INFLUENCIA DEL SUFRIMIENTO PSICOLÓGICO Y EL ESTADO FUNCIONAL EN EL ARREPENTIMIENTO DE LA DECISIÓN DE RECIBIR QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Alejandra Ivars Rubio1, Carlos Jara2, Alberto Carmona-Bayonas1, Diego Cacho Lavin3. , Sara García4., Alba Rosa Diaz5, Beatriz Castelo6, Oliver Higuera6, Caterina Calderón7, Paula Jimenez-Fonseca8. 1. Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia. 2. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid. 3. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. 4. Hospital Universitario Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. 5. Hospital Universitario de Canarias, Tenerife. 6. Hospital Universitario La Paz, Madrid. 7. Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona, Barcelona. 8. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. En primer lugar quería dar las gracias a SEOM y al grupo de cuidados continuos por permitirme participar en este proyecto. Nuestro trabajo, a partir de datos del estudio NEOCOPING, analiza la influencia del sufrimiento psicológico y el estado funcional en el arrepentimiento de la decisión de recibir tratamiento quimioterápico adyuvante. En representación de los investigadores del Grupo de Cuidados Continuos de la SEOM* del estudio NEOcoping: 23 centros españoles, 34 oncólogos y 3 psicólogos. (*) Financiada por la SEOM, Beca Largos supervivientes Oncovida 2015 y aprobada por la AEMPS como estudio no –EPA (estudios observación no postautorización) con fecha 7 de mayo de 2015.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS ADYUVANCIA ARREPENTIMIENTO Reacción emocional negativa por una decisión tomada DRS (decision regret scale)  evalúa el arrepentimiento en pacientes que han tomado una decisión médica Decisión compleja Comprender riesgo de recurrencia Requiere información detallada y comprensible Toxicidad importante Evaluar las propiedades psicométricas de la Escala de Arrepentimiento de la Decisión tomada (Decision Regret Scale, DRS). Analizar el efecto moderador del sufrimiento psicológico sobre el estado funcional y arrepentimiento tras tratamiento adyuvante. La toma de decisión sobre la conveniencia de recibir quimioterapia adyuvante tras la resección de un cáncer estadio I-III es compleja para los pacientes. El arrepentimiento sobre dicha decisión incluye el remordimiento por aceptar un tratamiento que no produce los resultados esperados y la culpa por haber tomado la decisión de aceptarlo. La toma de decisiones sobre recibir o no un tratamiento adyuvante es una decisión compleja para los pacientes. Por parte del médico, requiere de una detallada información sobre el diagnóstico, pronóstico, riesgos y beneficios del tratamiento y la finalidad de todo esto es que el paciente pueda comprender toda esa información y así poder tomar una decisión consecuente. El arrepentimiento consiste en una reacción emocional negativa que deriva de una decisión. En este contexto, la escala DRS evalúa el arrepentimiento que experimentan pacientes que han tomado una decisión médica. Con estos antecedentes, el objetivo de este estudio es analizar las propiedades psicométricas de la DRS en pacientes con cáncer resecado tratados con quimioterapia adyuvante y examinar el efecto moderador de la angustia psicológica entre el estado funcional y el arrepentimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS Neocoping es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico del Grupo de Cuidados Continuos de SEOM, llevado a cabo en pacientes que reciben tratamiento adyuvante tras la resección de un cáncer estadio I-III. Incluye pacientes reclutados en 14 hospitales españoles desde Junio de 2015 a Diciembre de 2017. Criterios de inclusión: edad, tumor operado, no haber recibido tratamiento previo. Se excluye enfermedad avanzada. Neocoping es un estudio de investigación observacional, multiinstitucional y prospectivo para examinar la incidencia del arrepentimiento por decisión con respecto a la terapia adyuvante y evaluar la psicometría del DRS. El estudio reunió a pacientes reclutados en 14 hospitales universitarios en España desde junio de 2015 hasta diciembre de 2017. El estudio es parte de un programa de investigación que investiga pacientes con cáncer; está financiado por el Grupo de Atención Continua de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión de Ética en cada institución y por la Agencia Española de Medicamentos y Dispositivos Médicos (AEMPS). Para ser elegibles, los pacientes tenían 18 años o más, tenían un tumor sólido confirmado histológicamente, no avanzado, tratado quirúrgicamente para el tratamiento adyuvante. Se excluyeron los individuos con enfermedad metastásica, receptores por primera vez de terapia adyuvante, tratados con radioterapia o quimioterapia preoperatoria, o con hormonoterapia o radioterapia adyuvante sin quimioterapia. Los pacientes pasaban 3 escalas una vez finalizado el tto adyuvante, la escala BSI de síntomas, la escala EUROQL-30 de calidad de vida y la escala DRS de arrepentimiento de decisión. La escala BSI mide la somatización, depresión y la ansiedad. A los pacientes se les entregaba una encuesta en la 1ª visita con el oncólogo y tras finalizar la adyuvancia.

RESULTADOS Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes. Localización tumoral   Colon 177 43.9 Mama 125 31.0 Estómago 29 7.9 Otros 72 17.9 Estadio I-II 216 53.6 III 178 44.2 Desconocido 9 2.2 Tratamiento Quimio o radioterapia 124 30.8 Tiempo desde el diagnóstico (días) 100.8 (140.1) Toxicidad (mean; SD) 0.98 (0.61) Hematológica 266 66.0 Digestiva 261 64.8 Cutaneo-mucosa 226 56.1 Astenia 311 77.2   n % Edad (mediana; SD) 403 58.4 (12.2) Género Hombre 180 44.7 Mujer 223 55.3 Estado marital Casado / en pareja 320 79.4 No pareja 83 20.6 Nivel educativo Estudios primarios 246 61.0 Estudios secundarios o más 157 39.0 Situación laboral Empleado 166 41.2 Desespleado 237 58.8 Note: n: number, SD: standard deviation, %: percentage. Se incluyeron 403 pacientes de 13 hospitales universitarios españoles entre enero de 2016 y enero de 2018. La mediana de edad fue 58 años, el 55,3% eran mujeres. La mayoría de los pacientes estaban casados (79,4%). Los tumores más frecuentes fueron colorrectal (43,9%) y mama (31%) y los estadios, I-II (53,6%) y III (44%). Todos recibieron tratamiento con QT adyuvante y un 30,8% recibió además RT. En cuanto a la toxicidad, más del 80%(92%) de los pacientes experimentaron algún grado de toxicidad con la quimioterapia siendo las más frecuente la astenia (77,2%), seguido de la toxicidad hematológica (66%), toxicidad digestiva (64,8%) y toxicidad cutáneo-mucosa (56,1%).

RESULTADOS Preguntas Fue la decisión adecuada Tabla 2. Descripción de items en escala DRS. (n=403). Preguntas Mean SD Skews R item-total Fue la decisión adecuada 1.22 0.57 2.7 (.1) 0.62 Me arrepiento de la elección tomada 1.65 1.33 1.8 (.1) 0.59 Tomaría la misma decisión otra vez 1.28 0.76 3.4 (.1) 0.61 La decisión me hizo mucho daño 1.73 1.23 1.6 (.1) 0.60 La decisión fue sabia y correcta 1.26 0.55 2.8 (.1) Figura 1. Análisis Factorial Confirmatorio. Pesos factorials de la escala unidimensional DRS version Española. Table 3. Correlación de Pearson entre DRS, EORTC, BSI y grado de toxicidad. Una vez finalizado el tratamiento adyuvante, el 51,9% de los pacientes no experimentaron arrepentimiento por haber optado por recibir quimioterapia, el 33,7% mostraron un arrepentimiento moderado y el 14,4% mostraron niveles elevados de arrepentimiento. Loa grados de arrepentimiento no se vieron relacionados con el género, edad, nivel educativo ni tipo de tratamiento. La versión española del cuestionario DRS mostró buenas propiedades psicométricas en la población estudiada con una estructura factorial fuerte, clara y unidimensional. El arrepentimiento con la decisión se asoció con puntuaciones bajas en los tres cuestionarios, es decir, se asoció con peor funcionalidad, mayor sintomatología, peor calidad de vida y mayor nivel de distrés psicológico (p=0.001), tabla 1 A y B. El sufrimiento psicológico tuvo un efecto moderador entre el estado funcional y el arrepentimiento con la decisión. El análisis descriptivo del ítem y las correlaciones ítem-total se ilustran en la Tabla 2. Las distribuciones del puntaje del ítem DRS fueron unimodales y asimétricas (sesgadas positivamente), indicando que la mayoría de los valores se concentraron en el extremo más bajo de la escala de respuesta. En cuanto a las correlaciones corregidas del ítem total, todos los ítems presentaron valores superiores a 0.40. Siempre que la escala se comporte unidimensionalmente, este resultado indica que los elementos tienen un poder de discriminación adecuado y están estrechamente relacionados con la construcción que miden. Tabla 3  tras el tratamiento, los mayores niveles de arrepentimiento se correlacionaron significativamente con puntuaciones más bajas en escala funcional, de síntomas y calidad de vida, así como con mayor grado de angustia psicológica. El grado de toxicidad no estuvo relacionado con el arrepentimiento decisional (r = 0.041, p = 0.415), ver Tabla 3. En general, el patrón de relaciones es el esperado y sugiere que los puntajes DRS tienen niveles aceptables de validez convergente. En la figura 1 vemos como al analizarlos diferentes ítems, todos tienen un peso similar a la hora de influir en el arrepentimiento, siendo algo más destacables los ítems 1-3 y 5.

Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados RESULTADOS   Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Modelo B Std. Error b t p 1 (Constante) 2.187 12.987 0.168 0.866 Estado funcional -0.166 0.055 -0.205 -3.019 0.003 Distress psicológico 0.332 0.148 0.153 2.243 0.025 2 -79.959 31.343 -2.551 0.011 0.852 0.358 1.056 2.379 0.018 Distréss psicológico 1.485 0.427 0.682 3.477 0.001 E.F*DP -0.015 0.005 -0.964 -2.874 0.004 Note. PD: Psychological distress Figura 2. Probabilidad prevista de que las mujeres experimenten el arrepentimiento teniendo en cuanto el estado funcional y el malestar psicológico. Tabla 4. Análisis de regresión lineal múltiple para los efectos de moderación entre estado funcional (HQoRL) y malestar psicológico sobre el arrepentimiento de la decisión. En la tabla 4 podemos ver los resultados del análisis de regresión lineal múltiple, donde de las 4 interacciones analizadas, una de ellas fue significativa (el efecto de la angustia psicológica sobre la relación entre el estado funcional y el arrepentimiento). (B = -0.015, IC 95% [0.02, 0.05],  = -.96, t = 2.87, p = 0.004). El análisis indicó que aproximadamente el 12.2% de la variación en arrepentimiento podría explicarse por el estado funcional y los efectos de interacción entre el estado funcional y la angustia psicológica (F (3.397) = 19.51, p <0.001). En la figura 2 vemos como los pacientes que experimentan mayor distrés psicológico presentan mayores tasas de arrepentimiento y menor valor en la escala de estado funcional, y viceversa. Este resultado se resume en la Tabla 4 y se ilustra en la Figura 2. Es decir, cuando el estado funcional es alto, hay diferencias mínimas en el arrepentimiento experimentado por angustia psicológica alta y baja. Sin embargo, a medida que disminuye el estado funcional, se hace patente una marcada diferencia en el arrepentimiento en pacientes oncológicos con un estado funcional bajo y un alto grado de angustia psicológica. Cuando el estado funcional es alto, apenas hay diferencias en el arrepentimiento entre pacientes con alto y bajo malestar psicológico. Sin embargo, a medida que disminuye el estado funcional, se hace patente una marcada diferencia en el arrepentimiento en pacientes oncológicos con mayor malestar psicológico.

CONCLUSIONES La escala DRS es una herramienta fiable y válida para evaluar el arrepentimiento de los pacientes con cáncer no metastásico sobre la decisión de recibir quimioterapia adyuvante. Muestra la influencia del malestar psicológico en el estado físico y el arrepentimiento. Es útil para evaluar el arrepentimiento del paciente y la calidad posterior a la decisión en la práctica clínica. El efecto moderador del malestar psicológico en la relación entre el estado físico y el arrepentimiento, nos dice que el efecto del estado físico sobre el arrepentimiento es más acentuado si los pacientes muestran una mayor malestar psicológica. Esto apunta a la necesidad de realizar intervenciones individualizadas que promuevan la mejora del estado físico de los pacientes después de la quimioterapia, para impulsar su recuperación y disminuir rechazos posteriores a tratamientos futuros. El mantenimiento de un cierto nivel de bienestar psicológico probablemente también beneficie al paciente en su recuperación. En contraste, la presencia de malestar psicológico puede retrasar la recuperación o llevar al paciente a descuidar las actividades de cuidado personal.

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