Manejo del Paciente con Obstrucción Digestiva V Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos Manejo del Paciente con Obstrucción Digestiva Dra. Pilar García Alfonso Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Obstrucción intestinal Mujer de 46 años, con AP de HTA, DM tipo II, en tratamiento con antidiabéticos orales e inhibidores de ECAS. No hábitos tóxicos Refiere cuadro de cuatro meses de evolución consistente en astenia, pérdida de peso, alteración del ritmo intestinal con diarrea de 3 a 4 deposiciones diarias sin productos patológicos así como dolor en hipocondrio derecho.

Obstrucción intestinal Coincidiendo con un cuadro catarral la paciente refiere aumento de dolor en hipocondrio derecho y en fosa ilíaca derecha junto con episodios de diarrea líquida y vómitos alimenticios. Desde hace 2 días se añade dolor torácico atípico con irradiación a hombro izquierdo y cuadro vegetativo, en los últimos dos días. EXPLORACIÓN FÍSICA: Destaca obesidad. Palidez cutáneo-mucosa. ECOG: 2, TA: 130/65, FC: 65 Tª : 36º. Abdomen con RHA positivos, globuloso, blando y depresible, hepatomegalia dolorosa de 12 cm. El resto de la exploración sin hallazgos.

Obstrucción intestinal Hemograma normal Bioquímica: glucosa 217 mg/dl, urea 66, creatinina 0.8, br 0.5, FA 276, LDH 1682, GGT 103, Amilasa 33, lipasa 32, prot tot 7.8, CPK 172, Troponina T 0.01, PCR 22, coagulación normal salvo fibrinógeno 902 mg/dl BIOMARCADORES: CEA: 44.9 ng/ml, CA-125: 46, CA -19.9: 630 mg/ml

Obstrucción intestinal ECG: ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda. ECOCARDIO TRANSESOFÁGICO: FEVI normal, no hallazgos patológicos. RX TÓRAX: no focos consolidativos ni infiltrados. TAC ABDOMINAL civ: engrosamiento mural de colon descendente en su tercio inferior con dilatación del colon superior, nódulos de partes blandas adyacentes y en peritoneo, adenopatías patológicas en tronco celíaco e hilio hepático, múltiples LOES hepáticas voluminosas, quistes renales izquierdos. COLONOSCOPIA: En colon descendente engrosamiento mural, llegando a una zona estenótica de aspecto infiltrativo que impide el paso del endoscopio. Se toman biopsias. AP: Adenocarcinoma bien diferenciado

Obstrucción intestinal Con el diagnóstico de adenocarcinoma de colon descendente estadio IV (afectación metastásica hepática múltiple, peritoneal y ganglionar ) con obstrucción intestinal ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? Cirugía de la obstrucción intestinal Prótesis autoexpandible Quimioterapia paliativa con intención desobstructiva Tratamiento médico sintomático

Obstrucción intestinal Con el diagnóstico de Adenocarcinoma de colon descendente estadio IV (afectación metastásica hepática múltiple, peritoneal y ganglionar ) la paciente es valorada primero por el servicio de Cirugía general, desestimándose la extirpación del tumor primario. Para evitar el cuadro obstructivo se implanta una endoprótesis en colon mediante radiología intervencionista, con éxito y sin complicaciones.

Incidencia de Obstrucción Intestinal La obstrucción intestinal aparece en el 3 al 15% de los pacientes con cáncer avanzado 5.5% al 42% en cáncer de ovario 4.4% al 24% en cáncer colorrectal La mediana de supervivencia con tratamiento sintomático son 2.5 meses y solo un 25% sobreviven a los 90 días

Cirugía en la Obstrucción intestinal La mortalidad operatoria de esta patología se encuentra entre un 30 y 40% y las complicaciones entre el 29 y el 70%. La paliación con éxito, se obtuvo en pacientes con ausencia de masa abdominal o pélvica, ascitis de menos de 3 litros, obstrucción unifocal y pérdida de peso preoperatorio de menos de 9 kg (Jong et al.)

Contraindicaciones al Tratamiento Quirúrgico de Obstrucción intestinal Laparotomía previa demostrativa de que la cirugía correctora no es técnicamente posible Presencia de reobstrucción Presencia de carcinomatosis peritoneal Tumores difusos intra-abdominales, masas múltiples palpables Estado nutricional deteriorado Bajo índice de Karnofsky Ascitis voluminosa

Indicación de las Endoprótesis ¿En enfermedad metastásica cuando es preferible la endoprótesis como tratamiento paliativo definitivo, a la cirugía? Metástasis inoperables, factores de mal pronóstico y una expectativa de vida menor a 3-6 meses. Esos pacientes pueden beneficiarse de un abordaje inicial con quimioterapia asociada o no a agentes biológicos con o sin radioterapia en asociación a PAM con buena tolerancia.

Indicación de las Endoprótesis ¿La presencia de la PAM Interfiere con la administración de quimioterapia? La implantación de PAM permite la realización de radioterapia y radio-quimioterapia neoadyuvante o paliativa en el cáncer de recto. En teoría pueden producirse complicaciones como migraciones de la PAM, distorsiones de la dosis de radioterapia en la región tumoral y otras complicaciones. Las series publicadas no describen un incremento evidente de las complicaciones descritas.

Indicación de las Endoprótesis ¿La presencia de la PAM Interfiere con la administración de quimioterapia? La presencia de PAM no interfiere con la aplicación de quimioterapia sola o asociada a radioterapia. (Nivel de evidencia IIIc y IV)

Obstrucción intestinal Una vez resuelta la obstrucción intestinal con la endoprótesis el paciente debe recibir: Quimioterapia paliativa Quimioterapia paliativa y bevacizumab Radioterapia paliativa en tumor primario Tratamiento sintomático ya que la prótesis impide la utilización de quimioterapia y radioterapia

Obstrucción intestinal Transcurridos 20 días, con la obstrucción intestinal corregida, la paciente inicia tratamiento con quimioterapia esquema XELIRI bisemanal modificado más BEVACIZUMAB: IRINOTECAN: 175 mg/m2 iv Día 1º. CAPECITABINA: 1000mg/m2 vo cada 12 horas durante 7 días. BEVACIZUMAB: 5 mg/Kg de peso iv Día 1º. Este esquema se administró cada 14 días, completando un total de 12 ciclos (finalizando el 7-07-06)

Obstrucción intestinal Durante todo el tratamiento la paciente desarrolló escasa toxicidad, sobre todo con los dos últimos ciclos y consitente en: Diarrea grado 2, mucositis grado 3, alopecia grado , náuseas g 1 No hubo complicaciones secundarias al Bevacizumab No complicaciones de la endoprótesis

Obstrucción intestinal La paciente completó 12 ciclos obteniendo una respuesta parcial radiológica a los 4 ciclos, con disminución de los marcadores tumorales y con mejoría sintomática A los 2 meses de suspender el tratamiento la paciente acude a urgencias por un nuevo cuadro de obstrucción y sospecha de perforación intestinal, con ascitis a tensión La TAC abdominal demostraba múltiples niveles de obstrucción secundarios a carcinomatosis peritoneal y de nuevo progresión de las metástasis hepáticas y ascitis

Obstrucción intestinal Ante el nuevo cuadro de obstrucción intestinal en una paciente con cáncer colorrectal metastásico que ha progresado a la primera línea de quimioterapia: 1. Cirugía 2. Cambio de quimioterapia 3. Tratamiento sintomático

Tratamiento de Obstrucción intestinal potencialmente reversible Reposición hidroelectrolítica parenteral Dexametasona 4 mg iv cada 8 horas Metoclopramida 60 a 120 mg /dia iv Octreótido 0.3 mg diarios repartidos en tres dosis y luego mantener según necesidades.

Tratamiento de Obstrucción intestinal potencialmente reversible La sonda nasogástrica no produce confort a pacientes con corta expectativa de vida Su uso está justificado como medida temporal en pacientes oncológicos con obstrucción intestinal inoperable en la que los síntomas no se controlan con tratamiento farmacológico La gastrostomía percutánea endoscópica es una solución más aceptable que la sonda nasogátrica par la descompresión a largo plazo de la obstrucción intestinal.

Tratamiento de Obstrucción intestinal establecida inoperable Suspender metoclopramida Mantener dosis de octreótido o aumentar a 0.9 mg diarios Haloperidol 2 a 5 mg diarios Analgésica opioide transdérmica o parenteral

Tratamiento de los Vómitos en la Obstrucción Intestinal Para mejorar los vómitos disponemos de antieméticos y de fármacos antisecretores : Corticoides: efecto antiinflamatorio anticolinérgicos escopolamina Hioscina (Hyoscine butylbromide ) los derivados de la somatostatina: el octreotide el vaprotide.

Farmacos Antisecretores La escopolamina disminuye el tono y la peristalsis del músculo liso por inhibición competitiva del músculo liso y por alteración de la trasmisión neural ganglionar de la pared intestinal. Se han observado receptores colinérgicos muscarínicos en las células de la mucosa intestinal y de las glándulas salivares, lo que justifica la disminución de la secreción intestinal Las dosis terapéuticas oscilan entre 0.5 y 6 mg en 24 horas.

Fármacos Antisecretores El octreótido modula la función gastrointestinal por medio de los siguientes mecanismos: Disminuye la secreción de ácidos grasos Disminuye la motilidad intestinal Disminuye el flujo biliar Aumenta la producción de moco Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico Su efecto inhibitorio causa una disminución en la secreción de agua y sodio del epitelio intestinal evitando así la distensión del intestino. Las dosis terapéuticas oscilan entre 0.2 y 0.9 mg en 24 horas.

Revisión sistemática del tratamiento médico de la obstrucción intestinal inoperable Mercadante et al. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: 217-22

Revisión sistemática del tratamiento médico de la obstrucción intestinal inoperable Los corticoides respecto a placebo tienen un ligero incremento de actividad en revertir la obstrucción intestinal inoperable (respuesta del 62% con dexametasona y del 57% con placebo). (Problemas metodológicos) El octreotido es más eficaz que la hioscina en el control de los síntoma (nauseas y vómitos)

Nutrición e Hidratación en la Obstrucción Intestinal El uso de nutrición parenteral en pacientes con obstrucción intestinal inoperable es controvertido. En tumores de lento crecimiento con Karnofsky > 50 podría justificarse. La hidratación artificial está justificada para corregir los síntomas de la deshidratación como la sed y la boca seca. En pacientes en estado terminal sin un catéter central la opción es la hipodermoclisis.

!Muchas Gracias¡ High LDH, expected to have a poor outcome (39% reduction in risk of progression)