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Publicada pormonse ortiz Modificado hace 5 años
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DETECCION Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
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Hipertensión: complica 6 a 10% de los embarazos. Dentro de estas la PREECLAMPSIA es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. América latina y Caribe es la principal causa de muerte materna > 25%. En México es la principal causa de muerte materna 34%.
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DEFINICION ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: Bajo este nombre se agrupan una serie de enfermedades que tienen en común la existencia del signo de hipertensión durante el embarazo. DE ACUERDO AL ACOG SE CONSIDERAN 4 CATEGORIAS: 1.- hipertensión crónica 2.- hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada. 3.- preeclampsia. 4.- hipertensión gestacional.
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MEDICION DE LA PA Antes de la toma de TA la paciente reposo sentada 5 minutos Decúbito dorsal y lateral izquierda aportan cifras menores a las reales. Toma de la TA en ambos brazos. Brazalete adecuado La fase V ruidos Korotkoff es usado para la TA diastólica. Los aparatos anaerobios calibrados cada 2 años
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DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL La TA diastólica 90 mmhg o mas incrementa la morbilidad perinatal. Esta predice mejor los resultados adversos en el embarazo. 30 a 70% de las pacientes con elevación no severa de la TA en la consulta tienen una TA normal en mediciones subsecuentes en la misma consulta o en mediciones en el mismo día. Si persiste después de horas, días, semanas generalmente obedece a EHE. La TA SISTOLICA fue excluida de la definición de hipertensión por 3 razones: 1.- esta mas sujeta a variaciones 2.- su incremento es paralelo a la diastólica 3.- si se utiliza condiciona a un sobre diagnostico. Una TA SISTOLICA elevada persistentemente es un marcador de riesgo para desarrollar hipertensión gestacional.
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La hipertensión arterial en el embarazo debe ser definida como una TA DIASTOLICA > 90 mmhg obtenida en dos mediciones con al menos 5 minutos de diferencia en el mismo brazo y en la misma consulta. LA TA sistólica > 140 mmhg debe ser vigilada por el riesgo de desarrollar HIPERTENSION DIASTOLICA. Hipertensión severa TA SISTOLICA >160 o DIASTOLICA > 110 mmhg. Se debe confirmar a los 15 minutos en el mismo brazo.
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DIAGNOSTICO DE PROTEINURIA LA DETRMINACION DE PROTEINURIA SE REALIZA COMO TAMIZ DE PRECLAMPSIA. PUEDE EXISTIR PRECLAMPSIA SIN PROTEINURIA. PUEDE EXISTIR ECLAMPSIA SIN PROTEINURIA 20%. MEDICION DE LA PROTEINURIA: Tiras reactivas: utilidad incierta, puede ser utilizada como tamiz cuando la sospecha de preeclampsia es baja Determinación de proteínas en orina de 24 hrs. Debe ser utilizada cuando la sospecha es mayor: normotensas con síntomas o signos de preeclampsia, hipertensas con incremento de la TA. Los resultados de una o mas + con tira reactiva debe confirmarse con proteínas orina de 24 hrs.
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PROTEINURIA Se considera proteinuria 0.3 grs o mas en orina de 24 hrs corresponde a + en tiras. PACIENTES RIESGO BAJO SIN SIGNOS NI SINTOMAS Y TA NORMAL: NEGATIVA: continuar control prenatal de rutina TRAZAS O + repetir tira reactiva en 24 hrs POSITIVA ++ determinar proteínas en orina de 24 hrs o envió a segundo nivel POSITIVA +++ envió a segundo nivel. RIESGO MODERADO Negativa vigilancia estrecha + determinar proteínas en orina 24 hrs ++ o mas envió a segundo nivel.
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CLASIFICACION DE EHE. 1.- HIPERTENSION CRONICA 2.- HIPERTENSION CRONICA CON PREECLAMPSIA AGREGADA 3.- PREECLAMPSIA 4.- HIPERTENSION GESTACIONAL.
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HIPERTENSION CRONICA Y PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Coexistencia de hipertensión antes de las 20 semanas o si tienen antecedentes de hipertensión preexistente antes del embarazo. Tienen un riesgo de 10 a 20 % de preeclampsia. Si existe enfermedad renal o DM el riesgo es mayor. En ellas la preeclampsia se identifica como una hipertensión resistente, aparición o empeoramiento de la proteinuria.
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HIPERTENSION GESTACIONAL Presion arterial sistólica igual o > 140 o diastólica igual o > 90 En una paciente previamente normotensa después de las 20 semanas en dos tomas intervalo 4 a 6 hrs. Con ausencia de PROTEINURIA. En el puerperio TA igual o mayor 140/90 sin PROTEINURIA.
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PREECLAMPSIA LEVE = O > 140/90 EN UNA PACIENTE PREVIAMENTE NORMOTENSA Dos tomas separadas 6 hrs. PROTEINURIA > o igual 300 mg en orina de 24 hrs o + ( 30 mg/dl) en tira reactiva en dos muestras de orina separadas 6 hrs. Sin evidencia de IVU. PREECLAMPSIA SEVERA: TA igual o > 160/110 en 2 determinaciones separadas 6 hrs. Proteinuria 5 grs o mas en orina de 24 hrs o +++ o mas en 2 muestras separadas 4 hrs. Oliguria Alteraciones visuales Edema pulmonar
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PREECLAMPSIA SEVERA Cianosis Dolor epigastrio Dolor hipocondrio derecho dhl > 600 o elevación al doble TGO TGP Creatinina > 1.2 Trombocitopenia Restricción del crecimiento intrauterino
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FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA Gestación múltiple Hipertensión preexistente o TA Diastólica igual o > 90. Nefropatía o proteinuria DM Síndrome anticuerpos antifosfolipidos Preeclampsia en embarazos previos Lupus eritematoso sistémico Mayor 40 años IMC mayor 35.
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OTROS FACTORES DE RIESGO. Primer embarazo antes de los 20 años. 10 años o mas de intervalo intergenesico Antecedentes de preeclampsia en madre o hermanas TA diastólica al inicio embarazo 80 a 89 Estas pacientes deben llevar control estricto y con dos o mas de estos factores envió a segundo nivel.
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FACTORES DE RIESGO FETO-PLACENTARIOS. Embarazo múltiple Hidrops fetalis no inmune Enfermedad trofoblastica Triploidias. Estas pacientes deben ser enviadas a segundo nivel
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SINTOMAS Y SIGNOS DE PREECLAMPSIA 21% CON PREECLAMPSIA LEVE ASINTOMATICAS Y 6% SEVERA CEFALEA DOLOR EPIGASTRIO O HIPOCONDRIO DERECHO NAUSEAS Y VOMITO PERDIDA PARCIAL DE LA AGUDEZA VISUAL FOSFENOS
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PREECLAMPSIA ATIPICA LA PREECLAMSIA Y AUN LA ECLAMPSIA PUEDEN SURGIR SIN LA EXISTENCIA DE LOS CRITERIOS TRADICIONALES. ( hipertensión y proteinuria). SE CONSIDERA ATIPICA: HIPERTENSION GESTACIONAL MAS UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: Síntomas de preeclampsia Hemolisis Trombocitopenia menor 100 Elevación de enzimas hepáticas.
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Proteinuria gestacional con ausencia de hipertensión y uno de los siguientes criterios: Síntomas de preeclampsia Hemolisis Trombocitopenia menor 100 Elevación de enzimas hepáticas Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia en embarazos menores 20 semanas Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia en 48 hrs. posteriores al parto
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PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA CALCIO mujeres con deficiente ingesta < 600 g/dia es recomendable suplementar 1 grs/dia. Aspirina en mujeres de alto riesgo 75 mg x dia desde la semana 12 Multivitamínicos con folatos en pacientes IMC <25 Suspender habito tabáquico Ejercicio de intensidad leve a moderada Detección de BA, cistitis, pielonefritis incrementan el riesgo Detección de enfermedad periodontal incrementa el riesgo
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MEDICAMENTOS AINES exacerban la hipertensión Los medicamentos que se pueden utilizar en el puerperio sin afectar la lactancia: Nifedipino Labetalol Metildopa Captopril enalapril
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CRITERIOS DE REFERENCIA TODAS LAS PACIENTES CON DX DE HIPERTENSION GESTACIONAL. PACIENTES CON DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO DESDE LA PRIMERA CONSULTA: 2 O MAS FACTORES PERSONALES MATERNOS CONOCIDOS UN FACTOR MEDICO MATERNO UN FACTOR FETO PLACENTARIO UN FACTOR UTERO PLACENTARIO ASOCIADO A UN FACTOR MATERNO
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FACTORES PERSONALES DE RIESGO Primer embarazo Primi-paternidad Edad menor a 18 años Historia familiar de preeclampsia Raza negra Obesidad IMC 30 Intervalo intergenesico menor a 2 años o mayor a 10 TA diastólica al inicio 80-89
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FACTORES MEDICO MATERNOS Hta PREEXISTENTE O ta DIASTOLICA IGUAL O MAYOR A 90 Edad igual o mayor a 40 DM 1 y 2 Enfermedad renal: nefropatía, proteinuria Lupus Trombofilias Historia de migraña Historia de preeclampsia previa
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FACTORES FETO-PLACENTARIOS EMBARAZO MULTIPLE HIDROPS FETALIS NO INMUNE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
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