza recurrentes Sangre subaracnoidea a lo largo de la superficie cortical / surcos Elevación leve ó normal de GB, elevación leve de proteínas Vasoconstricció n multifocal multivaso Sangre subaracnoidea a lo largo de la superficie cortical / surcos, ACV isquémico, edema cerebral, HI. DISECCIÓN DE LA ARTERIA CARÓTIDA Y VERTEBRAL. Dolor de cuello, síntomas relacionados con isquemia cerebral, síndrome de Horner (disección carotídea) ACV isquémicoNormal Disección de la arteria, vasoconstricción segmentaria multifocal, si se asocia con SVCR ACV isquémico

Trombosis del seno venoso Cerebral Déficits neurológicos focales, estado mental alterado, cambios visuales. Signo de triángulo denso (coágulo dentro del seno), signo de cordón (vena trombosada), hemorragias venosa Presión de apertura elevada, alta en proteínas. Trombosis del seno venoso infartos normales o venosos con hemorragia; Evidencia de resonancia magnética de trombo intraluminal en T1, T2 y secuencias de imágenes ponderadas por susceptibilidad ETIOLOGÍACARACTERÍSTICA S CLÍNICAS TEM CEREBRALPLANGIOGRAFÍARM CEREBRAL

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN