16 Profilaxis de la trombosis asociada a cáncer:

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1 16 Profilaxis de la trombosis asociada a cáncer:
Recomendaciones a través de un estudio Delphi nacional. Autores: P. Jiménez Fonseca1, A. Carmona-Bayonas2, Andrés Muñoz3, Carme Font4, Jordi Fontcuberta5, Manuel Monreal6, Remedios Otero7, Laura Faez1, Esteve Colomé8, Pedro Pérez Segura9. Filiación: 1. Sº Oncología Médica. Hospital Universitario (HU) Central de Asturias, Oviedo, 2. Sº Oncología Médica HU Morales Meseguer, Murcia; 3. Sº Oncología Médica. HU Gregorio Marañón, Madrid; 4. Sº Oncología Médica. Hospital Clínic, Barcelona; 5. Unitat d'Hemostàsia i Trombosi, HU de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; 6. Sº Medicina Interna, HU Germans Trias i Pujol, Badalona; 7. Sº Neumología, HU Virgen del Rocío, Sevilla; 8. Scientific Affairs. LEO Pharma, S.A; 9. Sº Oncología Médica. HU Clínico San Carlos, Madrid. P. EXPUESTO 16 Introducción Actualmente, se conoce el impacto negativo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los pacientes con cáncer, su valor pronóstico y la existencia de factores de riesgo para su aparición. El propósito de este consenso fue desarrollar recomendaciones de experto para realizar profilaxis de la ETV asociada al cáncer en situaciones especiales que no se recogen en las guías clínicas. Material y métodos Se utilizó la metodología Delphi para evaluar el grado de acuerdo entre los panelistas, 27 expertos en trombosis de distintas especialidades, para 31 recomendaciones. Estas fueron agrupadas en 7 bloques siendo uno de ellos la profilaxis que es el que se presenta en este trabajo. Las recomendaciones se puntuaron mediante una escala de tipo Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo). Se consideró “consenso” las recomendaciones en las que al menos el 70% y “mayoría” en las que al menos el 50% de los panelistas votó “totalmente de acuerdo”. Resultados Las recomendaciones y el grado de consenso para la profilaxis de ETV asociada al cáncer en pacientes ambulatorios se recogen en la tabla 1. Hubo falta de consenso en todas ellas excepto en una. Hubo consenso expresado como “desacuerdo” en que los agentes antivitamina K son el fármaco de elección para profilaxis de ETV en pacientes con mieloma múltiple en tratamiento ambulatorio con talidomida/lenalidomida asociados con quimioterapia o corticoides. Las recomendaciones y el grado de consenso para la profilaxis de ETV asociada al cáncer de pacientes hospitalizados por un proceso médico agudo se recogen en la tabla 2. Hubo consenso (78%) en la indicación de profilaxis antitrombótica con dosis profiláctica de alto riesgo de HBPM durante la hospitalización por procesos médicos agudos en pacientes con cáncer sin riesgo de sangrado. En cuanto a la dosis, hubo consenso en que debían ser dosis profilácticas de alto riesgo en pacientes hospitalizados con indicación de profilaxis antitrombótica y cáncer de páncreas, pulmón, colon, mama, glioblastoma y estómago. TABLA 1. La profilaxis de la ETV con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) Delphi (N= 27) Debe realizarse en todos los pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia siempre que no exista una contraindicación Desacuerdo total Med (Q1, Q3) 15% 2 (2 - 2) En aquellos pacientes que presenten otros factores de riesgo asociados Acuerdo total 19% 3 (3 – 4) El score de Khorana no es suficientemente útil para orientar hacia la profilaxis con anticoagulación 26% En relación a la predicción del score pronóstico de Khorana Muchos pacientes que acaban desarrollando una trombosis son clasificados como de bajo riesgo 22% 3 (3 – 3) Carece de suficiente sensibilidad para predecir trombosis ¿Cuál es el fármaco de elección para realizar profilaxis de ETV en los pacientes con mieloma múltiple en tratamiento ambulatorio con talidomida o lenalidomida asociados con quimioterapia o corticoides? HBPM Mediana (Q1, Q3) 63% 4(3 – 4) Warfarina 70% 1 (1 – 2) Aspirina Deacuerdo total 2 (1 – 3) ¿En qué pacientes ambulatorios con tumores sólidos y quimioterapia está indicada la profilaxis? En todos aquellos con factores de alto riesgo de trombosis (antecedentes de trombosis, inmovilización, terapia hormonal, antiangiogénicos...). 30% La quimioterapia no implica por sí misma la necesidad de tromboprofilaxis por lo que solo se dará a pacientes muy seleccionados con otros factores de riesgo 26% (3 (3 – 4) Estaría indicada fundamentalmente en pacientes con cáncer de páncreas, estómago y pulmón avanzados cuando el riesgo de sangrado es bajo 33% TABLA 2. La profilaxis antitrombótica durante la hospitalización por procesos médicos agudos en cáncer está indicada Delphi Expertos (N= 27) Si existe movilidad reducida en ausencia de sangrado u otras contraindicaciones con HBPM durante todo el ingreso Acuerdo total Mediana (Q1, Q3) 75% 4 (4 - 4) En todos los pacientes con un ingreso superior a 1 semana y otros factores de riesgo como la inmovilidad 70% 4 (3 – 4) En todos los pacientes sin riesgo de sangrado u otras contraindicaciones, con HBPM mantenidas mientras persista el proceso agudo que motivó el ingreso 78% 4 (4 – 4) La dosis profiláctica de alto riesgo es la adecuada en pacientes oncológicos hospitalizados con indicación de profilaxis antitrombótica Con cáncer de páncreas Med (Q1, Q3) Con cáncer de pulmón Con cáncer de colon Con cáncer de mama Con glioblastoma 74% Con cáncer de estómago Conclusión Este estudio basado en la metodología Delphi recoge consenso en la recomendación de HBPM para la profilaxis de ETV en pacientes hospitalizados y disenso en cuándo y qué tratamiento profiláctico recomendar a pacientes con quimioterapia.