PATRONES RADIOLOGICOS Las enfermedades pulmonares se pueden localizar en el árbol bronquioalveolar, el intersticio y en los vasos sanguíneos o linfáticos. Al conjunto de características relacionadas con diversos procesos se denominan PATRÓN RADIOLÓGICO PULMONAR.

PATRONES RADIOLOGICOS Podemos tener una disminución de la densidad (hiperclaridad) bien sea de forma localizada o difusa. Es debido a la disminución de la vascularización pulmonar en casos de TEP masivo o hipertensión pulmonar o al aumento del espacio aéreo (atrapamiento aéreo) como en EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar.

Atrapamiento aéreo

PATRONES RADIOLOGICOS Por el contrario también existe el aumento de densidad pulmonar (opacidad) que corresponde a los siguientes patrones: Patrón alveolar Patrón intersticial

Patrón alveolar Sustitución del aire alveolar por exudados o trasudados. Márgenes mal definidos, borrosos, que se funden con tejido saco excepto cuando contactan con las cisuras. Opacificación homogénea con broncograma aéreo (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvéolos).

Patrón alveolar Tendencia a la confluencia Distribución lobar o segmentaria Aspecto algodonoso Nódulos ascinares, visibles en la periferia de lesiones alveolares. Aparición y desaparición rápida Signo de la silueta cardíaca para localizar lesiones.

Patrón alveolar Localizadas: neumonía, contusión pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o Ca. Bronquioalveolar. Difusas: edema agudo del pulmón, neumonías raras.

Patrón intersticial Engrosamiento del tejido intersticial Dentro del mismo lo podemos subdividir en: Patrón lineal o alveolointersticial Patrón reticular o reticulonodular Patrón micronodular

Patrón intersticial Patrón lineal o alveolointersticial: Aumento difuso de densidad con las líneas B de Kerley, líneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en los ángulos costofénicos. Las líneas “A” son más largas, cruzando las sombras vasculares. La entidad más característica es el edema pulmonar intersticial.

Líneas B de Kerley

Patrón intersticial Patrón reticular o reticulonodular (pulmón en panal): imagen en forma de malla o retícula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de panal, con espacios quísticos rodeados de gruesas paredes y a veces con pérdida de volumen. Sus ejemplos típicos son la fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis o sarcoidosis.

Patrón intersticial Patrón micronodular: consiste en imágenes redondeadas de pequeño tamaño, con bordes netos en número variable, dispersas por ambos pulmones. Los procesos más característicos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.

Masas y nódulos pulmonares Se denomina masa, a las imágenes de condensación homogénea y bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm. Pueden ser única o múltiples. La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quístes hidatídicos.

Masas y nódulos pulmonares Sin el margen de condensación es de tamaño inferior a 6 cm, se denomina nódulo. También pueden ser único o múltiples. Pueden corresponder a un diagnóstico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible.

Masas y nódulos pulmonares Los signos radiológicos que distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son: Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.

Masas y nódulos pulmonares Malignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.

Masas o nódulos pulmonares Cuando los nódulos son muy periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mesdiastínicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un ángulo obstuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica.

Atelectasia También podemos encontrarnos con la pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo o segmento. Este patrón se denomina atelectásico: Signos Directos Signos Indirectos

Atelectasia Signos Directos: 1. Desplazamiento cisural 2. Aumento local de densidad 3. Aproximación de las marcas broncovasculares.

Atelectasia Signos Indirectos: 1. Desplazamiento hiliar 2. Desviación de estructuras 3. Hiperinsuflación compensadora 4. Aproximación de costillas.

ATELECTASIA Perdida de volumen en el pulmón y puede ser: SUBSEGMENTARIA SEGMENTARIA LOBAR TOTAL

ATELECTASIA COMPENSADORA La contracción compensadora secundaria de los alvéolos consecuencia de una compresión o una tracción ejercida por las estructuras y la relajación del diafragma y de la musculatura torácica que obstaculiza la expansión normal del pulmón

Atelectasia Ante toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnóstica que nos debemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncogénico), los cuerpos extraños o tapón de moco.

ATELECTASIA COMPENSADORA La compresión pulmonar puede ser por un neumotórax y derrame pleura a tensión, enfisema obstructivo del pulmón opuesto o de otras regiones del mismo, cardiomegalia, tumores mediastínicos, hernias diafragmaticas de gran tamaño.

CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES 1. DISMINUCIÓN de volumen pulmonar o una parte de él. 2. TIPOS.: Obstructiva, Pasiva (por compresión del parénquima), Cicatrizal y Adhesiva (por disminución o disfunción del Surfactante). 3. SIGNOS desviación de las cisuras, mediastino e hilios hacia el área colapsada. Dx con Rx y TAC pueden determinar la causa.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS TIPOS: a). Obstructiva: exógena (cuerpo extraño), endógena (asma, neumonía, pólipos, granulomas). b). Pasiva: por compresión del parénquima pulmonar: neumotórax, hemotórax, quilotórax, alteraciones del diafragma, atrofía muscular, espinal, etc. b) Cicatrizal: tb antigua con perdida de volumen por cicatrices. c) Adhesiva: por disminución o disfunción de surfactante, membranas hialinas, edema pulmonar, ahogamiento, etc.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS COLAPSO LOBAR: ausencia de aire en el lóbulo afectado, con incremento local de la opacidad, los segmentos atelecatsicos proporcionales a la perdida de volumen, apiñamiento de los vasos y bronquios en el lóbulo afectado, con desplazamiento hacia el lado colapsado.

Patología parenquimatosa pulmonar Neumonía: se sustituye el aire alveolar por material de secreción provocando una imagen de condensación o consolidación pulmonar.

Neumonía Para localizar la neumonía (signo de la silueta) neumonía de lóbulo medio borra la silueta cardiaca derecha. neumonía de la língula borra el borde cardíaco izquierdo. neumonía de lóbulo inferior borra el diafragma (ambos situados en el plano posterior).

1.CUERPO EXTRAÑO 2. GANGLIOS 3. OBSTRUCCION NRONQUIAL

Tuberculosis La primoinfección se puede presentar como un aumento de densidad sobre todo en lóbulos superiores y regresión desde la perifería al centro. Debemos buscar el complejo de Ghon y las adenopatías son más frecuentes en el grupo traqueobronquial derecho.

Tuberculosis Puede existir afectación pleural unilateral, sobre todo en adultos jóvenes. Va a ser una de las causas más frecuentes de patrón intersticial micronodular (TBC MILIAR), múltiples cavidades de pared gruesa en lóbulos superiores (TBC antigua)

Edema agudo de pulmón Aumento de la densidad perihiliar borrándose los márgenes de los mismos y de las estructuras broncovasvculares (alas de mariposas). engrosamiento de los septos interlobulillares: líneas “B” y “A” de Kerley Las cisuras se hacen visibles.

Alas de mariposa

Edema agudo pulmonar Edema alveolar caracterizado por tener un patron de nodulos confluentes, bilaterales, mal delimitados con broncograma aereo. Si es de origen cardiogenico tambien observaremos, cardiomegalia, derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho) con redistribución vascular en pulmones superiores.

Enfisema Pulmonar Densidad pulmonar disminuida Diafragmas aplanados o descendidos Espacios intercostales aumentados, asi como aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del diámetro AP del tórax) Corazón estrecho y verticalizado.

Tromboembolismo pulmonar La radiografía con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecíficos (condensación alveolar en forma de cuña basal denominada “joroba de Hampton”, atelectasias basales o pérdida de volumen en área infartada)

Lesiones cavitadas y quísticas Las cavidades pulmonares son zonas de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos. Se debe valorar su pared y su contenido.

Absceso pulmonar Con nivel hidroaéreo

Lesiones cavitadas y quísticas Lesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular Cavidad tuberculosa si existe una reacción inflamatoria perilesional Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.

Contusión pulmonar Como consecuencia de múltiples roturas del parénquima sangrado en el tejido intersticial y en los espacios aéreos. La imagen radiológica es de condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía. Se detecta en las primeras 8 hrs tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo

Patología de la pared costal Fracturas costales: se ve como discontinuidad de la cortical ósea y hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal, que la fractura de la 1°costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotóracicas acompañantes y que la fractura de los 3 últimos arcos costales se pueden acompañar de lesiones de bazo e hígado. Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla costal.

Patología de la caja torácica Fracturas del esternón y de columna vertebral: pedir proyecciones laterales (no olvidar hacer un EKG ante la contusión esternal y enzimas cardiacas). Enfisema subcutáneo: tenemos densidad de aire en las partes blandas de la pared torácica.

Patología pleural Derrame pleural: acumulación de líquido en el espacio pleural de forma patológica. En la Rx se ve como una opacidad homogénea sin broncograma aéreo y de contorno superior cóncavo. Cuando la cantidad de líquido es mínima sólo se observa pinzamiento del seno costofénico y si es masivo, como opacificación casi completa del hemitórax correspondiente.

Derrame pleural Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive. existe el llamado “tumor evanescente” correspondiente al derrame cisural encapsulado

Neumotórax Presencia de aire en la cavidad pleural, se observa en la placa una línea fina correspondiente a la pleura visceral, separada de la parietal por un espacio aéreo sin broncograma ni vasos pulmonares. Se realiza ante la sospecha, Rx en inspiración y espiración forzada para ponerlo de manifiesto.

Neumotórax Si existe neumotórax a tensión se ve una desviación mediastínica contralateral junto a un aplanamiento del diafragma

Patología Mediastínica NEUMOMEDISTINO: Se pueden ver como imágenes lineales aéreas localizadas a lo largo de la silueta cardíaca, aorta, vasos supraórticos, cava, arterias pulmonares y corazón o bien como aire retroesternal que rodea al timo.

Patológia Diafragmática HERNIA DEL HIATO: se origina la imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica. ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se sospecha cuando se identifica en la Rx de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.