ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

 El término “eritropoyesis megaloblástica” describe el desarrollo anómalo de eritrocitos caracterizado por la ausencia de la sincronía en la maduración del núcleo y el citoplasma.  Consecuencia de la síntesis desordenada de DNA

 La anemia megaloblástica es un tipo de anemia en donde existe una disminución de la síntesis del ADN con detención de la maduración que compromete las tres líneas celulares de la médula ósea (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas)  aproximadamente el 95% de los casos es consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 y/o de ácido fólico. Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en ambos casos, pero las manifestaciones neurológicas se presentan sólo en los casos de deficiencia de vitamina B12.

Características  1. aumento de tamaño de los precursores de las tres series hematopoyéticas  2. asincronía madurativa nucleo-citoplasma  3.eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular dando lugar a alteraciones bioquímicas  4.eritrocitos de gran tamaño con aumento del VCM y de la hemoglobina corpuscular media (HCM), pancitopenia, hipersefmentación de neutrófilos y reticulocitopenia

Causas  Es la tercera causa de anemia detrás de la anemia ferropénica y la anemia de trastornos crónicos.  La alteración de la síntesis de DNA se debe principalmente a la deficiencia de factores vitamínicos para la síntesis: Vitamina b12 ( cobalamina) y ácido fólico  Otras causas menos frecuentes son los fármacos citotóxicos ( antineoplásicos o inmunosupresores) y los síndromes mielodisplásicos

ÁCIDO FÓLICO  Conversión de desoxiurilidato a desoxitimilidato; que es esencial para la síntesis de timidina, una de las bases pirimidinas del DNA ( sin síntesis de ácido fólico el DNA se ve afectado.

VITAMINA B12  Cobalamina, sólo está presente en dos reacciones enzimáticas:  Es un cofactor para la conversión de metilmalonil-CoA en succinil CoA; de tal forma que es posible la degradación de determinados aminoácidos para ingresar en el ciclo de Krebs.  Participa en una reacción de metiltransferasa que convierte homocisteina en metionina ( por adición del grupo metilo)  LA deficiciencia de la vitamina B12 trae como consecuencia la incapacidad de regenerar tetrahidrofolato y esta es la forma de folato vital para el paso de síntesis de pirimidina

 La vitamina B12 solo se encuentra en alimentos de origen animal.  Al llegar al estómago se separa de las proteínas del alimento por el HCl y luego se une a proteínas similares a las encargadas de la fijación del plasma, conocidas como haptocorrinas.  La vitamina B12 unida pasa al duodeno, donde se escinde de la haptocorrina y se une a la glucoproteína factor intrínseco (IF) que es esencial para la absorción de la vitamina B12; es capaz de transportarla al ileon donde el complejo vitamina B12-IF, se une a la cubilina ( receptor) y sufre endocitosis  Una vez que pasa a la circulación la vitamina se une a la proteína de transporte TRANSCOBALAMINA

SIGNOS Y SINTOMAS  Neuropatía periférica  Desmielinización de la columna dorsal y lateral de la médula espinal ( degeneración combinada subaguda de la médula espinal  Niveles elevados de homocisteina por deficiencia de folato que puede ser propenso a ateroesclerosis y trombosis venosa periférica

Diagnóstico  Frotis de sangre que revela macrocitos ovalados y neutrófilos hipersegmentados (por retraso de la maduración nuclear )  Aspiración de médula ósea: sincronía citoplasmática nuclear y metamielocitos gigantes.  Leucopenia y Trombocitopenia, por afectación de todas las líneas celulares de la hematopoyesis.  BH  Anemia macrocítica normocrómica  Hb 8-9 d/dl  VCM > 100 fl

 HCM aumentado  Reticulocitos disminuidos

Anemia perniciosa  Se debe a la malabsorción por ausencia de síntesis de factor intrínseco secundaria a la atrofia de la mucosa gástrica, afecta más a mujeres que a hombres, especialmente mayores de 40 años, detectándose un 2% de casos entre la población de 60 años

Fisiopatología No está ampliamente aceptada, pero se acerca a una teoría autoinmune mediada por mecanismos celulares dirigidos contra las células parietales del fundus y cardias gástrico que producen el factor intrínseco; también se habla de una predisposición genética asociados con los antígenos del sistema HLA A2, A3, B7, B12 Se detectan autoanticuerpos: antiparietales: en el 80% de los casos anticuerpos anti- factor intrínseco : ( tipo 1 o bloqueadores son los más frecuentes y específicos que impiden la formación del complejo B12-FI; los tipo 2 o precipitantes inactivan el complejo vitamina B12-FI por lo que no se da la absorción en el ileon

Cuadro clínico  Síntomas neurológicos  Anorexia, pérdida de peso, astenia, aumento de Frecuencia cardiaca  Sindrome anémico ( palidez mucocutanea, astenia, ictericia )  Irritabilidad, depresión, falta de concentración, demencia  Estreñimiento, diarrea intermitente, esplenomegalia, dolor abdominal

 El diagnóstico de anemia perniciosa por lo general se establece con la detección de anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco.  Tratamiento de por vida consiste en inyecciones o dosis elevadas de vitamina B12.

TRATAMIENTO  OBJETIVOS DE TRATAMIENTO  Corregir la anemia  Prevenir y estabilizar la clínica neurológica  Normalizar los niveles de vitamina B12  1000 microgramos al día vía IM de cianocobalamina durante 2 semanas, a los 5- 7 días se empieza a observar reticulocitosis y a las 2-3 semanas se aprecia corrección de alteraciones hematológicas por lo que se disminuye la dosis a mil mcgramos por semana durante 1-2 meses

Tratamiento  Para anemia perniciosa se debe de dar de por vida una dosis de cianocobalamina IM al mes  Se debe monitorizar el potasio y hierro; en caso de hemofilia se debe de administrar vía oral siempre y cuando no sea por ausencia de FI  Ácido fólico oral 5 a 10 mg al día y de folínico 15 mg al día  Modificar dieta

OTRAS CAUSAS  Anemias megaloblásticas agudas ( trombocitopenia y leucopenia de inicio brusco)  Anemia megaloblástica de la infancia ( fallo en el transporte del complejo FI-cobalamina en el ileon)  Deficiencia congénita del factor intrínseco ( enfermedad autosómica recesiva)  Errores congénitos del metabolismo de la cobalamina  Malabsorción congénita del folato  Anemia megaloblástica secundaria a fármacos (antifolatos,análogos de purinas y pirimidinas, anticomiciales)

BIBLIOGRAFÍA  F.L Reinoso Perez, I. Rivas, Diagnóstico y Tratamiento de las anemias megaloblasticas, servicio de hematología hospital universitario de madrir, 2014  S.N Wickramasinghe, Diagnosis of megaloblastic anemias, Elsevier, 2009  Forrelet Mariela, Vitamina B12, metabolismo y aspectos clínicos de su deficiencia, instituto de hematología e inmunología, revista cubana de hematología, 2010