CLASIFICACION, DIAGNOSTICO, EXAMEN FISICO, IMAGEN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANDRÉS PINTO POSGRADO DE CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA

CLASIFICACION HISTORIA ◦El primer intento serio para clasificar las hernias se debe a Kaspar Stromayr, en 1559 ◦Harkins en 1958 (grado I: indirectas en infantes, grado II: indirectas simples, grado III: intermedias directas o indirectas y grado IV: avanzadas femoral y recurrentes) ◦En 1970 Halverson y McVay intentaron efectuar una diferenciación anatómica y funcional de los diferentes grados de afectación en cada una de las variedades de hernias inguinales (pequeña indirecta, mediana indirecta, grande directa o indirecta, femoral y combinada) ◦Lichtenstein propuso su propia clasificación en 1987, pero también fue intrascendente (indirecta, directa, piso completo, medio piso lateral, medio pisomedial, diverticular, femoral, combinadas y otras).

◦1986 por Gilbert, quien estableció una de las clasificaciones de más fácil aplicación con base en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario, la competencia del anillo interno y la integridad de la fascia transversalis. (no incluye la clasificación de las hernias mixtas, femorales y recidivantes) ◦En 1991 Nyhus introdujo una clasificación con base en hallazgos transoperatorios (Esta clasificación diferencia bien entre los tipos de hernia, el tamaño del defecto herniario y las condiciones del piso inguinal) ◦En 1993 Rutkow yRobbins modificaron y mejoraron la clasificación de Gilbert al agregar el tipo VI para definir las hernias mixtas o en pantalón, y el tipo VII para las hernias femorales. ◦En 1993 Bendavid propuso una clasificación de acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y dimensiones (dimension), o TSD.

◦En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y Chevrel propuso una clasificación basada en la ya existente de Nyhus, a la que se le agregan factores “agravantes” ◦En 1999 Robert Zollinger Jr.4 presentó su “Clasificación unificada” ante la Sociedad Americana de Hernias (AHS) para su uso universal ◦El último intento de clasificación se debe a la Sociedad Europea de Hernia (EHS) en 2007

CLASIFICACION DE NYHUS ◦Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de diámetro normal, pared posterior normal, saco herniario que alcanza la porción media del canal inguinal. ◦Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos epigástricos no desplazados. ◦Tipo III: defectos de la pared posterior. ◦IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande. ◦IIIb: hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno. ◦Pared posterior involucrada. ◦Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón. ◦IIIc: hernia femoral. ◦Tipo IV: hernias recurrentes. ◦IVa: hernia directa. ◦IVb: hernia indirecta. ◦IVc: hernia femoral. ◦IVd: combinación de cualquiera de ellas

Clasificación Gilbert modificada por RUTKOW y ROBBINS -Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco peritoneal de cualquier tamaño. -Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm. -Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm, saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos. -Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal. -Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no mayor de 2 cm de diámetro. -Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón). -Tipo VII: hernias femorales.

DIAGNOSTICO Presentación: ◦Asintomáticos: hallazgo incidental o presencia de masa en region inguinal ◦Sintomáticos: dolor, prevalencia indirectas sobre directas ◦Sensación de pesantez y discomfort que incrementa en comparación a los dais previous, ◦Irradiación de dolor hacia region testicular ◦Dolor intermitenete o dolor punzante localizado o difuso

EXAMEN FISICO ◦Presencia de abultamiento o masa inguinal ◦Hernias no visibles requieren examinación digital del canal inguinal – de pie y decubito ◦Maniobra Landivar: Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta ◦Taxis: reductible o no reductible ◦Maniobra de Andrews: Con el dedo a través de la piel del escroto e introducido gentilmente en el trayecto inguinal, se tacta el anillo inguinal superficial, si protruye en la punta del dedo es indirecta y si protruye empujando el dedo hacia delante es directa.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Los estudios diagnósticos inguinales deberían ser realizados solo en pacientes con dolor inguinal poco claro o edema El algoritmo recomendado indica: ◦Ultrasonido (personal experimentado) ◦Si US negativo – realizer resonancia magnética (con maniobra de Valsalva) ◦Si RMI negative – considerer herniografía

Yeo, C. J. (2013). Shackelford's surgery of the alimentary tract. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.

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