SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN “BY PROXY” (POR DELEGACIÓN) –SMPD-

SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN “BY PROXY” (POR DELEGACIÓN) - SMPD - José Francisco Bogotá D.C. Colombia. 11 de agosto. 2003.

La forma infantil se conoce con el nombre de El SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN (adultos), es un problema psiquiátrico que consiste en la simulación o la creación artificial de signos o síntomas o enfermedades. Constituye una forma de auto-mutilación. La forma infantil se conoce con el nombre de MÜNCHHAUSEN BY PROXY, traducido como “POR DELEGACIÓN O POR PODER”. Quien atiende al niño, generalmente la madre, (excepcionalmente el padre), inventa y/ o produce síntomas o enfermedades que ocasionan numerosas exploraciones, hospitalizaciones múltiples y/ o prolongadas que maltratan al niño y lo pueden llevar a terribles secuelas y hasta la muerte. Requiere dos diagnósticos y dos tratamientos:Del niño y del adulto Hay casos de niños mayores (inducidos) y de adolescentes sin inducción El problema va más allá de la simulación deshonesta, se trata de un problema psiquiátrico complejo, asociado a dificultades emocionales graves

¿DE QUÉ SE TRATA? Definición en el primer artículo pediátrico sobre el tema(1) “Algunos pacientes inventan, consistentemente, historias falsas y producen evidencias que causan investigaciones hospitalarias y operaciones innecesarias. Se describen aquí dos casos de progenitores que produjeron, mediante falsificación, innumerables procedimientos dañinos, una especie de ‘Munchausen por poder”, (by proxy) Paciente N° 1: Niña, 6 años, infecciones urinarias a repetición. Hospitalizaciones:12; Ex. radiológicos:7, (6 bajo anestesia); Ex. de orina: 150 Paciente N° 2: Niño de 14 meses: Hipernatremia desde las 6 semanas. Falleció (1). Meadow, Roy. Munchausen by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet, 1977. pp343-4.

CONSTITUYE UN RETO POR SER LO CONTRARIO DE LO ESPERADO DE UNA MADRE ES UNA FORMA POCO DIAGNOSTICADA DE MALTRATO INFANTIL, QUE PUEDE CAUSAR LESIONES GRAVES Y HASTA LA MUERTE CONSTITUYE UN RETO POR SER LO CONTRARIO DE LO ESPERADO DE UNA MADRE Y DE UNA ENFERMEDAD ES EL PARADIGMA DE LA PEDIATRÍA DEL ABSURDO

HISTORIA...ANTES Y DESPUÉS DE ASHER (1951) Citas bíblicas: Rey David (1 Samuel 21:11-15) Siglo II:Galeno: Auto inducción de síntomas y falsificación 1838: Héctor Gavin “On feigned and factitious diseases” 1853: Robert Carter: “Tertiary hysteria”, en el libro Histeria 1951:Richard Asher creó la denominación: S. de Münchhausen (1) “enfermedad facticia que muchos médicos han visto pero acerca de lo cual se ha escrito poco” Fuente: Kaplan & Saddok’s Comprehensive text of psichiatry. 7a ed. CD-ROM (1) Asher, R. Lancet. 1951; 339-341

HISTORIA...ANTES Y DESPUÉS DE ASHER (1951) 1962: J.C. Barker: ”pseudología fantástica” 1968: H. R. Spiro: Deprivación temprana como factor 1976: John Money, June Werlwas: Münchhausen syndrome by proxy (Kaplan) 1977: Roy Meadow: Münchhausen syndrome by proxy. (2) 1994 :DSM-IV: “Factitious disorder y Factitious disorder by proxy” 1995: CIE-10: F-68: Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento, en adultos. F68-1: Producción intencional o simulación de síntomas o de incapacidades, tanto físicas como psicológicas (trastorno facticio) Fuente: Kaplan & Saddok’s Comprehensive text of psichiatry. 7a ed. CD-ROM (2) Meadow, R. Lancet. Ag. 13; 2 (8033): 343-5

Barón Hieronimus Karl Friedrich Freiherr von Münchhausen ( 1720-1797) ¿QUIÉN ES EL EPÓNIMO? Barón Hieronimus Karl Friedrich Freiherr von Münchhausen ( 1720-1797) Militar alemán perteneciente a una familia aristocrática Oficial de caballería. Carrera militar muy destacada. Guerra contra los turcos (1716) Se retira a Hannover Figura legendaria. Hospitalario.Contador de historias. Fabulador. Ingreso en volcanes activos. Viajes en globo. Amante de Catalina la grande Inmortalizado en libros y películas:

Su casa en Bodenwerder. Alemania Estampilla en conmemoración de los 250 años de su nacimiento

“Aventuras fantásticas del Barón de Münchhausen” por Rudof Erich Raspe (inglés) Versión en alemán por August Burguer Gottfield (1786): satírico y poético Al menos 15 versiones más. DC: 21 idiomas / Película inglesa dirigida por Terry Gillian

DENOMINACIONES, forma pediátrica o pasiva Munchausen syndrome by proxy Factitious illness abuse Hospital hopper syndrome (saltador) Peregrinating patient (peregrino) Hospital shopping (cliente) Hospital hoboes (vagabundo) Asher-Münchhausen syndrome Meadow syndrome Polle syndrome Pediatric condition falsification (n) * Factitious disorder by proxy (a) * Síndrome de Münchhausen por delegación o por poder(es) S. de Münchhausen por proximidad Síndrome de visitante de hospitales Síndrome de adicción a hospitales Síndrome de Polle * Schreier,Herbert. Munchausen by proxy defined.Pediatrics 2002; 110:985-988

UNA PROPUESTA INCORRECTA SÍNDROME DE POLLE: UNA PROPUESTA INCORRECTA En 1981 a 1983, argumentando que Münchhausen tuvo una hija llamada Polle que murio muy joven, aparecieron algunos artículos científicos denominando Síndrome de Polle a los casos de SMPD. Ron Meadow aclaró: Polle, pueblo de Baja Sajonia, Alemania, donde nació, en 1795, María Wilhemina, hija de Bernhardine Von Brunn, segunda esposa del Barón de Münchhausen (1720-1797) El Barón no tuvo hijos en su primer matrimonio y demostró legalmente no ser el padre de María quien murió a los 10 meses de edad. * Meadow, Roy, T. Lennert.Munchausen by proxy or polle syndrome: which term is correct. Pediatrics (74 N° 4. 1984 pp. 554-556 * Strassburg, HM, W Peukert: Not Polle syndrome plesae. Lancet.1984; 1: 166

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. OPS/OMS. (CIE-10) F60-F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos F68: Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos F68.1 Producción intencional o simulación de síntomas o de incapacidades, tanto físicas como psicológicas (trastorno ficticio) El paciente finge síntomas repetidamente, por razones no obvias, e incluso puede llegar a autoinfligirse daños para generar síntomas o signos. La motivación es oscura y presumiblemente interna, orientada a adoptar el comportamiento de enferno. A menudo se combina con serios trastornos de la personalidad y de las relaciones Paciente peregrinador Síndrome de Münchhausen Síndrome del visitante de hospitales Excluye: dermatitis facticia (L98.1) persona que se finge enferma (con motivación obvia), Z276.5

DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV) CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR ENFERMEDADES FICTICIAS POR DELEGACIÓN 1.- Producción intencional de fantasías o de signos psicológicos o de enfermedad en otra persona que está bajo su cuidado individual 2.- La motivación de la conducta del perpetrador es asumir el papel por delegación 3.- No hay motivos externos: incentivos económicos, evasión de responsabilidad legal. 4.- La conducta no tiene explicación por otro trastorno mental Fuente Munch 2

SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN POR DELEGACIÓN INVENCIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS, FALSIFICACIÓN DE SIGNOS FABRICACIÓN (PRODUCCIÓN) DE SIGNOS Y/ O SÍNTOMAS EN NIÑOS SANOS 50% 25% 25% Fuente: Apolo International Pediatrics 2, 90, 1999

SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR DELEGACIÓN FRECUENCIA ESTIMADA En UK, una encuesta entre pediatras (1), permitió calcular: 3 casos por cada 100.000 habitantes menores de un año 1 caso por cada 100.000 habitantes de 1 a 4 años REINO UNIDO (2) 97 casos en dos años (1992-1994) 18 muertes (18,5%), en 15 de 83 familias Otro estudio brtánico habla de 64 casos anuales Estimación en EEUU: 1.200 casos por año Venezuela: 25 millones de hab 15 casos menores de 1 año 10 casos en niños de 1 a 4 años Colombia: 40 millones de hab. 24 casos menores de 1 año 16 casos en niños de 1 a 4 años (1) Fisher 2002 M6 pag 1 (2) Davis, R. J.et al 1998.Arch Dis of Childhood. 78: 217-221

Hasta los años 70, los únicos médicos que desconfiaban de los datos aportados por los pacientes y sus famiiares eran los médicos forenses y los que trabajaban para los seguros públicos o privados A partir de las publicaciones de Asher en 1951 y especialmente de Roy Meadow en 1976, los médicos de adultos primero y los pediatras después, estamos obligados a dudar de la veracidad de las historias de los pacientes, especialmente cuando tienen determinadas características extrañas....veamos

MANIFESTACIONES MÁS COMUNES HEMORRAGIAS CONVULSIONES ENVENENAMIENTOS APNEA DEPRESIÓN SNC DIARREA VÓMITOS F IEBRE ERUPCIONES ALT. ORINA ALT. DE RESULTADOS ABUSO SEXUAL Munch 3 p3

ALGUNAS FORMAS CLÍNICAS (1) CARACTERÍSTICAS PRODUCCIÓN SIMULACIÓN HEMORRAGIAS Cumadina,warfarina, heridas Sangre exógena.Colorantes CONVULSIONES Sofocación, agua, sal Mentir FIEBRE Administración de substancias. Frotar o calentar termómetro. Adulterar registros DIARREA/DISENTERÍA Laxantes, purgantes, bacterias Mentir, agregar agua o sangre VÓMITOS Ipecacuana, mecánica AFECCIONES PIEL Sust. irritantes, cáusticos, mecánica Colorantes INTOXICACIONES Diversas substancias MODIFICACIÓN DE EXÁMENES LAB. Agregar sangre, azúcar Adulterar resultados APNEA. PARO RESPIRATORIO Sofocación

ALGUNAS FORMAS CLÍNICAS (2) CARACTERÍSTICAS PRODUCCIÓN SIMULACIÓN ABUSO SEXUAL Heridas en genitales Mentir. Inducir a mentir DEPRESIÓN SNC Sedantes, gas doméstico Mentir HIPOGLICEMIA Insulina, hipoglicemiantes orales Ayuno INFECCIONES Administrar bacterias, pus, tierra, heces, etc. Adulterar resultados

MUNCHAUSEN EN VENEZUELA Cinco casos publicados* 1 niña 5 meses Fiebre, hemorragia digestiva (fallecida durante laparotomía expl.) 2 niña 2 años 3 Fiebre, hemorragia digestiva y convulsiones 4 niño 1 año. Diabetes, diarrea 5 niña 3 años Fiebre Nota: Los pacientes 1, 2 y 3 eran hermanas * Yamin, Gloria et al. 1983. Arch Ven Puer y Ped. (46) 24-35 Varios casos anecdóticos: diabetes, hematoquecsis, fiebre, etc. No publicados

ETIOLOGÍA Asher sugirió que los pacientes con SM tienen el “deseo de ser centro de interés y atención” y que “lo más relevante del síndrome es la aparente falta de propósito , excepto lograr que se actúe equivocadamente en el área del diagnóstico y la terapéutica” Menninger en 1968 propuso como factor etiológico la carencia afectiva en la infancia Hubo propuestas orgánicas: (Atrofia cortical temporal). Los resultados no han sido concluyentes Muchos perpetradores de MPD han sido adultos con Münchhausen. Pocos han sufrido maltrato en la infancia

ALGUNOS PORCENTAJES El 95% de los perpetradores de SMPD son mujeres, casi todas madres La mayoría de los pacientes son lactantes y preescolares. Hay excepciones: Niña en el Estado de Florida EEUU, de 8 años de edad: Pseudo obstrucción intestinal inicial, 200 hospitalizaciones, 40 operaciones, Gastrostomía, alimentación artificial por sonda. Separada de la madre mejoró. Madre condenada a prisión. El 75% de los daños son producidos por los médicos al creer en las mentiras de las madres 70% de la morbilidad ocurre en hospitales Mortalidad: 6 a 10% Generalmente pasan más de 6 meses de hospitalizaciones, exámenes y exploraciones antes de que se diagnostique un caso de SMPD Cerca del 50% de los pacientes que se dan de alta contra opinión médica llenaron al menos 3 de 6 características de casos de SMPD

DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD? 1/ 2 Niño con uno o más problemas médicos o quirúrgicos, poco frecuentes, desconcertantes e inexplicables, que no responden a los tratamientos Ingresos múltiples generalmente en diversos hospitales Antecedentes de enfermedades extrañas o de accidentes frecuentes, en el paciente o en familiares. Interés especial: casos de muerte súbita Pareja: Conflictos, ausente, distante. Madre (95%) acompañante con experiencia en área de salud, “disfruta” ambiente hospitalario, muy colaboradora, especial- mente en toma de muestras, temperatura, y resultados. NO SE SEPARA DEL PACIENTE. (madre “Adams”)

DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD? 2/2 Madre solícita en público. Indiferente o cruel en privado. Ansiosa cuando el paciente mejora Relata situaciones terriblesIncendios, robos, accidentes graves Síntomas y signos recurentes, inexplicables Cuadro clínico raro, paradójico:antecedentes-ex. físico-resultados de exámenes Mejorías: si las hay son cortas Los hallazgos clínicos o de laboratorio en relación con presencia de la madre, desaparecen en su ausencia

DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD? ANTECEDENTES: Extraños, inexplicables, hospitalizaciones múltiples CUADRO CLÍNICO: Ilógico, raro, paradójico, reaparece MADRE: Apegada, solícita, conoc. salud PACIENTE: Menor de 5 años Adolescentes (SM) MÉDICOS: Desconcertados

CUANDO EL PERPETRADOR ES EL PADRE Meadow no encontró ningún padre en los primeros 10 años de investigación. En la segunda década de búsqueda (1987-1997) (1), publicó 15 casos de padres victimarios Concluyó: Más riesgo de lesiones graves Más posibilidades de muerte (11 de 15, (73%), vs 9 a 10%, madres) Más casos de sofocación, apnea, convulsiones Padre resucitador, No se pudo precisar invención vs. fabricación de las crisis Trece de 15 (87%), vivían con la cónyuge Seis de 15 padres tenían trastornos de somatización Cinco de 15 padres habían sido víctimas de Munchausen por delegación (1) Meadow, Roy: Munchausen syndrome by proxy abuse perpetrated by men. Arch Dis Child 1998;78:210-216

INVESTIGACIÓN GENÉRICA Filmación videos, grabación sonido Toma de muestras y manejo de resultados por el personal Toma y registro de datos (temperatura, presión arterial etc., siempre por el personal) Doble muestra Test de la separación Antecedentes de maltrato del acompañante especialmente de Münchhausen Evaluación psiquiátrica del acompañante

INVESTIGACIÓN ESPECÍFICA Filmación videos, grabación sonido Cromo en sangre del paciente Determinación de substancias en orina, sangre, otros Determinación de sedantes en sangre, orina, etc. Cultivos seriados Péptido C, insulina y glicemia. Cpos. cetónicos en orina Autopsia legal Sofocación y otros Hemorragias Intoxicaciones Letargo, coma Infecciones Hipoglicemia Muerte

¿QUÉ HACER? Escepticismo prudente Sospechar en todo caso de historia o hallazgos ilógicos Demostrar: Normas para toma de muestras, datos tipo Temperatura corporal, toma de muestras, manejo de resultados, ex. paralelos “Test de la separación” Filmar* Cuarto tipo cámara de Gessell Diagnosticar Denunciar Tratar a ambos (Quienes lo niegan, generalmente lo rechazan) No adjudicar el niño a familiares muy cercanos No incorporarlos a la familia o hacerlo bajo control estricto

FILMAR LAS EVIDENCIAS Estudio de Atlanta, Georgia, EEUU. 19 (1) Cámaras ocultas de video y grabadoras de sonido casos sospechosos de SMPD 23 casos comprobados: En 13 casos (56%) fue decisivo, en 5 casos (22%) sirvió de apoyo y en 5 casos (22%) no fue necesario: (2 por laboratorio, 2 por confesión y 1 por confrontación) (1): Aún así los médicos tienden a no creerlo

PARECE SMPD PERO NO ES Mentir sobre abuso sexual infantil por parte del padre para lograr decisiones legales en casos de divorcio Fingir (niño) enfermedad para no ir a colegio o deportes Fingir enfermedad para lograr beneficios, permisos, etc., (niño que engaña a la madre) Solicitar nuevas opiniones por creer que su hijo no está bien diagnosticado o tratado (Doctor shop) Ansiedad, desconfianza del médico Hiper reactoras por problema reciente

NO PARECE SMPD PERO SÍ ES MUERTE SÚBITA EN LA CUNA EN NIÑOS MAYORES DE 6 MESES

TRATAMIENTO NO HAY UN ESTÁNDAR DORADO Evitar que tratar de demostrar sea un peligro PROTEGER AL NIÑO Evaluación del medio donde va a permanecer el niño Separación Denuncia con pruebas Investigar co-morbilidad: (psicosis, suicidio) Vigilancia permanente Tratamiento psiquiátrico para todos Vigilancia de otros niños del ambiente

COMENTARIOS FINALES El SMPD es una forma compleja de maltrato en la cual se viola la confianza en los padres y se transforma al médico en maltratador Se puede afirmar que el SMPD cambió un aspecto fundamental de la pediatría: Modificó la manera como nos orientábamos los pediatras al interpretar la información de los padres o de los cuidadores