SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDICO Realizado por: Lesly Paola Montalvo Pinos Cátedra:ReumatologíaCatedrático: Dr. Álvaro González

CONCEPTO   El síndrome antifosfolípidico (SAF) o síndrome de Hughes, es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por un estado de hipercoagulabilidad con episodios de trombosis arteriales o venosas y pérdidas fetales recurrentes debido a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF).

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia es de 5 casos nuevos por habitantes y año, y su prevalencia de unos 40 casos por habitantes. Es más frecuente en mujeres (80%), con una relación 5:1. Puede aparecer en cualquier edad, pero es más habitual entre los 20 y los 40 años. Se ha descrito incluso en niños de menos de un año edad, así como en ancianos. Del 80%, el 33% se presenta con LES, del 6 a 15% en esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, dermatomiositis, artritis reumatoide y conjuntivopatía indiferenciada temprana.

ETIOPATOGENIA Se cree que los anticuerpos antifosfolipidos producen fenómenos trombóticos al interaccionar con los fosfolípidos unidos a las proteínas existentes en las membranas de las plaquetas y de las células endoteliales Para ello necesitan cofactores proteicos que ayuden desarrollar esta acción, entre ellos se encuentra la beta-2-glucoproteína Proteína que contiene fosfolípidos en su estructura y que posee una potente acción anticoagulante al ser un inhibidor de la agregación plaquetaria y de la vía intrínseca de la coagulación sanguínea.

CLASIFICACIÓN Tabla 1. Clasificación del síndrome antifosfolípidico Primario  Seropositivo: AAF positivos  Seronegativo: AAF negativos Secundario  Asociado al LES Catastrófico  Con trombosis en la microvasculatura, con falla multiorgánica y alta mortalidad. AAF: anticuerpos antifosfolípido; SAF: síndrome antifosfolípidico.

FACTORES DE RIESGO Junto a los títulos altos de AAF pueden actuar otros factores de riesgo trombogénico como: Hipertensión arterial Diabetes mellitus Hiperlipidemia Tabaquismo Sedentarismo Reposo prolongado Toma de anticonceptivos o estrógenos Postcirugía LES Niveles elevados de factor tisular Niveles elevados de fragmentos de activación de protrombina.

CUADRO CLINICO Las alteraciones trombóticas pueden estar presentes en cualquier territorio vascular La localización cerebral es la más común en las trombosis arteriales y se manifiestan con accidentes cerebrovasculares agudos o recidivantes. En las trombosis venosas se localizan en los miembros inferiores y los vasos pulmonares pudiendo ocasionar tromboembolia e hipertensión pulmonar. Manifestaciones vasculares

CUADRO CLINICO Manifestaciones obstétricas El 55% de las pacientes con SAF presentan pérdidas fetales Un 30% se producen en el segundo o en el tercer trimestre y un 40% a posterior. Esto se debe a que los AAF bajan las concentraciones de la anexina V -proteína I anticoagulante placentaria compitiendo con ella, favoreciendo así los eventos trombóticos Que se traduce dando lugar a una insuficiencia placentaria y como resultado la oclusión de vasos placentarios, con infartos y vasculopatía de las arterias espirales desarrollando asi trombosis intraplacentarias.

CUADRO CLINICO Manifestaciones hematológicas Presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune. La prevalencia de la trombocitopenia en el SAF es superior al 20% y habitualmente no requiere tratamiento. En ocasiones puede ser la manifestación inicial del síndrome. Algunos pacientes con SAF presentan una anemia hemolítica microangiopática recidivante con presencia de esquistocitos en sangre periférica.

CUADRO CLINICO Manifestaciones neurológicas Cefalea, migrañosa o no migrañosa La disfunción cognitiva varía entre la demencia multiinfarto y los déficits cognitivos aislados, en forma de pérdidas esporádicas de memoria. La isquemia cerebral es la manifestación trombótica más característica. Un 20% de AVC en pacientes menores de 45 años obliga a descartar un SAF. Hipertensión intracraneal idiopática. Neuritis óptica, la sordera neurosensorial y el síndrome de Guillain-Barré como manifestaciones neurológicas del SAF.

CUADRO CLINICO Manifestaciones cutáneas. Son la primera manifestación clínica en el SAF. Livedo reticularis: veteado amoratado donde en el interior la piel se mantiene de color normal. Se localiza generalmente en la cara anterior de piernas y brazos. Se distinguen cuatro tipos: *La livedo reticularis fisiológica *La livedo reticularis primaria *La livedo reticularis idiopática *Inducida por amantadina Entre otras manifestaciones de piel se presentan úlceras, lesiones seudovasculíticas e incluso anetodermia

CUADRO CLINICO Se han descrito trombosis de la vena porta y trombosis de las venas suprahepáticas e isquemia intestinal. También se han descrito infartos hepáticos e hiperplasia nodular regenerativa, y lesiones esplénicas, pancreáticas y suprarrenales En la actualidad el SAF es una de las causas más frecuentes de enfermedad de Addison. Manifestaciones digestivas

CUADRO CLINICO Manifestaciones cardíacas Trombosis arteriales Infarto agudo de miocardio (IAM) Formación de trombos intracardíacos Lesiones valvulares en forma de engrosamiento de las valvas Vegetaciones que suelen provocar estenosis o insuficiencia valvular

CUADRO CLINICO Manifestaciones reumatológicas. Las artralgias son la manifestación más frecuente en el SAF, seguidas de osteonecrosis, artritis. Manifestaciones renales. Afectación renal es un hallazgo frecuente. Clínicamente presenta proteinuria, hematuria, hipertensión arterial maligna, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Nefropatía del SAF se caracteriza por: Trombosis arteria o de la vena renal. Trombosis de capilares glomerulares. Microangiopatía trombótica. Insuficiencia renal terminal.

DIAGNÓSTICO Tabla 2. Sospecha clínica de SAF Trombosis arterial o venosa (trombofilia) Antecedentes familiares trombóticos. Trombosis AV pacientes <50años. Trombosis AV >50 años sin factor de riesgo vascular. Trombosis AV recurrente. Trombosis AV combinadas. Trombosis no venosa de extremidad inferior. Abortos 2 o más abortos. Aborto y fenómeno trombóticos. Muerte fetal. Complicaciones gestación RCIU. Desprendimiento prematuro de plabuucenta. Eclampsia, preeclampsia. Hematoma retrocorionico. Trombocitopenia (no hiperesplenismo). Una de las manifestaciones continuas Livedo reticularis. Endocarditis (engrosamiento válvulas). Anemia hemolítica autoinmune. Deterioro cognitivo. HTA maligna. Ulceras cutáneas trombóticos. LES.

Tabla 3. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolipídico Criterios clínicos 1. Manifestaciones trombóticas: Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier órgano o tejido, confirmada mediante estudios de imagen o histológicos, excepto la trombosis venosa superficial. Debe descartarse la presencia de vasculitis 2. Manifestaciones obstétricas: a. Una o más muertes idiopáticas de un feto morfológicamente normal confirmado por examen directo o ecografía a partir de las 10 semanas de gestación b. Uno o más nacimientos prematuros de un neonato normal, a partir de las 34 semanas de gestación, debidos a preeclamsia, eclampsia o insuficiencia placentaria c. Tres o más abortos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, excluidas anomalías anatómicas maternas y alteraciones hormonales o cromosómicas paternas o maternas

La clasificación definitiva se establece en presencia de un criterio clínico y otro biológico. Debe evitarse clasificar el síndrome antifosfolipídico si entre el episodio clínico y el biológico han transcurrido menos de 12 semanas o más de 5 años. Criterios biológicos 1. Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM, presentes en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, determinados mediante ELISA para anticuerpos anticardiolipina dependientes de la beta-2-glucoproteína 2. Anticoagulante lúpico presente en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, según normas de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia a. Alargamiento de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos demostrada mediante pruebas de cribado (tiempo de protrombina, tiempo de otromboplastina, tiempo de caolín, tiempo de Rusell, etc.) b. No corrección de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de cribado al añadirle plasma pobre en plaquetas c. Acortamiento de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de cribado al añadirle fosfolípidos d. Exclusión de otras coagulopatías 3. Anticuerpos antibeta-2-glucoproteína. IgG y/o IgM, presentes en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, determinados mediante ELISA.

LABORATORIO Enzimoinmunoanálisis (ELISA) empleando cardiolipina como antígeno: este método es el más estandarizado para detectar AAF y permite la caracterización de los isotipos IgG e IgM. El isotipo IgG es el que se asocia con más frecuencia con la aparición de trombosis. Anticoagulante lúpico: que mide la capacidad funcional que tienen los AAF para prolongar in vitro los tiempos de coagulación.

LABORATORIO Pruebas coagulométricas: a partir de un plasma pobre en plaquetas se realiza el tiempo de cefalina, tiempo de inhibición de la tromboplastina. En caso de alargamiento de alguno de estos parámetros, se procura corregir con plasma normal o con fosfolípidos. Para determinar el anticoagulante lúpico debe realizarse antes del tratamiento anticoagulante, ya que éste interfiere en las pruebas coagulométricas. Anticuerpos B2-glucoproteina: se determinan por técnica de ELISA. Debe solicitarse siempre en dos situaciones: pacientes en el que los anticuerpos como anticardiolipina y anticoagulante lúpico son positivos sin historia de trombosis, ya que la presencia de estos anticuerpos incrementa el riesgo trombótico y en pacientes con sospecha de SAF y con anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico negativos.

TRATAMIENTO Para conseguir la anticoagulación se prefiere utilizar la heparina de bajo peso molecular por su perfil de seguridad. Deberá suspenderse 12 horas antes del parto en caso de uso de dosis profilácticas, y 24 horas antes, en caso de dosis plenas. HBPM dosis profiláctica: Dalteparina UI subcutánea/24 h, Tinzaparina UI subcutánea/24 h, Enoxaparina 40 mg subcutánea/24 h, Nadroparina UI subcutánea/24 h. HBPM dosis intermedia: Dalteparina UI subcutáneas/12h, Enoxaparina 40 mg subcutánea/12 h. HBPM dosis terapéutica: Dalteparina 200 UI/kg, Tinzaparina 175 UI/Kg 24 h, Dalteparina 100 UI/kg cada 12 h, Enoxaparina 1mg/kg cada 12 h.