Dr. Ernesto Díaz Álvarez M. P. H; F.A.C.C. Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012 Qué hay de Nuevo en las Guias de Fallo? Dr. Ernesto Díaz Álvarez M. P. H; F.A.C.C. Director Instituto Dominicano de Cardiología Ex-Presidente Sociedad Dominicana de Cardiología Educación Continuada Septiembre, 2012.

Panorama Mundial de la IC 2012 La insuficiencia cardiaca crónica es una enfermedad frecuente, debilitante, y de alto costo que repercute en el ambiente familiar y sanitario. En Europa existen aproximadamente 14 millones de casos. En EEUU casi 5 millones. En República Dominicana la prevalencia es de 100 mil casos, con una incidencia de aproximadamente 20 mil casos por año.

Panorama Mundial de la IC 2012 Afecta predominantemente a las personas envejecientes y como es sabido en nuestro medio la población mayor de 75 años se ha multiplicado por 6, encontrándose entre un 10 y un 20% en las edades comprendidas entre los 70 y los 80 años. La prevalencia global de insuficiencia cardiaca sintomática y asintomática es de alrededor del 4%. La insuficiencia cardiaca representa el 10% de los ingresos hospitalarios. Actualmente se considera que la mortalidad sigue estando en torno al 50%, 4 o 5 años después del diagnóstico inicial de la IC.

Comparación entre las etapas de insuficiencia cardiaca del ACC/AHA y la clase funcional del NYHA Estadio A Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada. Estadio B Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. Clase I Pacientes sin limitación de la actividad física normal. Estadio C Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente. Clase II Clase III Pacientes con ligera limitación de la actividad física. Pacientes con acusada limitación de la actividad física; cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas. Estadio D Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo. Clase IV Pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo. ACC/AHA HF Stage1 NYHA Functional Class2 Adapted from: Farrell MH et al. JAMA. 2002;287:890–897.

Diagnóstico de Fallo Cardiaco (Fundamentado en el Historial clinico y la FE) Fallo sistólico (FE reducida < 35%) otros autores < (40 – 45%) Síntomas típicos de fallos Signos típicos de fallo FE ventricular izquierda reducida. Fallo diastólico (FE preservada > 40%) Síntomas típicos de fallo FE normal o ligeramente reducida, pero sin ventriculo izquierdo dilatado Enfermedad Cardiaca estructuralmente relevante ( hipertrofia del VI; crecimiento de AI) y/o disfunción diastólica. (Generalmente son pacientes adultos mayores, mujeres, obesos y con hipertensión y fibrilación auricular como comorbilidades.) Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Sospecha de fallo cardiaco Inicio agudo Inicio no agudo ECG R-X de tórax ECG Posible R-X de tórax Ecocardiografía BNP/NT-pro BNP BNP/NT-pro BNP Ecocardiografía EKG normal Y NT-proBNP < 300 pg/mL o BNP < 100pg/mL EKG anormal o NT-proBNP > 300 pg/mL BNP > 100pg/mL EKG anormal o NT-proBNP > 125 pg/mL BNP > 35pg/mL EKG normal Y NT-proBNP < 125 pg/mL o BNP < 35pg/mL No parece fallo cardiaco No parece fallo cardiaco Ecocardiografía Si el fallo es confirmado se determina la etiología y se inicia TX apropiado Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Insuficiencia Cardíaca 1988 Tratamiento Digoxina Diurético Reposo en cama Pronóstico Incapacidad progresiva Mortalidad uniforme

Reducción en la mortalidad de la insuficiencia Cardiaca con terapia médica 1991-2005 IECA  mortalidad 28% Betabloqueador  en 34% adicional Bloqueador de aldosterona  un 15 % adicional.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO Anadir Ivabradina Diuréticos para mejorar síntomas / signos de congestión IECA o BRA (si los IECA no son tolerados) Añadir Ivabradina Añadir Betabloqueadores Agregar Antagonista Mineralcorticoides Considerar resincronizador – P o resincronizador – D Añadir Betabloqueadores No necesita Tx especifico Adicional , el manejo de la Enfermedad debe continuarse Considerar Digoxina y/o hidrolozina + Nitrato de isosorbide. Considerar LVAD (asistencia ventricular izquierda o transplante) Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Otros Tratamientos en Fallo Los ARAII solo como alternativa si los IECA no son tolerados. No son la primera alternativa como recomendacion en fallo con FE < 40 %. Digoxina y otros digitalicos en pacientes con fallo y fibrilacion auricular sintomatica se utilizan para disminuir la frecuencia cardiaca rapida aunque otros tratamientos sean preferidos. Puede ser usado en pacientes con ritmo sinusal con sintomas de fallo y FE < 40%. (estudio DIG). Hidralazina mas dinitrato de isosorbide lleva a una reduccion bordeline en cuanto a reduccion de mortalidad comparado con el placebo. (estudio Val-Heft y A-Heft) Omega 3 su efecto post infarto en incierto, solo el estudio GISSI-HFPUFA reporto una reduccion del RRR en un 10% en los puntos primarios de muerte, Infarto al miocardio o STROKE. Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Formato y estructura Mejoría en la precisión y claridad del mensaje. Síntesis de la información Recomendaciones terapéuticas en forma de tablas especificando el efecto del tratamiento, clase de recomendacion, nivel de evidencia y las refencias que lo apoyan En IC sistólica la recomendaciones terapéuticas difieren de si el efecto es sobre la morbilidad (hospitalización), mortalidad o ambas. Recomendaciones Clases Nivel Ref. Un IECA esta recomendado en adicion a un BB en pacientes con FE < 40% para reducir hospitalizacion por fallo y el riesgo e muerte prematura I A 87-9 Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Fraccion de Eyección del VI Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Formato y estructura Estudios diagnósticos (se especifica la razón y el porqué de la realización de cada prueba). Qué se busca y para qué sirve dicha información. Parámetros ecocardiográficos relacionados con función sistólica Medida Anormalidad Implicaciones Clinicas Fraccion de Eyección del VI Acortamiento fraccional del VI Reducida < 50 % Reducida < 25 % Disfunción Sistólica Global del VI Disfunción Sistólica Radial del VI Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Contenido Antagonista de los receptores de aldosterona. Extensión de la indicación de los antagonistas de los receptores de los mineralo- corticoides (aldosterona) a todos los pacientes con síntomas NYHA II-IV y FEVI < 35% (a pesar de IECA, (ARAII) y BB) con el fin de reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte prematura. Espiro- nolactona y Eplerenona. RALES, Pitt, Nejm 1999; 341: 709-12. EPHESUS, Pitt B et als, N Engl J of Med, 2008;348: 1309-21

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Contenido Nueva indicacion para el inhibidor del nodo sinusal Ivabradina Reducción del Riesgo de hospitalización por IC en ritmo sinusal con FE < 35% y FC > 70 IPM y persistencia de síntomas (NYHA II-IV) a pesar de tratamiento óptimo. Recomendación IIa Nivel B b. Considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalizacion por IC en ritmo sinusal con FE < 35% y FC > 70 IPM pacientes incapaces de tolerar un Beta - bloqueador Recomendación IIb Nivel C SHIFT. LANCE 2010 BEAUTIFULL

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 SHIFT. LANCE 2010

Nueva informacion sobre el papel de la revascularizacion en IC. Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Nueva informacion sobre el papel de la revascularizacion en IC. STICH Trial.

Estudio STICH, Baypass Aortocoronario en pacientes con disfunción ventricular. Un estudio multicéntrico, con seguimiento a 5 años y cuyos resultados fueron publicados recientemente en el congreso de la ACC. Un total de 1212 enfermos con cardiopatía isquémica y fallo cardiaco, (con F.E.< 35%), fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico optimo y/o tratamiento medico mas cirugía, el objetivo primario era la tasa de mortalidad por cualquier causa, este estudio se llevó a cabo en 127 centros en 26 países y es el trabajo mas amplio hasta ahora. Los resultados tras un seguimiento mediano de 56 meses demuestran que no hubo diferencias significativas en mortalidad entre el grupo tratado médicamente y aquellos revascularizados de manera quirúrgica. En conclusión final y en base a los resultados de este estudio, la cirugía de revascularización miopática en paciente con ICC debe considerarse con cautela, valorando al paciente de manera individual y sus comorbilidades, y considerando la experiencia del equipo médico tratante.

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 En el algoritmo diagnóstico de sospecha de IC se diferencia entre comienzo agudo y no Agudo. Puntos de corte:    * Paciente con inicio agudo o empeoramiento de síntomas:       - Péptido N-terminal pro tipo B (NT-proBNP) <300 pg/ml       - Péptido natriurético cerebral (PNB) <100     * Paciente con cuadro clínico crónico:       - NT-proBNP < 125       - PNB < 35 . Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Péptidos natriuréticos como ayuda diagnóstica, se establecen puntos de cortes diferentes para ambas situaciones, enfatizando que la utilidad de los mismos está en descartar (“RULE-OUT”) y no en confirmar (“RULE-IN”) el diagnóstico. Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Ampliación de la terapia de resincronización cardiaca a pacientes con disfunción sistólica menos sintomáticos y en ritmo sinusal. Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Terapia de Resincronización Cardíaca (CRT). Considerar paciente NYHA III-IV Con o sin ICD en morfología de bloqueo de rama izquierda con QRS > 120 ms, con FE <35%, y buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un año, (Disminuir muerte súbita y hospitalizaciones).  (Evidencia I A). Con o sin ICD con QRS > 150 ms, bloqueo de rama derecha, con FE <35%, buen estatus funcional y expectativa de vida mayor de un año, (evidencia más débil). Preferiblemente con ICD, imagen de bloqueo de rama izquierda con QRS > 130 ms, FE <30%, con buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un año, (disminución de riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones).  (Evidencia IA). Preferiblemente con ICD en QRS mayor de 150 ms, bloqueo de rama derecha, con FE <30% y buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un año, (disminuir riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones). Paciente clase II, con FE <30% y un QRS 150ms, establecer TRC para mejoría del remodelado y función cardiaca y disminuir riesgo de muerte y hospitalizaciones. COMPANION (NYHA III-IV ), CARE-HF (NYHA III-IV), RAFT ((NYHA II-III), MADIT-CRT (NYHA I-II)

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 Reconocimiento del aumento del uso de dispositivos de asistencia ventricular en la IC terminal como puente al trasplante o en pacientes “altamente seleccionados”como terapia de destino. Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Pacientes elegibles para dispositivos ventricular implantable

Tratamiento con Dispositivo en Falla Cardiaca Sistólica 1- Cardiodesfibrilador implantable (ICD) Pacientes con arritmias ventriculares que causen inestabilidad hemodinámica, que tengan una expectativa de vida mayor a un año y buen estado funcional. (prevención secundaria) Paciente con falla cardíaca sintomática (NYHA II-III) y fracción de eyección <35% a pesar de 3 meses de tratamiento médico óptimo. (prevención primaria). Si la etiología de la I.C. es isquémica, implantación de ICD 40 días más tarde de IAM. Pacientes con clase IV refractarios y graves con ICD tienen muy mal pronóstico. (SCD-HeFT, MADIT II, DEFINITE)

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008 El interés que está surgiendo en las intervenciones valvulares transcateter Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012 EVEREST II

Indicaciones Trasplante Cardiaco Insuficiencia cardiaca avanzada (etapa D), irreversible e incorregible. Riesgo de mortalidad es mayor sin transplante. Que no tenga contraindicaciones.

Resistencia Vascular pulmonar Mixta elevada (>4-5 Unidades Woods y Gradiente Transpulmonar > 15 mmHg) Enfermedad Severa Cerebrovascular o periférica Infeccion Activa Inestabilidad Emocional o Enfermedad Mental no tratada Diabetes Otra Co- Morbilidades Serias con Pobre pronóstico Abuso de Drogas o alcohol Enfermedad Sistémica con Afección miltiorganos Tabaquismo Enfermedad Hepática significativa Tratado de Cáncer en los 5 años previos Fallo renal Significativo (aclaramiento de Creatinina < 50 mL/min ) Úlcera Peptica no tratada Trombo Embolismo reciente

Trasplante Cardiaco En el primer mundo, solamente entre el 7 y el 10% de las personas que se encuentran en plan de espera para cirugía de transplante, llegan a completar el procedimiento al obtener un donante.

Conclusiones La insuficiencia cardiaca crónica es una enfermedad frecuente, debilitante y de alto costo que repercute en el ambiente familiar y sanitario. Representa el 10% de los ingresos hospitalarios. La historia clínica y la fracción de eyección son el Gold Standard del diagnóstico. Agregar antagonista mineral o corticoides (inhibidores de aldoterona) en fase inicial del tratamiento, desde NYHA II. Añadir ivabradina (bloqueador del nódulo sinusal) si FC > 70 l/m a pesar de betabloqueadore o que el mismo no sea tolerado por el paciente.

La cirugía de revascularización en paciente con IC de base isquémica debe considerarse con cautela valorando al paciente de manera individual, sus comorbilidades y la experiencia del equipo medico tratante. 7) Nuevo algoritmo diagnostico de sospecha de IC comienzo agudo y no agudo. (NT Pro BNP) y (PnB) A < 300 pg/ml < 100 pg/ml C < 125 pg/ml < 35 pg/ml 8) Nuevos criterios y utilización mas temprano de la terapia de sincronización. 9) Reconocimiento del aumento del uso de dispositivos de asistencia ventricular en la IC Terminal como puente al transplante cardiaco o la terapia de destino.

10) El interés que esta surgiendo en las intervenciones valvulares transcateter Sistema Mitral Clip. 11) Valoramos lo costoso y la pobre frecuencia de completar el protocolo para transplante. 12) Recordar que el paciente poco respondedor al tratamiento estándar, o aquellos en etapa terminar y donde no existen dispositivos de asistencia ventricular, ni transplante y muy especial los grupos étnicos, afroamericanos y latinos, utilizar digoxina, hidralazina nitratos, como alternativa terapéutica. 13) Ni anticoagulantes, ni omega 3, ni estatinas han demostrado beneficios.

MENSAJE FINAL Las Guias Clinicas nos ayudan (sin duda) a establecer el diagnóstico correcto y para la toma de decisiones en el cuidado de los pacientes con insuficiencia Cardiaca.

GRACIAS