ESPECIALISTA A CARGO: Dr. Víctor Martínez – URÓLOGO. Dr. Víctor Martínez – URÓLOGO. COLABORADORES: José Martínez (Médico Asistencial del servicio de Cirugía). José Martínez (Médico Asistencial del servicio de Cirugía). Néstor Aucay (Interno Rotativo de Medicina). Néstor Aucay (Interno Rotativo de Medicina). HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

ANAMNESIS DATOS PERSONALES Nombre: NNNN Edad : 73 Años Sexo : Masculino Fecha nacimiento: 1944/07/03 Lugar de nacimiento: Jimbilla/Loja. Lugar de residencia: Jimbilla/Loja. Estado civil: Casado. Instrucción: Primaria. Profesión: Ninguna. Ocupación: Agricultor. Raza: Mestiza. Religión: Católica. Fecha de ingreso: 27/06/2018 Tipo de Seguro: Campesino.

Paciente de 73 años de edad con antecedente de retención urinaria relacionada con la ingesta de alcohol “sellado” y además alcoholismo crónico, refiere que hace 3 días aproximadamente luego de ingesta de alcohol quien llega hasta la embriaguez de lo cual no recuerda lo que sucedió, presenta cuadro de hematuria franca y dolor abdominal de leve intensidad localizado en mesogastrio e hipogastrio, que se intensifica hace 24 horas a gran intensidad EVA 8/10, tipo urente, no irradiado, que no cede ante los cambios de posición, por lo cual acude a esta casa de salud; es valorado por servicio de emergencia donde colocan sonda vesical y posteriormente solicitan exámenes complementarios evidenciando en estudio de imagen presencia de liquido libre en cavidad y posible perforación vesical. Es valorado con resultados por parte de servicio de urología y cirugía general quienes deciden intervención quirúrgica de emergencia; realizan revisión de cavidad abdominal + rafia de vejiga + cistostomía + apendicectomía, encontrando los siguientes hallazgos: líquido serohemático y coágulos abundantes en vejiga, además ruptura en fondo de vejiga intraperitoneal de aproximadamente 7 cm, procedimiento que se lleva a cabo sin complicaciones, posteriormente es ingresado a servicio de hospitalización para control y anejo postquirúrgico.

Presenta:  No refiere patología evidente

 No hay patología evidente

Presenta:  Dolor Abdominal.  Epigastralgia.  Niega vómito, niega diarrea.

Presenta:  No hay patología evidente.

 SISTEMA ENDOCRINO ◦ No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CLÍNICOS: Alcoholismo crónico (cada 2 semanas). QUIRÚRGICOS: No refiere. ALERGICOS: niega. FAMILIARES: Hermano con alcoholismo.

HÁBITOS PATOLÓGICOS: Tabaco: Niega. Alcohol: cada 2 semanas hasta llegar a la embriaguez. Drogas: Niega Medicamentos: Niega.

NO PATOLÓGICOS:  Alimentación: 3 veces al día  Diuresis: 4-5 veces al día  Catarsis Intestinal: 1 vez al día  Sueño: 8 horas  Actividad Física: no.

SIGNOS VITALES Tensión arterial: Decúbito dorsal : 110/70 mm Hg Frecuencia cardíaca: 75 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 16 por minuto Temperatura: 36.5°C Peso y talla: no valorados por condición de paciente. EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Sexo: Masculino  Edad aparente: (73 años) Concuerda con la real  Estado de conciencia: Álgico.  Orientación temporoespacial: orientado en persona, tiempo y espacio.  Estado general: malo.  Estado de hidratación: hidratado.  Estado nutricional: bueno.  Biotipo: Longilíneo  Posición: decúbito dorsal.

Inspección: Normosómico, cabello de implantación de acuerdo al sexo y edad, Palpación: No cicatrices, implantación de cabello normal, de consistencia fino, cantidad moderada, no hematomas, no puntos dolorosos. CABEZA:

FRENTE: Inspección: Simétrica. Palpación: no existen puntos dolorosos Auscultación: No se palpa latidos de la arteria temporal Inspección: Simétricas, en moderada cantidad y bien implantadas. Palpación: Implantación normal, con escasa cantidad CEJAS:

Inspección: Movimiento de parpado normales, no presencia de ptosis palpebral, Palpación: no puntos dolorosos. PÁRPADOS Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas. OJOS

Sin presencia de aleteo nasal Fosa nasal permeable NARIZ Mucosas orales secas, ausencia de piezas dentales en arcadas superior e inferior. BOCA

Pabellón auricular sin deformidades. No puntos dolorosos, conducto externo permeable OÍDOS: Normal y simétrico, movimientos normales, tamaño mediano, no cicatrices. Tiroides no palpable, no presenta adenopatías. CUELLO

 TORÁX Y PULMONES  Tórax simétrico, murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos, Corazón: ruidos cardiacos conservados, no soplos.

ABDOMEN: Se observa presencia de cistostomía permeable con entrada de irrigación cubierta por vendaje manchado de liquido hemático; drenaje en hemiabdomen derecho. Cubierto por apósitos manchados con liquido serohemático, Ruidos hidroaéreos disminuidos, suave, depresible, doloroso a la palpación profunda, generalizado, con mayor intensidad en mesogastrio e hipogastrio, no se palpa visceromegalias.

 GÉNITO-URINARIO ◦ Presencia de sonda vesical permeable, con producción de orina hematúrica.  EXTREMINADES ◦ Tono y fuerza muscular conservada, no edema.  SISTEMA NERVIOSO ◦ Respuesta motora y sensibilidad: conservadas.

LABORATORIO Leucocitos : Neutrófilos% : Recuento Glóbulos rojos......: 3.97 Hemoglobina : Hematocrito : Plaquetas : 388 Sodio en suero : Potasio en suero : 3.70 Cloro : 104 Urea : 30 Creatinina : 0.67

Vejiga urinaria sin repleción, solamente se observa bag de sonda vesical en su interior. Se observa líquido libre en el espacio rectovesical. Mediante transductor lineal se explora la FID, sin evidenciar al momento del estudio imagen en diana que sugiera proceso inflamatorio agudo apendicular. Las asa intestinales conservan sus movimientos peristálticos. Presencia de líquido libre en pequeña cantidad en las fosas iliacas. ECOGRAFIA PELVICA Consolidados en base pulmonar derecha, parahiliar y retrocardiaco izquierdo. Tamaño cardiaco no valorable. Ángulos costo y cardio frénicos libres. -IDG. Neumonía. RX DE TÓRAX

LISTADO DE PROBLEMAS

 Alcoholismo crónico, ingesta de alcohol cada 2 semanas hasta llegar a la embriaguez.  Dolor abdominal gran intensidad.  Hematuria franca.  Mucosas orales secas.  Se observa líquido libre en el espacio rectovesical y en pequeña cantidad en fosas ilíacas.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 74 años de edad con antecedentes de alcoholismo crónico, refiere que desde hace 3 días aproximadamente y teniendo como causa aparente ingesta de alcohol, presenta retención urinaria acompañado de dolor a nivel de hipogastrio de gran intensidad EVA 8/10, no irradiado, tipo urente, que no cede ante los cambios de posición, acompañado de estreñimiento, por lo que acude a esta casa de salud, atendido en servicio de emergencia donde proceden a colocar sonda vesical la misma que pasa con facilidad apreciándose salida de líquido hemático, solicitan además estudios complementarios con resultados de imagen que evidencian líquido libre en cavidad que impresiona ruptura vesical, por lo que es valorado por servicio de cirugía general quien indica resolución quirúrgica en conjunto con servicio de urología; paciente es intervenido quirúrgicamente sin complicaciones, por lo que ingresa posteriormente a hospitalización para control y manejo postquirúrgico.

RESUMEN DE EXAMEN FISICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO EN LA EMERGENCIA EXAMEN FISICO DE INGRESO EMERGENCIA Paciente álgico, afebril, Glasgow 15/15. ABDOMEN:Tenso, Ruidos hidroaereos disminuidos, Dolor a la palpación profunda generalizado, con mayor intensidad en hipogastrio. LABORATORIOLEUCOCITOS.: NEUTROFILOS%: LINFOCITOS%.: 6.60 HEMOGLOBINA: HEMATOCRITO: PCR LATEX 24 PLAQUETAS: UREA: 138 CREATININA: 4,58 ECOGRAFIALa vejiga al momento del estudio presenta bag en su interior, el volumen durante el estudio de 14 CC. Se evidencia liquido libre en cavidad. Complementar con TC y utilización de contraste por sonda vesical.

TAC DE ABDOMENLa vesícula biliar distendida, no hay lesiones en su interior, vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Se evidencia importante líquido libre peri hepático, Morrison, esplenorrenal, correderas. TAC DE PELVISSe instila 120 cc de contraste por sonda vesical, observándose extravasación hacia la cavidad pélvica. Hay importante líquido libre en cavidad. No hay masas pélvicas. En retroperitoneo y cavidad no se identifican adenopatías. Planos musculares del piso pélvico dentro de lo normal.

CISTOTOMOGRAFÍA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. - RUPTURA DE VEJIGA (N324)

PROTOCOLO OPERATORIO (05/08/19) DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO : RUPTURA VESICAL DIAGNOSTICO POSTQUIRURGICO: RUPTURA VESICAL + LACERACIÓN DEL SIGMA. PROCEDIMIENTO REALIZADO : LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + CISTORRAFIA + RAFIA COLONICA + COLOCACION DE DRENAJE + SONDA VESICAL. HALLAZGOS CC de orina hematúrica en cavidad abdominal. 2. Laceración de 10 cm de longitud sobre tenia de sigma. 3. Perforación de aproximadamente 6 de pared posterior de vejiga que compromete músculo y mucosa vesical, con extravasación de orina por el orificio. 4. Hematoma de 10 cm de diámetro sobre pared posterior de vejiga. COMPLICACIONESNINGUNA SANGRADOESCASO DRENAJESSI (tubular simple en lecho quirúrgico).

 2% de reparaciones por lesión abdominal Iatrogenica Trauma cerrado PenetranteIdiopatica

Contuso o Cerrado 67-86% Impacto directo colisión vehículo % Golpes en abdomen inferior 6% Penetrante 14-33% Arma de fuego 85%, corto punzante 15% COMPLICACIONES IATROGÉNICAS

Iatrogénico Cirugía Abdominal o pélvica 85% Cirugía gineco-obstétrica 52-61% Cirugía urológica 12-39% Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1): Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.

 Más común: fractura pélvica 70-97%  5-10% de fracturas pélvicas tienen rptura vesical  >50% en rama pubica

 10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior Por mecanismo de trauma  Arma de fuego lesión intestinal 83%  Punzocortante lesión colon 33%  Penetrante lesión vascular hasta 82%

 EXTRAPERITONEAL: (50-85%). Fragmentos óseos, cerca de cuello vesical,; aumento de presión intravesical  Ruptura Intraperitoneal (15- 45%) Trauma contuso en paciente con vejiga llena, en domo vesical (menos soporte, más débil, fibras musculares más delgadas, cubierto por peritoneo  Extra e intraperitoneal (0-12%)

 Adenoma o adenocarcinoma prostático  Prostatitis aguda  Retención urinaria por fármacos ◦ Anticolinergicos ◦ Psicofármacos ◦ Agonistas del calcio e inhibidores de las prostaglandinas ◦ Agonistas alfaadrenérgicos  Retención urinaria postparto  Enfermedades neurológicas  Disfunción de capacidad retráctil de detrusor  Miscelaneos ◦ Estenosis uretral ◦ Esclerosis de Prepucio ◦ Litiasis uretral ◦ Etc.

TRÍADA  Hematuria macroscópica (98%) ◦ 2-10% microhematuria o no hematuria  Dolor en hipogastrio  Síntomas de vaciado vesical  Equimosis en abdomen inferior  Distensión abdominal, defensa y rebote  Movimiento anormal de hueso pélvico  Uretrorragia Signos de irritación peritoneal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal

INDICACIONES  Absolutas: ◦ Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior ◦ Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical  Relativas: ◦ Macrohematuria sin Fx pélvica ◦ Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical CISTOGRAFÍA R CISTOGRAFÍA RETRÓGRADA ETRÓGRADA Procedimiento de diagnóstico estándar con tasa de precisión %

 Extravasación de contraste Forma de llama y en espacio perivesical  → ruptura extraperitoneal Entre asas intestinales y correderas parietocólicas  → ruptura intraperitoneal

CISTOTOMOGRAFÍA

 RECOMENDACIONES  Cistografia inmediata: hematuria + Fx pélvica  Se debe realizar Cistografia retrograda con mínimo de 350 ml de contraste.  Cistografía requiere placas antes, durante y después de llenarse de contraste.  La tomocistografia puede ser utilidad para buscar heridas asociadas  Cistoscopia de rutina es recomendada luego de cirugías cinegoigicas mayores o de incontinencia.

EXTRAPERITONEAL / TRAUMA CERRADO Conservador  Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr  Cistografía a días post trauma  Antibióticos por 7 días ◦ Previene infección de hematoma pélvico  Tasa de éxito 90%

EXTRAPERITONEAL / TRAUMA CERRADO Reparación abierta temprana  En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos óseos y atrapamiento de pared vesical  Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de fractura pélvica  Previene complicaciones (5% vs 12% conservador) ◦ Fístula ◦ Absceso ◦ Fuga prolongada

Lesiones penetrantes e intraperitoneales por trauma externo requieren reparación quirúrgica inmediata  Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía  No HAY cicatrización con solo cateterización uretral prolongada  Fuga de orina continua produce peritonitis química

 Lesión intraperitoneal por trauma externo  Lesión no urológica penetrante o iatrogénica  Lesión de cuello de vejiga  Lesión rectal o vaginal  Fx pélvica expuesta  Fx pélvica que requiere reducción abierta y fijación interna  Fragmentos de huesos proyectados dentro de la vejiga

POSTQUIRURGICAS  Extravasación urinaria  Deshicencia de herida  Hemorragia  Abscesos pélvico  Vejiga de pequeña capacidad  Incontinencia urinaria de urgencia

Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal no reconocida  Incontinencia urinaria  Fístula  Estrechez  Dificultad en la reconstrucción tardía mayor

 Ayman E, et al. Spontaneous Atraumatic Urinary Bladder Rupture Secondary to Alcohol Intoxication: A Case Report and Review of Literature. Am J Case Rep, 2015; 16:  Troncoso P, Saavedra A. Rotura vesical intraperitoneal y reparación laparoscópica: ¿Es éste el nuevo gold standard?* Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 6, Diciembre 2012; pág  Gross, J, et al. Bladder Injury: Types, Mechanisms, and Diagnostic Imaging 1 RadioGraphics 2014; 34:802–803  Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):  Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6