CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA SELECCIÓN Y AJUSTE DE DOSIS DE FÁRMACOS DE USO COMÚN EN PACIENTES CON DM2 Y ERC CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA Carlos Miranda Fernández - Santos Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Buenavista (Toledo) Madrid 22 de enero 2019

CLASIFICACIÓN ERC-PRONÓSTICO Riesgo combinado de mortalidad global, mortalidad CV, Insuf. Renal Aguda y progresión a ERC en tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante) GRADO DE ALBUMINURIA (CAC en mg/g)   A1 A2 A3 < 30 30-299 > 300 CLASIFICACION POR FILTRADO GLOMERULAR (FG ml/min/1,73m2) G1 >90 REFERENCIA BAJO MEDIO G2 60-89 G3a 45-59 ALTO G3b 30-44 G4 15-29 G5 <15 Los colores mostrarían el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metanálisis de cohortes de población general2. El riesgo menor corresponde al color verde (categoría “bajo riesgo” y si no hay datos de lesión renal no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (riesgo “moderadamente aumentado”), naranja (“alto riesgo”) y rojo (“muy alto riesgo”), que expresan riesgos crecientes para los eventos mencionados. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet 2012;379(9811):165-180. KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3,19–62

AJUSTE DE DOSIS DE FÁRMACOS EN DM2 Y ERC Ajuste de dosis de fármacos antidiabéticos en ERC Ficha técnica Dianben®. Última revisión 2016; Ficha técnica Glucobay®. Última revisión 2013; Ficha técnicaTrajenta®. Última revisión 2016; Ficha técnica Onglyza ®. Última revisión 2014; Ficha técnica Januvia®. Última revisión 2012; Ficha técnica Galvus®. Última revisión 2012; Ficha técnica Vipidia®. Última revisión 2014; Ficha técnica Byetta®. Última revisión 2016;Ficha técnica Victoza®. Última revisión 2014; Ficha técnica Trulicity®. Última revisión 2014; Ficha técnica Lixumia®. Última revisión 2013; Ficha técnica Diamicron ®. Última revisión 2010; Ficha técnica Amaryl®. Última revisión 2010; Ficha técnica Repaglinida. Última revisión 2010; Ficha técnica Pioglitazona. Última revisión 2012; Ficha técnica Invokana®. Última revisión 2014; Ficha técnica Forxiga®. Última revisión 2015; Ficha técnica Jardiance®. Última revisión 2018 Miranda C. Manejo y derivación DM2 en AP. Saned 2018

AJUSTE DE DOSIS DE FÁRMACOS EN DM2 Y ERC Ajuste de dosis de fármacos antidiabéticos en ERC Ajuste de dosis, modificación o contraindicación de los fármacos hipoglucemiantes (según ficha técnica. Consultado junio 2018) Ficha técnica Dianben®. Última revisión 2016; Ficha técnica Glucobay®. Última revisión 2013; Ficha técnicaTrajenta®. Última revisión 2016; Ficha técnica Onglyza ®. Última revisión 2014; Ficha técnica Januvia®. Última revisión 2012; Ficha técnica Galvus®. Última revisión 2012; Ficha técnica Vipidia®. Última revisión 2014; Ficha técnica Byetta®. Última revisión 2016;Ficha técnica Victoza®. Última revisión 2014; Ficha técnica Trulicity®. Última revisión 2014; Ficha técnica Lixumia®. Última revisión 2013; Ficha técnica Diamicron ®. Última revisión 2010; Ficha técnica Amaryl®. Última revisión 2010; Ficha técnica Repaglinida. Última revisión 2010; Ficha técnica Pioglitazona. Última revisión 2012; Ficha técnica Invokana®. Última revisión 2014; Ficha técnica Forxiga®. Última revisión 2015; Ficha técnica Jardiance®. Última revisión 2018 Miranda C. Manejo y derivación DM2 en AP. Saned 2018

INHIBIDORES COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA < 45 < 45 Ajuste de dosis de fármacos antidiabéticos en ERC Ajuste de dosis, modificación o contraindicación de los fármacos hipoglucemiantes (según ficha técnica. Consultado junio 2018) Ficha técnica Dianben®. Última revisión 2016; Ficha técnica Glucobay®. Última revisión 2013; Ficha técnicaTrajenta®. Última revisión 2016; Ficha técnica Onglyza ®. Última revisión 2014; Ficha técnica Januvia®. Última revisión 2012; Ficha técnica Galvus®. Última revisión 2012; Ficha técnica Vipidia®. Última revisión 2014; Ficha técnica Byetta®. Última revisión 2016;Ficha técnica Victoza®. Última revisión 2014; Ficha técnica Trulicity®. Última revisión 2014; Ficha técnica Lixumia®. Última revisión 2013; Ficha técnica Diamicron ®. Última revisión 2010; Ficha técnica Amaryl®. Última revisión 2010; Ficha técnica Repaglinida. Última revisión 2010; Ficha técnica Pioglitazona. Última revisión 2012; Ficha técnica Invokana®. Última revisión 2014; Ficha técnica Forxiga®. Última revisión 2015; Ficha técnica Jardiance®. Última revisión 2018 Miranda C. Manejo y derivación DM2 en AP. Saned 2018

AJUSTE DE INSULINA EN ERC Si el FG es superior a 50 ml/min: no se precisa ajuste de dosis. Si el FG se encuentra entre 10 y 50 ml/min: se debe reducir la insulina un 25%. Si el FG es inferior a 10 ml/min: se debe reducir la insulina un 50%. La insuficiencia renal crónica se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina. Las insulinas rápidas se afectan menos que las lentas Los niveles de glucemia de los pacientes diabéticos tratados con insulina y que padecen insuficiencia renal se deben controlar de forma intensa y realizar ajustes individuales En otras referencias bibliográficas los puntos de corte del FGe son 60 y 20 ml/min. En general, se recomienda el uso de análogos basales (glargina, detemir, abasaglar, degludec, glargina u-300) y rápidos (aspart, lispro, glulisina) ya que inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH o regular), además de presentar una menor variabilidad. SAES.TJO.16.10.0722c Marzo 2018

OTROS FÁRMACOS DE USO COMÚN En general: Ajustar cualquier fármaco al filtrado glomerular de cada paciente. Evitar, en lo posible, la utilización de antiinflamatorios no esteroideos. Usar con precaución antibióticos, nuevos anticoagulantes orales, HBPM, insulinas… Para información más detallada de ajustes de fármacos consultar las Fichas Técnicas en la página de la AEMPS Es muy importante el ajuste de dosis en la insuficiencia renal (IR) para que la eficacia e inocuidad de los fármacos vayan de la mano, si bien no siempre las FT son claras; muy frecuente es el término “usar con precaución en IR” lo que genera inquietud en el profesional En un estudio observacional sobre los efectos de esta interacción, se vio que el uso de doble terapia AINE más diurético o IECA o ARA II no aumentaba el riesgo de fallo renal agudo, pero la triple combinación aumentaba el riesgo (RR 1,31; IC 1,12-1,53). El aumento de riesgo fue aún mayor en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento (RR 1,82; IC 1,35-2,46). Por ello, teniendo en cuenta el uso extendido de AINE en la población, en pacientes en tratamiento con IECA o ARA II y diurético se deben extremar las precauciones en la elección del tratamiento analgésico. Se debe evitar el uso de esta asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y de potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346:e8525

AINEs (I) Pueden causar daño renal (si hipovolemia, deshidratación, Insuficiencia cardíaca o estenosis arterial renal) Efectos renales como hiperpotasemia, hiponatremia y fallo renal agudo son más frecuentes en pacientes con ERC que toman AINEs. Evitar el uso innecesario de AINE en ERC. Muchos medicamentos de uso habitual se metabolizan o se eliminan por vía renal. La alteración de la función renal modifica la farmacocinética del medicamento, cambiando potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de acumulación y de efectos adversos, incluida la toxicidad renal4,8. Existen otros fármacos de uso habitual que, independientemente de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la función renal (AINE, IECA y ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad (aminoglucósidos, inmunosupresores, algunos contrastes radiológicos) Se debe evitar la combinación de fármacos nefrotóxicos, ya que aumenta el riesgo de fallo renal. INFAC 22.http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime.

AINEs (II) Si son necesarios: Contraindicados en ERC grave. Seleccionar AINE de vida media corta y durante pocos días. Asegurarse de una buena hidratación y ausencia de IC, diabetes o hipertensión. Precaución si se usan diuréticos. Evitar la «triple whammy», triple asociación de AINE con IECA (o ARA II) y diuréticos por su potencial de provocar fallo renal. Contraindicados en ERC grave. Diclofenaco contraindicado en ERC moderada. En caso de utilizar ibuprofeno en ERC leve-moderada, se recomienda disminuir la dosis. La asociación de IECA (o ARA II) con diuréticos y AINE (incluyendo los inhibidores de la COX-2), también conocida como «triple whammy», ya que es una asociación a evitar por su potencial de provocar fallo renal. INFAC 22.http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime

DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA En general, se deben remitir a Nefrología todos los pacientes con FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m, excepto los mayores de 80 años sin progresión renal, albuminuria inferior a 300 mg/g. En líneas generales, se deberán remitir al especialista en Nefrología los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 (excepto > 80 años sin progresión renal, albuminuria < 300 mg/g). Según Filtrado glomerular: - Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2, excepto los pacientes > 80 años sin progresión renal. - Pacientes > 80 años y con FGe < 20 ml/min/1,73 m2,si su situación general lo aconseja, se pueden remitir para una valoración nefrológica y pactar el tratamiento. Se recomienda que el paciente candidato se remita a Nefrología al menos un año antes del inicio de la terapia sustitutiva renal. - Los pacientes < 70 años con FGe entre 30-45 ml/min/1,73 m2 deberán realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses) y remitirse a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente CAC cercano a 300 mg/g. Nefrologia 2014;34(2):243-62

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA En función de: Estadio de ERC Edad del paciente Velocidad de progresión de la IR Grado de albuminuria Grado de control de la presión arterial Comorbilidad asociada Presencia o aparición de signos de alarma Nefrologia 2014;34(2):243-62

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA Esta diapositiva es muy visual y permite clasificar el estadio rápidamente del paciente y si precisa o no derivación o seguimiento especial Derivación según estadio: siempre 4 y 5 con albuminuria Derivación según albuminuria: siempre si cociente CAC > 300 mg/g, equivalente a proteinuria > 300 mg/24 horas. Otros motivos: - Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe> 25 %) en menos de un mes, descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECA o ARA II, o inhibidores directos de la renina). Pacientes que presenten progresión renal (> 5 ml/min/ año) ERC e HTA refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres fármacos a plena dosis, uno de ellos diurético. - Alteraciones en el potasio (> 5,5 mEq/l o < 3,5 mEq/l sin recibir diuréticos). - Anemia: hemoglobina [Hb] < 10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de saturación de transferrina [IST] > 20 % y ferritina > 100). - Presencia de signos de alarma: - Hematuria no urológica asociada a proteinuria. - Disminución del FGe > 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatinina plasmática > 25 % en menos de un mes, descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECA o ARA II, o inhibidores directos de la renina). Nefrologia 2014;34(2):243-62