METODO DEL ARBOL DE CAUSAS Para la investigación y prevención de Accidentes

Que es el método del árbol de causas Es un procedimiento científico que: permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes establece una práctica de trabajo colectivo

¿Cómo surgió este método? 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

La empresa como sistema Podemos definir a la empresa como un sistema : compuesta por elementos que ella organiza con vistas a alcanzar ciertos objetivos (principalmente producir bienes, servicios) dentro de un marco definido. Los elementos que la componen no están simplemente yuxtapuestos. Entre ellos existe una importante red de relaciones que son interdependientes. Así la empresa constituye un sistema global que integra a todas las unidades funcionales susceptibles de asegurar una parte de la producción (o sea, todos los servicios). Existen síntomas del disfuncionamiento del sistema que afectan la integridad corporal del elemento humano (accidentes) y otros que pueden ser considerados como indicadores de la inseguridad del sistema (incidentes y daños materiales)

Haciendo historia. 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el Método del Árbol de Causas. En 1990 En Argentina fue traducido y publicado por el CEIL – CONICET. Desde entonces se incluyo en carreras de grado y postgrados. La SRT y las ARTs lo aplican en la investigacion de accidentes graves y mortales. La OIT lo reconoce y recomienda

¿Para qué sirve este método? Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

Para reflexionar ¿Cuál es el discurso de cada uno? Gerente Técnico en H. Y S. Delegado Trabajador CULPABLE

¿Que es un accidente? Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema

El accidente No es debido a la casualidad, tiene una causalidad No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente No existen errores meramente humanos No existen errores meramente técnicos

“el error humano es una consecuencia, no una causa “el error humano es una consecuencia, no una causa. Los errores…están determinados y provocados por factores organizacionales y puestos de trabajo inadecuados” Reason En un sistema Hombre-Máquina, a menudo es el Hombre quién asegura la función de regulación y es quien recupera los incidentes para permitir que el sistema mantenga su estabilidad.

La técnica es concebida por el hombre y controlada por él. Desde el primer eslabón encontramos un hombre. La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias. Las experiencias colectivas sobre el control del riesgo generan en los trabajadores actitudes de confianza, aceptación o resignación según los casos.

Determinados comportamientos Cuando ciertos comportamientos no son deseables del punto de vista de la seguridad, la única forma de disminuir su probabilidad es actuar sobre las características de las situaciones, los dispositivos técnicos y la organizacion (sistemas de gestión, formas de organizar el trabajo )

El nuevo desafió de la seguridad Dr. Ivan BOISSIERES + 1960-1980 : Ingeniería e integridad de las instalaciones 1980-2000 : Los sistemas de gestion (Q, S, MA) Tasa de accidentes 2000-… : Se toma en cuenta el factor humano y organizacional Técnica Comportamiento Organización - 1965 1975 1985 1995 2005 El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como complemento de las mejoras técnicas y organizacionales

Problemas de comportamiento de seguridad: la parte visible del iceberg Accidente Errores Actos inseguros Falta de seguimiento de las reglas Factores relativos a la situación de trabajo Características de la tarea, del operador, del grupo de trabajo Factores sistémicos (organización, cultura) Condiciones latentes Características de la organización, de la cultura y del clima laboral, del contexto economico y social…

Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou) El ser humano es factor de confiabilidad, es importante tener en cuenta sus iniciativas de seguridad El ser humano puede cometer errores pero su comportamiento solo se puede modificar parcialmente Por eso es necesario actuar sobre las situaciones de trabajo abordadas según la teoría ergonómica Objetivos / resultados : Adaptar las situaciones de trabajo al hombre Limitar las situaciones que aumentan la probabilidad de un error humano (condiciones latentes) Accidente Comportamientos Factores relativos al puesto de trabajo Situaciones de trabajo (Condiciones latentes)

Trabajar es: “Todo lo que los hombres y las mujeres se ingenian en inventar para encontrar los mejores compromisos entre lo que deben hacer (trabajo prescripto), lo que es posible hacer (trabajo real) y lo que desearían hacer teniendo en cuenta lo que creen que es justo o bueno”. Dominique Dessors y Pascaler Molinier (1994)

Nadie tiene una única fuente de prescripciones prescripciones formales, escritas las que provienen de características de la materia clientes colegas y de la historia del oficio su propio cuerpo expectativas no formales, por las cuales uno puede ser juzgado Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre prescripciones

La actividad es integrativa La actividad combina la toma en cuenta de muchos condicionantes vinculados a la persona y a la empresa y según las circunstancias específicas de la situación particular

La anticipación doble (Schwartz) En cada situación de trabajo Existen dimensiones que los conocimientos permiten que sean más o menos previsibles por un perito Pero siempre hay alguna novedad, que « espera » a una formalización y cuyo entendimiento permite ampliar los conocimientos y nuestra capacidad de anticipación y de prevención

Una política de desarrollo RH en una empresa No puede ser meramente « top down » (descendente) La prevención no puede sólo prescribirse Se necesita una realimentación de información « bottom up » (ascendente) procedente de las situaciones “de campo”

Para analizar la realidad de las situaciones es fundamental Contar con especialistas en RH Los mandos gerenciales deben: Tener formación en RH Basar sus decisiones en un buen conocimiento de las situaciones reales y de las dificultades que conllevan Señalar las incoherencias entre la política empresarial y la realidad local Con formación para: Realizar análisis de incidentes y accidentes Gestión de proyectos de diseño y de organización Asesoramiento a los mandos

“Valores esenciales de las buenas prácticas de prevención” Es un doc. Ed por institución de prevención francesa (CNAM-CRAM-INRS, 2003) Promueve una triple necesidad de respeto: de las personas de transparencia y de diálogo social Este marco debe favorecer un análisis unificado de los dispositivos de prevención de las empresas, con el fin de orientar las prácticas en el sentido deseado (Dr.Marc Favaro).

Si los trabajadores son parte del proceso son parte de los logros PARA RESPUESTAS APROPIADAS: DIALOGO SOCIAL ACUERDO ESTANDAR (jefe- empleado) INDIVIDUO (Inferimos) DEMANDA - RESPUESTA: CONDUCTA (Observables) COMPETENCIAS GESTION ACORDADA: MEJORA PRODUCTIVIDAD Si los trabajadores son parte del proceso son parte de los logros

Cultura de empresa. Existen muchas definiciones al respecto, pero la mayoría coinciden en entenderla en su sentido más amplio, como el “conjunto de valores, tradiciones, creencias, hábitos, normas y actitudes, interiorizadas, que dan identidad y destino a una organización para el logro de sus fines económicos y sociales”.

SISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVA

Etapas del método 1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico-gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

La recolección de la información Lo mas temprano posible En el lugar del accidente Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de ejecución Recolectar hechos concretos y objetivos Descomponiendo la situación de trabajo Utilizar un cuadro de observación Investigar las variaciones Lo que no ocurrió como de costumbre empezar por la lesión y remontar lo mas lejos

Cuadro de observación Elementos de indagación En el momento del accidente Normalmente Variaciones 1- Lugar 2- Hora 3- Tarea 4- Máqui nas y Equipos 5- Individuo 6- Ambiente físico 7- Organización

Calidad de la información ¿hecho, interpretación o juicio de valor? Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina. Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó. La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

Calidad de la información ¿hecho, interpretación o juicio de valor? La situación en materia de Salud y Seguridad en el Trabajo, en el mundo, no es la deseable. De acuerdo a los datos que brinda la OIT, las muertes anuales relacionadas con el trabajo aumentaron. Según estudios presentados durante el XVII Congreso Mundial de Seguridad y Salud en el Trabajo (Viena, 2002), los datos mundiales para 2001, son los siguientes: • muertes totales anuales relacionadas con el trabajo: 2.384.385; • muertes anuales por enfermedades relacionadas con el trabajo: 2.033.135; • muertes anuales relacionadas con accidentes: 351.251; • accidentes con más de 3 días de ausencia (promedio de 2001) 268.059.671.

Calidad de la información Definición HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos. INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas) JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .

Etapas del método 1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico-gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

2da. Etapa Construcción del árbol Código gráfico: Preguntas: 1- ¿Cuál es el último hecho? 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho? 3- ¿Fue necesaria otra cosa? Hecho o variación Hecho permanente Vinculación

La organización de la información recogida CADENA ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ? Y X Lluvia Suelo húmedo

La organización de la información Conjunción Y X Z Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedo

La organización de la información DISYUNCIÓN X Z Y El camión atropella peatón Los frenos no responden El camión se estrella en pared

Etapas del método 1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico-gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente Nº Lugar Fecha Factores del accidente Medidas (Acciones) correctivas Factores Potenciales de Accidente

Detección precoz de riesgos por Factor Potencial de Accidente Descripción: Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente Medidas de prevención posible

Detección precoz de riesgos por Puesto, equipo o taller observado Descripción Nro. Factores potenciales observados Medidas de prevención posible

S E G U I M I E N T O CONTROL Puesto Equipo taller Medidas acordadas Plazos Responsa ble Costos Fecha Aplica ción SI-NO Efectos Obser vados

Sintesis Metodo Arbol de Causas Accidente - Prevención Por FPA P MP Medidas Correctivas H MC FPA Investigar Hacer listado Arbol Por Puesto FPA MP Seguimiento Control

Presentación de un caso

Accidente de Gastón El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B. Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo. Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo. Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de antebrazo.

Listado de hechos 9. Chapa sobresale del Autoelev. 10. Autoelevador golpea al Bidón 11. Contenido del Bidón desparramado 12. Llega Gastón llamado por Carlos 13. Resbala Gastón con el Aceite 14. Caída de Gastón 15. Brazo sin Cubrir de Gastón 16. Caño de Vapor no Aislado 17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño 18. Quemadura de Gastón Carlos Realiza cambio de aceite en máquina W2 Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para recolectar Aceite Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo Eduardo se dirige a Expedición en el Autoelevador El Paso habitual está Obstruido Eduardo Cruza el Taller B Eduardo pasa por el Pasillo del Taller B de 1,60 metros Autoelevador de Ancho 1.40 metros

Factores Potenciales de Accidentes Factor de Accidente Medidas Correctivas Medios capaces de evitar la reproducción del accidente, a través de un procedimiento creativo (imagin, exp y conoc) Factores Potenciales de Accidentes Evidencian problemas de seguridad en otras situaciones Cañería sin aislamiento Aislar cañería de máquina W2 del taller B. Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas. Pasillo obstruido Delimitar zona de tránsito y zona de depósito. Mantener orden y limpieza Falta de orden y limpieza en los lugares de tránsito Falta de señalización sobre pasillos y lugares de tránsito. Auto elevador con chapa doblada y saliente Reparar falla de vehículo. Falta de mantenimiento y de realización de check list de Móviles internos Bidón al borde del Pasillo. Utilizar colector adecuado de líquidos. Falta de espacios y diques adecuados para contención de liquidos.

Detección precoz de riesgos por Factor Potencial de Accidente Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas. Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente Medidas de prevención posible (especificar otros lugares posibles de esa empresa) (proponer medidas preventivas según problema detectado relacionado al factor potencial)

S E G U I M I E N T O CONTROL Puesto Equipo Taller-Area Efectos Obser vados Medidas Acorda- das Plazos Responsa ble Costos Fechas Aplica ción SI-NO

El árbol de causas es un método y como tal requiere: Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas Una formación específica y Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Dificultades detectadas al aplicar el método Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro

Dificultades respecto a la aplicación del método en las empresas Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud Utilización de planillas y formularios tradicionales para investigar accidentes Repetición de los mismos accidentes e incidentes por falta de un análisis adecuado No planificar y no llevar adelante un programa de prevención

LA CULTURA PREVENTIVA Está comprobado que cuando en las empresas u organizaciones existen servicios de prevención que se ocupan de mejorar constantemente las condiciones de trabajo y promover la participación de todos los trabajadores, se logra disminuir el efecto de los distintos factores en el colectivo de trabajo y por ende aumentar el compromiso y la producción

RECORDEMOS QUE: “El crecimiento se produce cuando las organizaciones cambian; y el cambio, cuando las organizaciones aprenden”.

Presentación de casos www.srt.gov.ar – Biblioteca – CD: Metodo árbol de causas vínculo directo http://www.srt.gov.ar/publicaciones/casos/index.htm

MUCHAS GRACIAS !! Esther Giraudo