Disfunción Eréctil Problema con Solución Luis Zegarra Montes Dr. Mg. Med. - UPCH Jefe del Servicio de Urología General y Oncología - HNCH Profesor Principal Dpto. Académico de Cirugía-UPCH

Disfunción Eréctil MITOS ¡Es un problema de los hombres de la tercera edad ¡ ¡ Debemos de guardarlo en secreto ¡ ¡ Es un problema sín solución ¡ ¡ Es vergonzoso aceptarlo ¡ Mensaje clave: Estudio de prevalencia de la DE en los países en el norte de suramerica Colombia, Ecuador y Venezuela, la tasa de prevalencia fue de 53,4 %, muy parecida a la prevalencia de otros países como EEUU, Alemania, España, Mexico, Brasil entre otros. Por lo tanto no importante la etnia o región geografica la da ta prevalencia en los hombres mayores de 40 años es de 5 de cada 10 hombres. En los paises suramericanos las comorbilidades asociadas fueron HTA, Diabetes e Hiperplasia Prostatica Benigna

Salud Sexual emocional, mental y social Es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad. * * OMS 2002. http://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html

Sexualidad * Sexo * Erotismo * Placer * Intimidad * Reproducción * Identidades y roles de género. * Orientación sexual * OMS 2002. sSStp://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html

Impacto en el DE ¿ Como se describen los hombres con DE ? Desahuciados Inútiles Frustrados Experimentan sentimientos de: Rabia Ansiedad Culpa Aislamiento Desesperación Mensaje clave: Estudio MMAS (estudio de envejecimiento en USA): recalcar que de cada 10 hombres mayores de 40 años 5 tienen DE en diferentes grados leve, moderada o severa. Las comorbilidades asociadas en este estudio de USA fue HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia Metz, et al. Coping with erectile dysfunction. New Harbinger Publications, Inc.200 Dunn M. JAOA. Suplement 4. Vol 104. N 3. March 2004 Bonierbale M, et al. J Sex Med. 2006;3:96-103

¿ En qué formas diría usted que la Disfunción Eréctil puede afectar la vida en pareja ? BASE: Total entrevistadas (1154) BASE: Total entrevistados (1152) Sao Paulo Med J. 2005 Jan 2;123(1):11-4. Epub 2005 Mar 31.

Disfunción Eréctil +deben participar activamente del tratamiento. Enfermedad Crónica * médicos * neuropsicológicos * conductuales +deben participar activamente del tratamiento. Entendemos la DE como una enfermedad crónica con componentes médicos, neuropsicológicos y conductuales que no deben ser tratados de manera mecánica y únicamente medicinal dirigida solo al control sintomático. El paciente y su pareja deben participar activamente del tratamiento para lograr el resultado final de proporcionar salud sexual a la pareja. Ref. AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94 AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94

* Lue T. New Engl J Med 2000;342(24): 1801-1813.

 Inhibidores PDE5 * Lue T. New Engl J Med 2000;342(24): 1801-1813.

Disfunción Eréctil Causas: Psicógenos y Orgánicos Source: Causas: Review: Psicógenos y Orgánicos Reviewer Memo: ORGÁNICAS PSICÓGENAS La DE con frecuencia se encuentra asociada a una combinación de factores psicógenos y patologías orgánicas. En la demografía de los estudios clínicos con tadalafil el porcentaje de hombres determinado a tener DE de manera mixta de DE, causada por una combinación de etiología orgánica y psicógena fue generalmente alrededor de 25%-30%. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. * Lue TF. N Engl J Med. 2000;342: 1802-1813. * Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. * Usta MF et al. Urology. 2001; 57: 758-762. Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

Disfunción Eréctil Prevalencia a Nivel Mundial * 152 millones (1995)       322 millones de hombres (2025). * McKinlay J.B.: The worldwide prevalence and epidemiology of erectil dysfuntion. International Journal of Impotence Research. 2000.

Epidemiología: No DE 48% DE 52% Feldman HA et al.: Results of Source: No DE 48% DE 52% Mínimo 17% Moderado 25% Completo 10% Review: Feldman HA et al.: Results of MMAS. J Urol. 1994;151:54-61. (n = 1290 ) Reviewer Memo: Mínimo 33,6% No DE 46,6% DE 53,4% Morillo LE y col. Prevalence DE Int. J Imp. Res. 2002;14 Sup.2 S10-18. (n = 1946 ) Moderado 16,2% Completo 3,6% Slide Modified: Memo:

Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts: No tratamiento de DE Source: n=639 (45 años) Review: Buscaron o recibieron tratamiento 10% 90% Nunca buscaron atención Reviewer Memo: mensajes: Estudios muestran que ED es una enfermedad sub tratada.1,2,3 Puntos Específicos: En este estudio MMAS publicado en el 2000, 2 años después de la introducción del sildenafil en , una vasta mayoría de hombres (90%) nunca habían visto tratamiento para su ED. Esto es consistente con una encuesta nacional conducida para la AARP en 1999 de 639 hombres de edades entre 45 años y más. Solo 10% de los respondedores reportaron haber buscado o recibido tratamiento para mejorar su función sexual1,2 En ese momento, la mitad de estos hombres que habían recibido tratamiento (5%) habían probado o estaban usando sildenafil.1,2 En una encuesta en el año 2000 hecha a 9014 hombres (edades 20-75) en los US, UK, España, Francia, Italia y Alemania, 27%-48% de los que respondieron reportaron que ellos habían buscado tratamiento en algún momento de su ED.3 Como a fines del 2001, casi 1 de 5, o 20%, de los hombres en US mayores de 40 años habían recibido tratamiento para su ED.4 El registro de otros inhibidores PDE5 incluyendo tadalafil y vardenafil probablemente expanda la atención y el tratamiento. AARP/Modern Maturity Sexuality Study. Washington: AARP; 1999. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Shabsigh R et al. CME course: The emerging frontier for management for ED: strategies for patient care on the horizon, July 22, 2003. (http://www.medscape.com/viewprogram/2525_pnt) and poster presented at the 10th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research: September 22-26, 2002; Montréal Canada.   Hatzichristou DG. 2002. Int J Impot Res. 2002;14(suppl 1):S43-S52. * McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Based on data from MMAS. Source: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999. Slide Modified: Memo:

¿ Será importante su diagnóstico ? Disfunción Eréctil Source: ¿ Será importante su diagnóstico ? Enfermedad arterial coronaria Hipertensión Diabetes Dislipidemia Depresión Review: Reviewer Memo: Es importante interrogar a los pacientes acerca de la función sexual. Es de gran importancia médica diagnosticar y tratar la DE. Su presencia se asocia con la presencia de enfermedades subyacentes más serias, no solo condiciones psicológicas significativas. Frecuentemente está asociada con condiciones comórbidas que pueden no haber sido detectadas previamente (enfermedad cardiovascular, diabetes, depresión.) El estrés asociado al ED puede tener un impacto negativo severo en la calidad de vida de los pacientes así como en sus relaciones interpersonales. La evaluación de ED debería incluir una determinación de las causas potenciales subyacentes y la identificación del tratamiento adecuado que seguirá a una completa evaluación médica. El mantener o recuperar la potencia sexual es un fuerte motivador para los varones. Los médicos pueden usar esta motivación para alcanzar un mejor cumplimiento de los tratamiento incluidas las modificaciones del estilo de vida y la toma de la medicación. Ref Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

¿ Será importante su diagnóstico ? Disfunción Eréctil Source: ¿ Será importante su diagnóstico ? Disminución auto-estima Ansiedad Reducción calidad de vida Efecto negativo en las relaciones Review: Reviewer Memo: Es importante interrogar a los pacientes acerca de la función sexual. Es de gran importancia médica diagnosticar y tratar la DE. Su presencia se asocia con la presencia de enfermedades subyacentes más serias, no solo condiciones psicológicas significativas. Frecuentemente está asociada con condiciones comórbidas que pueden no haber sido detectadas previamente (enfermedad cardiovascular, diabetes, depresión.) El estrés asociado al ED puede tener un impacto negativo severo en la calidad de vida de los pacientes así como en sus relaciones interpersonales. La evaluación de ED debería incluir una determinación de las causas potenciales subyacentes y la identificación del tratamiento adecuado que seguirá a una completa evaluación médica. El mantener o recuperar la potencia sexual es un fuerte motivador para los varones. Los médicos pueden usar esta motivación para alcanzar un mejor cumplimiento de los tratamiento incluidas las modificaciones del estilo de vida y la toma de la medicación. Ref Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

% ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES Disfunción Eréctil Source: % ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES 68%    PA  DE 60%    DE  Dislipidemia 56%    DE Prueba Estress (+) Review: Reviewer Memo: La DE frecuentemente está asociada con otras enfermedades serias pero,tratables. La condición más comunmente asociada con D Ees hipertensión. De acuerdo con Burchardt et al, alrededor del 68% de hombres con hipertensión tienen ED.1 Una publicación de Levine y Kloner en el American Journal of Cardiology del 2001 que trae conjuntamente el trabajo publicado por Pritzker y Billups, mostró que al hacer un exámen de lípidos en un grupo de hombres con ED se encontró que la dislipidemia está fuertemente asociada con ED.2 No es sorprendente que Pritzker reporte en sus hallazgos que en un grupo de 50 hombres que presentaban ED, 28 (56%) tenían una prueba de estrés positiva, y 20 de estos mostraron tener oclusiones coronarias significativas subyacentes en angiografías. La consistencia de esta asociación en pacientes presentados a los urólogos está por ser confirmada.3 La prevalencia de diabetes en hombres con ED es ~20%; el número exácto varía de estudio a estudio.4 La prevalencia de depresión en hombres con ED es ~11%; el número exácto varía de estudio a estudio. Ref 1. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. 2. Levine L and Kloner R. Am J Hypertens. 2001;14:1210-1213. 3. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl 1):I-711. Abstract 3751. 4. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 5. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-5 Billups K, Friedrich S. Presented at: AUA; May 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345. Slide Modified: references fixed - mt Memo:

% ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES Disfunción Eréctil Source: % ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES 40%    DE  Enf. coronaria significativa 20%    DE  Diabetes mellitus 11%    DE  Depresión Review: Reviewer Memo: La DE frecuentemente está asociada con otras enfermedades serias pero,tratables. La condición más comunmente asociada con D Ees hipertensión. De acuerdo con Burchardt et al, alrededor del 68% de hombres con hipertensión tienen ED.1 Una publicación de Levine y Kloner en el American Journal of Cardiology del 2001 que trae conjuntamente el trabajo publicado por Pritzker y Billups, mostró que al hacer un exámen de lípidos en un grupo de hombres con ED se encontró que la dislipidemia está fuertemente asociada con ED.2 No es sorprendente que Pritzker reporte en sus hallazgos que en un grupo de 50 hombres que presentaban ED, 28 (56%) tenían una prueba de estrés positiva, y 20 de estos mostraron tener oclusiones coronarias significativas subyacentes en angiografías. La consistencia de esta asociación en pacientes presentados a los urólogos está por ser confirmada.3 La prevalencia de diabetes en hombres con ED es ~20%; el número exácto varía de estudio a estudio.4 La prevalencia de depresión en hombres con ED es ~11%; el número exácto varía de estudio a estudio. Ref 1. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. 2. Levine L and Kloner R. Am J Hypertens. 2001;14:1210-1213. 3. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl 1):I-711. Abstract 3751. 4. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 5. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-5 Billups K, Friedrich S. Presented at: AUA; May 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345. Slide Modified: references fixed - mt Memo:

Disfunción Eréctil Historia Sexual Disfunción Eréctil Source: Disfunción Eréctil Historia Sexual Disfunción Eréctil Deseo sexual alterado (+) Dolor genital Función de  Eyaculación Orgasmo Review: Reviewer Memo: La historia sexual es importante para determinar la extensión y duración de la disfunción eréctil. Se debe preguntar sobre la presencia de disfunción eréctil, deseo sexual alterado del paciente o pareja sexual, eyaculación, orgasmo, función de la pareja sexual, dolor genital inducido sexualmente. La historia médica puede identificar la causa y la presencia de comorbilidades asociadas, especialmente factores de riesgo enfermedad vascular, uso de medicamentos, drogas recreacionales, tabaco, historia de cirugías o trauma pélvico, o trauma perineal, así como la presencia de síntomas depresivos.1,2 Es ideal establecer que la pareja sea conciente del ED y se interese en que la condición sea resuelta. El tratamiento más exitoso está usualmente asociado con el deseo de la pareja femenina en restabler la intimidad sexual a la relación. Ref. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. * Jardin A et al, 1er Consejo Internacional Disfunción Eréctil. En: Disfunción Eréctil Ed. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726 * Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Historia Clínica Descartar condiciones comórbidas. Source: Disfunción Eréctil Historia Clínica Descartar condiciones comórbidas. Factores de riesgo. Uso de medicamentos. Cirugías o trauma pélvico, perineal. Síntomas depresivos. Review: Reviewer Memo: La historia sexual es importante para determinar la extensión y duración de la disfunción eréctil. Se debe preguntar sobre la presencia de disfunción eréctil, deseo sexual alterado del paciente o pareja sexual, eyaculación, orgasmo, función de la pareja sexual, dolor genital inducido sexualmente. La historia médica puede identificar la causa y la presencia de comorbilidades asociadas, especialmente factores de riesgo enfermedad vascular, uso de medicamentos, drogas recreacionales, tabaco, historia de cirugías o trauma pélvico, o trauma perineal, así como la presencia de síntomas depresivos.1,2 Es ideal establecer que la pareja sea conciente del ED y se interese en que la condición sea resuelta. El tratamiento más exitoso está usualmente asociado con el deseo de la pareja femenina en restabler la intimidad sexual a la relación. Ref. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. * Jardin A et al, 1er Consejo Internacional Disfunción Eréctil. En: Disfunción Eréctil Ed. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726 * The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Examen Físico Source: Examen Físico * PA * Características sexuales 2rias * Vello corporal * Ginecomastia * Tiroides * Pulsos femorales * Pene * Testículos * TR * Examen neurológico Review: Reviewer Memo: Cuando se sospecha ED, el médico debe evaluar la condición del paciente de manera comprensiva, para caracterizar la ED y para identificar otras condiciones subyacentes 1. Se incluirá la toma de presión arterial, observación de las características sexuales 2rias, presencia de ginecomastia, palpación de la tiroides, pulsos femorales, observación de la distribución del vello corporal. En el exámen genital detección de la posición uretral, placas fibrosas pene, testículos (tamaño, consistencia, nódulos, volumen (orquidómetro Prader), sensibilidad al tacto En el Tacto Rectal: Características de la próstata, reflejo bulbocavernoso, tono esfinter (arco reflejo espinal S2-4) Exámen neurológico con el especialista en los casos indicados 1. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 2. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. 3. AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94 AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94 Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Diagnóstico * Hemograma * Hb * Glicemia * Creatinina * T total y libre * TSH, T4 * APE * Lípidos * Prolactina * Jardin A et al, 1er Consejo Internacional Disfunción Eréctil. En: Disfunción Eréctil Ed. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726 * AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94

Disfunción Eréctil Diagnóstico * Eco-Doppler de Pene * Test Farmacológico * Guidelines European Association of Urology. Ed. 2006.

IIEF Las preguntas que eplea son: 1. ¿Qué tan frecuente usted puede tener una erección durante la actividad sexual? 2. ¿Cuándo tuvo erecciones fueron lo suficientemente rígidaspara permitir la penetración? 3. ¿Cuando intentó el coito pudo penetrar a su pareja? 4. ¿Una vez había penetrado, logró mantener la erección? 5. ¿Durante el coito que tan difícil es mantener la erección hasta culminar el coito? 6. ¿Qué tan confiado se siente de poder tener y mantener la erección? * Puntuación < 26 indica disfunción eréctil

Perfil Encuentro Sexual SEP 2 ¿ Su erección fue suficientemente rígida como para penetrar ? SEP 3 ¿ Su erección duró lo suficiente como para permitir un coito exitoso ? GAQ ¿ Con el tratamiento recibido su erección ha mejorado ? Las otras medidas derivan de preguntas específicas que permiten mediante una respuesta de si o no cuantificar binomialmente la tasa de éxito del tratamiento. Las mas frecuentemente empleadas son SEP 2 Su erección fue suficientemente rígida como para penetrar? SEP 3 Su erección duró lo suficiente como para permitir un coito exitoso? GAQ Con el tratamiento recibido su erección a mejorado?

DE resuelta. Paciente satisfecho. Guías OMS - Manejo de DE Source: * Agentes Orales * Orientación Sexual y Educación DE NO RESUELTA Review: Terapias Locales Reviewer Memo: IIC. PGE-1 Intrauretral Dispositivo de Vacío DE resuelta. Paciente satisfecho. DE NO RESUELTA El tratamiento empieza con cambios en los hábitos del paciente, estilo de vida y otras factores de riesgo modificables. Esta interveción tendrá grandes repercusiones en el futuro vascular del paciente y será de ayuda para todos los pacientes. En aquellos en los cuales se requiere tratamiento adicional el paso siguiente consiste en utilizar medicamentos orales inhibidores de la fosfodiesterasa 5, junto con orientación y educación sexual. La escogencia del inhibidor adecuado para el paciente se basará en el perfil de eficacia y seguridad de los medicamentos disponibles, individualizado a la condición del paciente en particular. En los casos en los cuales la DE no se resuelva se hace necesario acudir a medidas locales de tratameinto como inyecciones intracavernosas autoadministradas por el paciente una vez evaluado y apropiadamente entrenado, el uso de PGE Intrauretral 1 o de dispositivos de vacío. Esta segunda línea de tratamiento se encuentra reservada al urólogo. Habrá csos en los que ninguno de los tratamientos mencionados sea eficaz o esté indicado, y en ellos se recurrirá al tratameinto quirúrgico de acuerdo a la indicación individualizada. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. DE NO RESUELTA * Cambios en los Hábitos. * Estilo de Vida. * Ajuste Med. Concomitante * Tratamiento Qx. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

Terapia Intracavernosa Disfunción Eréctil Terapia Intracavernosa

Disfunción Eréctil Terapia Intrauretral 1. 2. 3. 4.

Dispositivos de Vacío Disfunción Eréctil 1. 2. 3. 4. HOSPITAL DURAND / IME

Implante de Prótesis Peneana Disfunción Eréctil Implante de Prótesis Peneana

Disfunción Eréctil Medicamentos Orales Source: Medicamentos Orales Inhibidores de la PDE-5 (1-3) Sildenafil citrato ……………………………………… Viagra® Vardenafil HCl ………………………………………….. Levitra® Tadalafil …………………………………………………….. Cialis® Agonista Dopaminérgico (4) Apomorfina …………………………………………….… Uprima® Review: Reviewer Memo: Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 son los medicamentos mas usados en el mundo en el tratamiento de la DE, aunque el agonista dopaminérgico apomorfina sublingual 4 aun es usada. Existen 3 inhibidores (PDE5) indicados para el tratamiento de ED: tadalafil,1 vardenafil ,2 y sildenafil3. Cialis® (tadalafil) prescribing information. Lilly ICOS LLC: Indianapolis, Ind and Bothell, Wash; 2003. Levitra® (vardenafil HCl) prescribing information. Bayer Pharmaceuticals Corp: West Haven, Conn; 2003. Viagra® (sildenafil citrate) prescribing information. Pfizer Inc: New York, NY; 2002. Uprima® (apomorphine HCl) prescribing information. Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, 2001. 1. Sildenafil citrate (Viagra®) prescribing information. Pfizer Inc: New York, NY; 2002. 2. Vardenafil HCl (Levitra®) prescribing information. Bayer Pharm Corp: West Haven, Conn; 2003. 3. Tadalafil (Cialis®) prescribing information. Lilly ICOS LLC: Indianapolis, Ind and Bothell, Wash; 2003. 4. Apomorphine HCl (Uprima®) prescribing information. Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, 2001. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

INHIBIDORES PDE5: Estructuras Químicas SILDENAFIL TADALAFIL VARDENAFIL * Eardley I. Int J Clin Pract. 2002;56:300-304

Propiedades Farmacocinéticas de los Inhibidores PDE5 * Disfunción Eréctil Propiedades Farmacocinéticas de los Inhibidores PDE5 * PARAMETRO SILDENAFIL (100mg) VARDENAFIL (20mg) TADALAFIL (20mg) Cmax 560 ug/L 18.7 ug/L 378 ug/L Tmax 0.8 – 1 h 0.9 h 2 h T1/2 2.6 – 3.7 h 3.9 h 17.5 h ASC 1685 ug.h/L 56.8 ug.h/L 8066 ug.h/L Unión a Proteina 96% 94% Cmax: Concentración máxima. Tmax: Tiempo máximo de concentración plasmática. T1/2 : Tiempo de Vida Media. ASC: Area sobre la curva. * Guidelines European Association of Urology. Ed. 2006.

EFICACIA: % Promedio de Relaciones Sexuales Exitosas/Paciente (SEP 3) Source: Review: 68%* % Promedio de respuestas “SI” / paciente (SEP 3) 58%* Reviewer Memo: 31% Cuando se estudió la efectividad de tadalafil para lograr una erección de suficiente duración para ser considerada exitosa el porcentaje con tadalafil 20 mg fue de 68%, comparado con placebo que fue solamente de 31% . La línea discontínua indica el promedio de respuestas “Si” por paciente a SEP3 en la línea de base. El porcentaje promedio de cambios por-paciente en coito exitoso comparado con la línea de base fue 34% y 46% para tadalafil 10 mg y 20 mg, respectivamente, comparado con 8% para placebo. Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. Placebo (n=625) Tadalafil 10 mg (n=311) Tadalafil 20 mg (n=1119) * (n = 2055) [ Edad = 57 años (22-88) ] <0.001 vs. placebo. SEP 3 : ¿ Su erección duró lo suficiente como para tener un coito exitoso ? * Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. Slide Modified: Memo: Keep.

EFICACIA: %  con Erecciones Mejoradas al Final del Tratamiento Source: Review: 84%* 71%* % Pacientes con Rptas (+) a GAQ Reviewer Memo: 33% Tadalafil mejoró significativamente las erecciones comparado con placebo. Un porcentaje significativamente mayor de pacientes con tadalafil 10 mg (71%) y con 20 mg (84%) reportaron ereciones mejoradas al final de las 12 semanas versus el grupo placebo en el cual los pacientes reportaron mejoría en el 33%. Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. Placebo (n=558) Tadalafil 10 mg (n=305) Tadalafil 20 mg (n=995) * P<0.001 vs. placebo. GAQ: ¿ El tratamiento que usted ha estado tomando ha mejorado sus erecciones ? Información a 12-semanas * Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. Slide Modified: Memo:

EFICACIA: %   Puntajes Normales Dominio IIEF Source: % Pacientes con Puntaje Normales del dominio IIEF en el punto final (12 SEMANAS DE Tx.) * P<0.001 vs. placebo. Normal definido como IIEF  26. * Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. Severa (n=703) Moderado (n=558) Leve (n=750) 20% 52%* 41%* 13% 40%* 3% 68%* 25%* Placebo Tadalafil 10 mg Tadalafil 20 mg Review: Reviewer Memo: El puntaje del dominio EF IIEF varía de 1 a 30.Un valor ≥26 generalmente se acepta como rango normal para hombres sin DE. Independientemente de la severidad basal de la DE, el porcentaje de pacientes que tuvieron función eréctil normal a las 12 semanas de tratamiento al final del estudio fue significativamente mayor en pacientes que tomaron tadalafil 10 o 20 mg comparados con pacientes que tomaron placebo. Los cambios promedio para el puntaje del dominio FE IIEF para todos los pacientes fueron 6.5 para los que recibieron tadalafil 10 y 8.6 para quienes tomaron tadalafil 20 mg. El cambio promedio en el grupo placebo fue 0.9. La implicación de este hallazgo es que la mayoría de los pacientes tratados en este estudio con tadalafil volvieron a a tener una función eréctil normal. Esto es especialmente cierto para pacientes que tenian DE basal de severidad leve a moderada. Solo los pacientes con puntajes de FE IIEF menores de 26 fueron incluidos en este análisis. Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. Slide Modified: Memo: Substitute SEP3 data when it becomes published.

EFICACIA DE TADALAFIL (SEP 3) >s y <s 65 años edad Source: Placebo Tadalafil 10 mg Tadalafil 20 mg Review: 70%* 63%* % Promedio de Rptas “SI”/ Paciente (SEP 3) 60%* 51%* Reviewer Memo: 34% 22% Tanto en hombres menores de 65 años como en mayores de esa edad tadalafil mejoró signficativamente la habilidad de completar el coito comparado con placebo. Lewis R et al. Presentation during the 11th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research. Buenos Aires, Argentina. October 17-31, 2004. y aquellos 139 93 238 486 218 881 Hombres >65 Años Hombres 65 Años * P<0.001 vs. placebo. SEP 3 : ¿ Su erección duró lo suficiente como para tener un coito exitoso ? * Lewis R et al. Presentation during the 11th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research. Buenos Aires, Argentina. October 17-31, 2004. Slide Modified: Memo:

EFICACIA:  DIABETES % Promedio Coitos Exitosos/Paciente (SEP 3) Source: Review: % Promedio de Rptas “SI”/Paciente (SEP 3) 53%* 49%* Reviewer Memo: 22% Fonseca realizó un análisis proveniente de 12 estudios clínicos doble-ciego, controlados con placebo en la cohorte más grande publicada de hombres diabéticos estudiados con un inhibidor PDE5. Recopiló información de 637 hombres con diabetes y disfunción eréctil encontrando que en hombres con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 tadalafil mejoró significativamente la capacidad de completar el coito comparado con placebo. La línea punteada indica el promedio de respuestas basales “si” por paciente a la pregunta SEP 3. Fonseca V et al. Diabetologia. 2004. In press. Placebo (n=194) Tadalafil 10 mg (n=139) Tadalafil 20 mg (n=286) * P<0.001 vs. placebo. SEP 3 : ¿ Su erección duró lo suficiente como para tener un coito exitoso ? * Fonseca V. et al. Diabetologia. 2004. 47:1014-1923 Slide Modified: Memo:

% Promedio Coitos Exitosos/Paciente (SEP 3) EFICACIA:  Tx. ANTIHIPERTENSIVO % Promedio Coitos Exitosos/Paciente (SEP 3) Source: Placebo Tadalafil 10 mg Tadalafil 20 mg Review: 70%* 67%* 63%* 62%* % Promedio de Rptas “SI” / Paciente (SEP 3) 54%* 44%** Reviewer Memo: 33% 28% 25% El Tratamiento con tadalafil 10 mg y 20 mg incrementó significativamente la tasa promedio de coitos exitosos por-paciente comparado con placebo tanto en hombres con DE que no tomaban como en quienes si tomaban medicamentos antihipertensivos. La efectividad se mantuvo tanto en los que tomaban 1 antihipertensivo como en los que tomaban múltiples medicaciones para el control de la hipertensión arterial.1 Este estudio reporta el análisis integrado de 11 ensayos clínicos aleatorizados, doble-ciego, que enrolaron hombres con DE (10 tuvieron 12 semanas de duración, y uno fue de 24 semanas de duración con las primeras 12 semanas de información incluída en este análisis).1 Tres subpoblaciones fueron analizadas: 1) Pacientes tomando medicación no antihipertensiva (N=1367) 2) Pacientes tomando 1 medicación antihipertensiva (N=410) 3) Pacientes tomando 2 o más medicamentos antihipertensivos (N=325).1 Se observa en la gráfica que le afectividad el medicamento para lograr coitos exitosos se manifestó de similar magnitus en pacientes que no omaban como en los que tomaban 1, o 2 o más antihipertensivos. Buvat J et al. Presentation during the 6th Congress of the European Society for Sexual Medicine. Istanbul, Turkey. November 16-19, 2003. Abstract P-028. Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281. 406 202 725 136 62 201 83 47 193 * P<0.001 vs. placebo. ** P=0.002 vs. placebo. SEP 3 : ¿ Su erección duró lo suficiente como para tener un coito exitoso ? * Buvat J et al. Presentation during the 6th Congress of the European Society for Sexual Medicine. Istanbul, Turkey. November 16-19, 2003. Abstract P-028. No aHT (n=1367) 1 aHT (n=410)  2 aHT (n=325) Slide Modified: MRW – 6/9/04 Memo:

% Promedio de Rptas “SI” / Paciente (SEP 3) EFICACIA:  PROSTATECTOMÍA (PRR-PBN) % Promedio Coitos Exitosos/Paciente (SEP 3) Source: Review: Pacientes aleatorizados con tumescencia Post-Operatoria % Promedio de Rptas “SI” / Paciente (SEP 3) Reviewer Memo: 52%* 26% En hombres sometidos a prostatectomía retropúbica radical con preservación bilateral de nervios (BNSRRP), tadalafil mejoró la habilidad de completar coitos exitosos comparado con placebo. 303 hombres (edad promedio 60 años) con función eréctil preoperatoria normal sometidos BNSRRP entre 12 y 48 meses antes del estudio fueron aleatorizadas (2:1) a tadalafil (N = 201) o placebo (N = 102). Se evaluó la capacidad eréctil de todos los sujetos después de la cirugía, dividiéndolos entre los que tenían algún grado de erección, definida a priori por 50% o más respuestas “si” durante el periodo de enrrolamiento a la pregunta 1 del Perfil de Encuentros Sexuales, ¿“Fue usted capaz de alcanzar por lo menos alguna erección (cierto agrandamiento del pene)?” La tasa de coitos exitosos por-paciente fue significativamente mayor con tadalafil comparado con placebo independientemente de si los pacientes tuvieron o no una tumescencia peneana post-operatoria. Montorsi F et al. J Urol. 2004;172:1036-1041.   Placebo (n=67) Tadalafil 20 mg (n=132) * P<0.001 vs. placebo. SEP 3 : “ Su erección duró lo suficiente como para tener un coito exitoso?” * Montorsi F et al. J Urol. 2004;172:1036-1041. Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Eventos Adversos EVENTO Tadalafil ~ Dolor de Cabeza 15.8% ~ Dispepsia 11.8% ~ Nasofaringitis 11.4% * Dolor de espalda 6.5% * Mialgia 5.7% * Bochorno 4.1% Abandono debido a EA……………..6.3% ~ Montorsi F et al. Eur Urol. 2004;45:339-345. * Guidelines European Association of Urology. Ed. 2006.

TADALAFIL Contraindicaciones Source: * Está contraindicado en pacientes que usan nitratos. * Kloner RA et al. J Urol. 2004 In press. Review: Reviewer Memo: Tadalafil está contraindicado en pacientes que usan nitratos. Comparados con placebo se observó una caída en la presión sanguínea sistólica de pie a <85 mm Hg más frecuentemente cuando se dió 0.4 mg de nitroglicerina sublingual 4, 8, o 24 (pero no 48-96) horas despúes de tadalafil en algunos pacientes.1 Por lo menos deben pasar 48 horas después de la última dosis de tadalafil antes que la administración de nitratos sea considerado y luego solo bajo control médico cercano con apropiado monitoreo hemodinámico.2 Tadalafil está contraindicado o no recomendado en pacientes que están usando alfa-bloqueadores diferentes a tamsulosin 0.4 mg una vez al día. Tadalafil está contraindicado o no recomendado en los pacientes que experimentan angina durante el sexo, que tienen angina inestable, o en quienes la actividad sexual no está recomendada por otra causa. Alfa-bloqueadores: Ocurrieron caidas de 10 mm Hg en la presión sanguínea sistólica de pie cuando se combinó con doxazosín.3 Más pacientes tuvieron una presión sanguínea sistólica de pie <85 mmHg después de tadalafil que después de placebo.3 La combinación con tamsulosin resultó en una disminución promedio de solo 3 mmHg en la presión sitólica sanguínea de pie, la cual no fue significativamente diferente del placebo.3 Ningún sujeto tratado con tamsulosin y tadalafil experimentó una disminución en la presión sanguínea sistólica de pie <85 mmHg.3 Kloner RA et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1855-1860. Tadalafil (Cialis) US Package Insert Lilly ICOS LLC, 2003. Kloner RA et al. J Urol. 2004. In press. Slide Modified: Memo:

TADALAFIL Contraindicaciones y Precauciones Source: Tadalafil puede tener sinergismo con bloqueadores alfa no-selectivos (ej, doxazosin 8 mg.)    aHT Tadalafil No efectos clínicamente importantes en la PA en combinación con tamsulosin 0.4 mg. * Kloner RA et al. J Urol. 2004 In press. Review: Reviewer Memo: Tadalafil está contraindicado en pacientes que usan nitratos. Comparados con placebo se observó una caída en la presión sanguínea sistólica de pie a <85 mm Hg más frecuentemente cuando se dió 0.4 mg de nitroglicerina sublingual 4, 8, o 24 (pero no 48-96) horas despúes de tadalafil en algunos pacientes.1 Por lo menos deben pasar 48 horas después de la última dosis de tadalafil antes que la administración de nitratos sea considerado y luego solo bajo control médico cercano con apropiado monitoreo hemodinámico.2 Tadalafil está contraindicado o no recomendado en pacientes que están usando alfa-bloqueadores diferentes a tamsulosin 0.4 mg una vez al día. Tadalafil está contraindicado o no recomendado en los pacientes que experimentan angina durante el sexo, que tienen angina inestable, o en quienes la actividad sexual no está recomendada por otra causa. Alfa-bloqueadores: Ocurrieron caidas de 10 mm Hg en la presión sanguínea sistólica de pie cuando se combinó con doxazosín.3 Más pacientes tuvieron una presión sanguínea sistólica de pie <85 mmHg después de tadalafil que después de placebo.3 La combinación con tamsulosin resultó en una disminución promedio de solo 3 mmHg en la presión sitólica sanguínea de pie, la cual no fue significativamente diferente del placebo.3 Ningún sujeto tratado con tamsulosin y tadalafil experimentó una disminución en la presión sanguínea sistólica de pie <85 mmHg.3 Kloner RA et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1855-1860. Tadalafil (Cialis) US Package Insert Lilly ICOS LLC, 2003. Kloner RA et al. J Urol. 2004. In press. Slide Modified: Memo:

TADALAFIL Seguridad Cardiovascular Source: Review: La incidencia de Eventos Adversos CV en 35 ensayos controlados fue baja y comparable al placebo, incluyendo el Infarto de Miocardio. * Emmmick JT et al Eur Heart J Supplements. 2002;4(suppl H):H32-H47. Reviewer Memo: Se ha estudiado exhaustivamente la seguridad cardiovascular de tadalafil encontrando un perfil de riesgo muy favorable. Slide Modified: MRW 6/04 Memo: