Infeccion de vias urinarias Séptimo semestre pediatria Medicina

‐ Ha constituido un foco de interés clínico por su frecuencia, por ser la pielonefritis (PNA) un marcador de anomalía nefrourológica, especialmente del reflujo vesicoureteral (RVU), la uropatía obstructiva o la litiasis, y por el riesgo de lesión renal permanente (cicatriz) con posibilidad en el adulto de hipertensión arterial de insuficiencia renal crónica y de PNA en la mujer gestante. ‐ la infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en niños. Se estima que al finalizar la edad pediátrica el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % de los niños ha padecido una ITU verificada con cultivo bacteriológico.

Definiciones La Infección del tracto urinario (ITU) se define clásicamente como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal. La presentación clínica puede ser de 3 formas:

Infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años. Los pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local como disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas CISTITIS O ITU BAJA Infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños Los pacientes generalmente presentan síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral Los 2 elementos clínicos que sugieren pielonefritis o ITU alta son fiebre y dolor lumbar. PIELONEFRITIS AGUDA O ITU ALTA Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen de orina completo en pacientes sin sintomatología clínica. Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico BACTERIURIA ASINTOMATICA

Elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria: Chorro urinario débil. Masa abdominal o vesical. Aumento de creatinina. Septicemia. Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas. Infección por germen no E. coli. ITU RECURRENTE definida como 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año.

EPIDEMIOLOGIA ‐ La prevalencia global de la ITU en población pediátrica se ha estimado en el 5 %,con una incidencia anual de 3,1/1.000 niñas(0-14 años) y de 1,7/1.000 niños (0-14años). ‐ frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y se produce un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida. ‐ Aproximadamente 6-15% de los pacientes <2 años desarrollaran cicatriz renal tras el primer episodio de ITU febril. ‐ La edad menor de 2 años, el retraso del tratamiento, la ITU recurrente, el RVU>grado III y la uropatía obstructiva son los factores de mayor riesgo para el desarrollo de cicatriz renal. ‐ La recurrencia es frecuente (15-20%), especialmente en el primer año tras el episodio inicial.

Etiología El microorganismo que más frecuentemente invade la vía urinaria es E. coli, que se aísla en casi el 90% de los casos de ITU no complicada. Ocasionalmente otras enterobacterias, tales como: Klebsiella Proteus Entero-bacter Pseudomona aeruginosa Salmonella Shigella. El estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos. Staph. saprophyticus en mujeres jovenes y adolescentes.

Factores de riesgo asociados a itu ‐ ITU previa. ‐ Historia de fiebre recurrente sin foco. ‐ Diagnóstico antenatal de anomalía renal. ‐ Antecedente familiar de reflujo vésico ureteral o enfermedad renal. ‐ Constipación. ‐ Disfunción miccional. ‐ Chorro débil. ‐ Globo vesical. ‐ Masa abdominal. ‐ Lesión espinal. ‐ HTA. ‐ Mal desarrollo pondoestatural.

Factores protectores asociados a itu ‐ Flujo de orina: los niños deben tomar agua para que estén aclarando su vejiga. ‐ PH urinario acido ‐ Flora bacteriana sana (lactobacilos): se mantiene comiendo frutas y verduras. ‐ Proteína de Tamm Horsfall: no permite que la E.coli se pegue al uroepitelio ‐ Isostenuria ‐ Alto contenido de urea en orina

Manifestaciones clínicas ImportantesInespecíficas Menores de 2 años: Antecedentes familiares Ecografía prenatal anormal / Arteria umbilical ú nica Fiebre elevada sin foco Afectación del estado general Chorro miccional anormal Llanto durante la micción Orina maloliente y turbia Rechazo del alimento Vómitos Diarrea Detención de la curva ponderal Irritabilidad / Apatía Convulsión febril

ImportantesInespecíficas Mayores de 2 años: Fiebre elevada / escalofríos Molestias urinarias (disuria, polaquiuria, tenesmo) Orina maloliente y turbia / hematuria Dolor lumbar Síndrome de disfunción vesical (más en niñas ≥ 4 años) Polaquiuria y urgencia miccional Escapes de orina, especialmente diurno Posturas anormales (niñas): Piernas entrecruzadas Patrones de vaciamiento vesical anormal. Dolor abdominal difuso Vómitos

‐ Historia clínica completa ‐ Examen físico: Presión arterial Temperatura Estado de hidratación. Examen genitourinario: Malformación o alteraciones en el meato, Signos de abuso sexual. Disrafismos espinales Masas o globo vesical Impactación fecal diagnostico

Lactantes y niños pequeños (< 2 años). ‐ con fiebre sin foco se debe investigar la existencia de ITU ‐ En lactantes y niños pequeños sin fiebre no existen síntomas o signos específicos de ITU. ‐ Las modificaciones de las características de la orina (turbidez, olor amoniacal), obtenidas durante la anamnesis, deben ser confirmadas si se utilizan como indicadores clínicos de ITU ‐ Se recomienda la investigación de ITU en RN con ictericia prolongada y en lactantes con falta de medro, llanto aparente durante la micción o convulsión febril. Niños > 2 años. ‐ En esta edad la sospecha clínica de ITU descansa en la presencia de síntomas y signos característicos de PNA y de ITU baja (cistitis)

“ ‐ Parcial de orina compatible + signos y síntomas, podemos iniciar tratamiento. ‐ Se confirma con un urocultivo positivo. El recuento de colonias significativo dependerá del método por el cual haya sido tomada la muestra. ‐ Es un deber confirmar la IVU con un urocultivo, para saber que germen es y saber que terapia le vamos a dar al niño

Método de recolección de orina ‐ Es importante minimizar los riesgos de contaminación en la toma de muestra, por lo tanto, previamente debe realizarse un lavado de genitales con agua y jabón sin antisépticos. ‐ La muestra debe ser tomada y sembrada de inmediato (orina fresca), si esto no es posible se mantendrá refrigerada a 4° C por un tiempo máximo de 24 horas. ‐ Por punción supra pubica (<2 años) ‐ Sonda vesical (<2años) ‐ Bolsa recolectora ‐ Muestra obtenida por segundo chorro (>2años) ‐ El urocultivo requiere mínimo 18 h de incubación para poder informar si hay crecimiento bacteriano

Es recomendable apoyar el diagnóstico en elementos del examen de orina validados como sugerentes de ITU y posteriormente confirmar con urocultivo. Se requiere una muestra de orina para realizar el estudio: ‐ FISICO-QUIMICO: Aspecto (turbia, incolora, lechosa, marrón, rojizo, amarillo verdoso, azul verdoso, rosada) Tira reactiva: (densidad, pH, glucosuria, proteinuria, cetonuria, bilirruina-urobilinogeno, hematuria, leucoesterasas, nitritos) Leucoesterasas +nitritos indicadores de itu. ‐ MICROSCOPICO (sedimento): se realizará con orina centrifugada con resultado por campo y orina sin centrifugar con resultado por microlitro.

uroanalisis sugestivo de itu? Ph alcalino Hipostenuria > 5 leucocitos por campo en orina centrifugada > 10 leucocitos por microlitro en orina no centrifugada Bacteriuria ++ Nitritos positivos Esterasa leucocitaria + Gram de orina sin centrifugar + Presencia de bacterias en orina fresca sin centrifugar 5 – 10 unidades formadoras de colonias.

Diagnóstico por imágenes Busqueda de anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas y que son susceptibles a tratamiento médico o quirurgico.

Propósitos 1) Localización del nivel de la itu. 2) Diagnostico de rvu. 3) Diagnostico de otras malformaciones del tracto urinario. 4) Evaluación de secuelas: cicatriz renal. Tipos de estudios imagenologicos Ecografía renal con o sin doppler. Cistografía: Uretrocistografía miccional (ucG). Cistografia isotopica directa (CID). Gammagrafia renal con DMSA

Recomendaciones del estudio de imágenes en paciente con ITU El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de daño renal: ‐ Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria que niños mayores). ‐ ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalías estructurales significativas). ‐ ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal).

Ecografía prenatal ‐ Ha facilitado la actuación precoz en el RN con anomalías nefrourológicas detectadas intrautero. Su empleo generalizado ha permitido sugerir la eliminación del estudio ecográfico en el primer episodio de ITU de niños cuando se conoce su resultado normal.

Ecografía renal ‐ Todos los paciente con itu, independiente de localización y edad. ‐ La ecografía estándar es poco sensible para el diagnostico de PNA y de RVU pero lo es mucho para la identificación de la vía urinaria dilatada y para otras anomalías renales. ‐ Se recomienda como el estudio de imagen inicial durante el primer episodio de ITU. ‐ La ecografía-doppler aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de PNA, pero es inferior a la gammagrafía (DMSA).

Cistografía Es el método de elección para la identificación del RVU y de otras anomalías de la vía urinaria com ú n. Se dispone de distintos tipos de cistografía: radiológica convencional o CUMS, isotópica directa (CID) e indirecta (CII) y cistosonografía. En niños con ivu: ‐ La CUMS es el método de elección para el estudio anatómico de la vía urinaria y se ha recomendado en los varones con ITU. ‐ La CID método similar a la CUMS por su menor dosis de radiación, se recomienda en el estudio inicial de niñas con ITU no complicada, para la evolución del RVU y en la investigación familiar de niños con RVU. ‐ La CII, que no precisa sondaje vesical, puede realizarse en niños continentes, pero es menos sensible que la CUMS o la CID para el RVU de bajo grado.

Uretrocistografía Miccional Indicaciones: Menor de un año. ITU atípica. Antecedentes de familiares directos con RVU. Dilatación de vías urinarias en la ecografía renal. Cintigrama con DMSA alterado.

Gammagrafía renal (DMSA) ‐ Fase aguda (si existe disponibilidad): ITU febril e ITU dudosa. ‐ Fase tardía: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio. Es el método de elección para identificar lesión renal aguda (PNA) y de lesión crónica (cicatriz), con sensibilidad muy superior a la ecografía convencional y a la Eco-Doppler Un estudio con DMSA se considera anormal si existe una reducción de la función relativa de un riñón (>10%) frente al contralateral y/o una captación del trazador disminuida o ausente en la corteza renal, originando distorsión o pérdida del contorno renal normal. Las lesiones agudas de la PNA pueden originar anomalías residuales en el DMSA hasta 3-6 meses después, por lo que el DMSA tardío, dirigido a la detección de cicatrices, no debe realizarse antes de 5-6 meses y preferiblemente a partir de los 9-12meses del episodio inicial.

Resultados en lactantes han mostrado que un DMSA normal durante el primer episodio de ITU febril se acompaña de CUMS normal o RVU de bajo grado (I-II), sin riesgo de cicatriz a los 2 años. Por el contrario, el DMSA patológico en fase aguda es predictivo de RVU significativo (grados III-V) con mayor riesgo de recurrencia y de cicatriz a los 2 años. La comprobación de un DMSA normal en la fase aguda evita la cistografía hasta en un 40-60% de los casos.

Propuesta alternativa (basada en cintigrama con DMSA) Frente a un primer episodio de ITU febril (independientemente de la edad), realizar ecografía renal-vesical (RV) y cintigrama con DMSA en fase aguda. ‐ Si Ecografía RV y cintigrama con DMSA son normales, no realizar UCG. ‐ Si Ecografía RV y/o cintigrama con DMSA muestra alteraciones, completar estudio con UCG.

Criterios de hospitalización ‐ Todos los lactantes menores de 3 meses. ‐ Sospecha de malformación urológica. ‐ Cuando existe afectación del estado general (aspecto tóxico, deshidratación y otros trastornos hidroelectrolíticos). ‐ En caso de tolerancia digestiva no garantizada. ‐ Situación sociofamiliar con inseguridad del cumplimiento de la antibioterapia oral. ‐ Inmunosupresión. ‐ Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

Tratamiento Los objetivos de la terapia de la infección urinaria son: Obtener la mejoría clínica. Evitar la diseminación de la infección. Evitar complicaciones a largo plazo. Medidas generales Hidratación adecuada. Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 hrs, no posponer deseo miccional. Educar sobre hábitos defecatorios: Evitar constipación, aseo adecuado.

Tratamiento antibiótico ‐ El tratamiento etiológico de la ITU precisa del empleo de antibióticos. Su elección puede estar guiada por el urocultivo y el antibiograma en los casos no urgentes. ‐ En lactantes y niños pequeños con ITU febril y en escolares con manifestaciones clínicas de PNA, debe iniciarse de forma empírica atendiendo a la etiología más probable. ‐ En niños previamente sanos, con ITU no complicada los microorganismos más frecuentemente aislados son las enterobacterias, especialmente E. coli. Por ello, la antibioterapia empírica debe orientarse hacia los bacilos entéricos Gram negativos.

Itu baja ‐ En ITU baja sin antecedentes de patología conocida de la vía urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el tratamiento acortado de 3-4 días versus el tratamiento estándar de 7 días. ‐ Si el paciente recibía profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibiótico. ‐ Primera línea: Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con cefalosporinas. ‐ En mayor de 4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas. ‐ Segunda línea: quinolonas.

Itu alta ‐ Lactantes mayores de 3 meses con buen estado general, sin aspecto tóxico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibiótica desde el inicio. La terapia antibiótica endovenosa y la hospitalización queda reservada para aquellos con: ‐ Edad menor a 3 meses. ‐ Sepsis clínica o potencial bacteremia. ‐ Inmunosupresión. ‐ Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral. ‐ Falta de adecuado control ambulatorio. ‐ Falta de respuesta a terapia ambulatoria. Duración del tratamiento: días. En recién nacido días.

‐ Primera línea: Lactantes menores de 3 meses requiere tratamiento empírico endovenoso con ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º generación, con el objetivo de cubrir gérmenes causantes de sepsis neonatal. ‐ Una vez confirmado el diagnóstico de ITU se contin ú a sólo con cefalosporina. ‐ En mayor de 3 meses cefalosporinas. ‐ Segunda línea: aminoglucósidos o quinolonas. ‐ Si el paciente debe recibir aminoglicósidos, se recomienda evaluar función renal e indicar antibiótico en una dosis diaria de preferencia por vía endovenosa.

Se define como mala respuesta al tratamiento la mantención de los síntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs. En este caso sospechar ITU atípica y realizar Orina completa + Urocultivo de control y estudio de imágenes en forma precoz. Dosis para el tratamiento antibiótico de ITU Sugiere una buena respuesta al tratamiento la mejoría clínica a las 48 hrs y el urocultivo positivo a E. coli.

Profilaxis antibiótica Se aconsejan utilizar profilaxis sólo en las siguientes situaciones:  Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.  Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.  RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.  ITU recurrente.  Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.

seguimiento ‐ Todo paciente tratado por ITU debe realizarse un Orina completa + Urocultivo una vez terminado el tratamiento con el objetivo de confirmar la desaparición de microorganismos en la vía urinaria. ‐ Los pacientes con antecedentes de un episodio de ITU alta cuyo estudio por imágenes resultó normal o cintigrama DMSA sólo mostró defectos parenquimatosos renales leves, unilaterales no requieren seguimiento, excepto si presentan factores de riesgo o existen antecedentes familiares de ITU recurrente o HTA crónica. ‐ Los pacientes con cicatrices renales, más aun, si estas son bilaterales deben controlarse rutinariamente para evaluar peso, talla, HTA, proteinuria y función renal e iniciar terapias de renoprotección en el momento que lo requiera.

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