Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca ¿Qué objetivos? ¿En qué entorno asistencial? ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia? ¿Qué parámetros.

Presentación del tema: "Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca ¿Qué objetivos? ¿En qué entorno asistencial? ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia? ¿Qué parámetros."— Transcripción de la presentación:

1 Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca ¿Qué objetivos? ¿En qué entorno asistencial? ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia? ¿Qué parámetros hay que controlar? ¿Quién hace el seguimiento? ¿Qué pruebas hay que repetir?

2 Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: ¿qué dicen las guías? Guías de la AHA/ACC (2 páginas de 83) –Evaluación de la capacidad funcional (NYHA, Tests de esfuerzos) –Exploración física (congestión) –Analitica: Iones (K), función renal, Hb, BNP (?) –Rx tórax, ECG, FE de rutina: no indicados –Eco: sólo cuando hay cambios clínicos –Evaluación hemodinámica: no indicada de rutina (sólo en ICC refractaria)

3 Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: “dianas” Estabilidad clínica y clase funcional Tratamiento farmacológico óptimo Niveles de marcadores bioquímicos (BNP) Estado de la función ventricular izquierda (ecocardiograma doppler)

4 Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: objetivos Mejorar el pronóstico: –Disminuir la mortalidad –Reducir las descompensaciones e ingresos Mejorar la capacidad funcional (síntomas) Mejorar la calidad de vida (síntomas, reingresos) Garantizar la equidad de la asistencia

5 Prevalencia de ICC en España %IC 95% Hombres7,85,510.0 Mujeres6,44,78,0 45-54 años1,70,13,3 55-64 años4,12,16,1 65-74 años6,13,98,4  74 años 18,713,923,4 Total7,05,68,3

6 HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS 8 12 5 6 7 6 9 0 5 10 15 20 % CibisCopeCometEphCharmDefinCompa II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV

7 Historia natural de la ICC: mortalidad en registros poblacionales Mortalidad por año de diagnóstico N= 66.457 McIntyre et al, Circulation 2000

8 Historia natural de la ICC: pronóstico en registros poblacionales Tasas de eventos al año del ingreso N= 38.702 Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191 P<0,001

9 ICC: formas de organización de la asistencia Unidad de ICC Programas de ICC Asistencia habitual (“usual care”)

10 Características generales de los tipos de asistencia Control por médico y cardiólogo habituales Sistema de citas e interconsultas Ingresos: control e información standard Masificación, tiempo… No seguimiento de protocolos Descoordinación Control por especialistas “especializados” Coordinación con AP Protocolos y vías de derivación e interconsultas personalizadas Ingresos: información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) Libre acceso a consulta (pacientes, médicos AP) Asistencia habitualUnidad de ICC

11 Características y resultados de los programas de intervención en ICC Características variables: –Con papel fundamental de AP –Control telefónico prefijado –Visitas a domicilio (Enfermería) –Programas multidisciplinarios –“A demanda” de los pacientes –Telemonitorización Resultados: –Disminución de reingresos –Reducción de mortalidad (algunos) –Reducción de costes

12 Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas” l Servicios de Medicina Interna y Cardiología de un hospital de 400 camas l Características de los pacientes: l Ingreso por ICC y FE < 45% l Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI y el 60% de los ingresados en Cardiología (FE > 45%) l 70 pacientes incluidos (edad media 76-79 años) l Caracteristicas de la intervención: l Programa educativo en domicilio a la semana del alta l Visita por enfermera (2 horas, educación, hábitos, autocontrol, prevención…) No se cambia el tto

13 Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas” l Resultados a 6 meses: l Número de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001) l Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001) l Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01) l Costes: 314 euros/p (intervención) vs 1505 (control) (p<0,001) l Limitaciones de este estudio: l Muestra muy pequeña l Corto seguimiento l Sólo casos con FE deprimida l Sólo el 47% de los pacientes seguían el tto en su domicilio

14 Programas de seguimiento de ICC: intervenciones prolongadas Información habitual Informe de alta Recomendaciones generales Control por médico y cardiólogo habituales Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) Peso, diuresis, TA, Fc Libre acceso a consulta telefónica o personal Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses GRUPO CONTROLINTERVENCION N = 338

15 Características de los pacientes Número de pacientes:338 –Grupo control: 174 –Grupo intervención. 164 Edad (años):68±10 (31-89) Sexo (varones/mujeres): 61% / 39% Fracción de eyección (%):38±14 (15-70) Comorbilidad: –Diabetes:37% –Hipertensión:54% –Cardiopatía isquémica:32% Duración de la intervención: 18 meses

16 Resultados del programa 50 60 70 80 90 100 06121824 meses % HabitualConsulta ICC 88% 69% - 21% (p<0.05) Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004 Supervivencia

17 Resultados del programa MuertesIngresos ICC -34 17 51 27 13 -14 -40 -20 0 20 40 60 % HabitualConsulta ICCRRA Reducción del riesgo absoluto P<0.01P<0.001 Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004

18 Resultados del programa Predictores de mortalidad global (odds ratio; IC 95%) ! ! ! ! 0.1110 Menor riesgo Mayor riesgo Unidad IC Espironolactona Hiponatremia HTA Edad>65 años Actividad previa

19 Resultados del programa ! ! ! ! 0.1110 Menor riesgo Mayor riesgo Calidad vida Unidad IC Espironolactona Hiponatremia Ingresos previos Actividad previa Predictores de reingresos (OR, IC 95%)

20 Efectos del programa de intervención a largo plazo 153 pacientes del Hospital Reina Sofía de Córdoba Suspensión de la intervención tras 18 meses de programa. Remisión al “sistema de cuidado habitual” Nueva revisión tras 1 año de interrupción del seguimiento en la Unidad de ICC Evaluación de los resultados (mortalidad, reingresos, efectos sobre el tratamiento): –Global (incluyendo ambos periodos, de intervención y de suspensión del programa) –Sólo del año tras la interrupción del programa (cuidado habitual)

21 Efecto del programa a largo plazo Aplicación del protocolo + suspensión: Reingresos IC Suspensión de la intervención: Reingresos IC Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

22 Efecto del programa a largo plazo Suspensión Intervención Ambos periodos de estudio Mortalidad Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

23 Tratamiento al final del programa de intervención Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

24 Efecto de la suspensión del programa sobre el tratamiento Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

25 Efectividad del programa de intervención en ICC Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA) NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año) NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año) Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005

26 Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC Preferible, programas de intervención estructurados, más o menos intensivos según la severidad de la ICC y las características de los pacientes –Unidades muy especializadas, visitas frecuentes, monitorización estrecha: Pacientes candidatos a trasplante ICC refractaria, ICC severa Disfunción sistólica severa Pacientes con dispositivos (DAI, TR) –Unidades generales (coordinación estrecha con AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc)

27 Concepto de Unidad de Insuficiencia Cardíaca La Unidad de ICC es la encargada de sistematizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento clínico de los pacientes con ICC, proporcionando una estructura que coordine las actuaciones de distintas entidades y personas implicadas en el cuidado de los pacientes, con el fin último de mejorar su pronóstico y la calidad de vida. Atienza F. Insuficiencia cardíaca: datos para el debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002

28 Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC Papel esencial de Atención Primaria: –Protocolos, vías de derivación, interconsultas rapidas… Papel importante de enfermería especializada: –Educación, control telefónico, consultas a demanda de los pacientes, labor de filtro… Objetivos del seguimiento: –Estabilización clínica –Optimización del tratamiento farmacológico (encasos de disfunción sistólica) –Papel del BNP?

29 Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC Revisiones: –Frecuencia individualizada –Control clínico (TA, Fc, congestión) y adecuación del tratamiento –Control de iones y función renal –ECG y Rx torax no de rutina Ecocardiograma: –Siempre en la primera evaluación –En revisiones: no de rutina A los 3-6 meses tras la instauración del tto (BB) Hallazgos o cambios clínicos que hagan pensar en un cambio de la función ventricular o valvular

30 Comorbilidad, pronóstico e intensidad del tratamiento Mortalidad al año del ingreso N= 38.702 Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191 P<0,001N.S. Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2 Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2