EVALUACION DEL PACIENTE CON SOPLOS Y VALVULOPATÍAS Damián Carlson Jefe de Clínica Sanatorio Norte Coordinador Carrera de Especialización Clínica Médica Jefe de sector, Servicio de Clínica Hospital Centenario

Importancia actual de las valvulopatías Hipócrates AC Hipocrates Galeno, edad media Siglo II Pensamiento mágico Pensamiento prohibido 1628-1892 Harvey (1628) Circulación Vieussens (1715) Estenosis mitral Los anatomistas Hemodinamia, Cirugía cardíaca Starling (1917) Cirugía (1960) 2018… Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíaca ¿valvulopatías? 1821

Los cambios ocurridos…. Epidemiología La Fiebre Reumática prácticamente a desaparecido. Aumentó la proporción de adultos mayores (Estenosis aórtica degenerativa del anciano, insuficiencia cardíaca) Cambios en el manejo diagnóstico Ecocardiografía (década 60) De oír a ver….. Aparición de procedimientos terapéuticos no quirúrgicos Valvuloplastia percutánea con balón (estenosis mitral)

Joven asintomático con soplo sistólico Horacio, 16 años Solicita certificado de aptitud física para deportes No tiene antecedentes patológicos destacables Se ausculta soplo sistólico en foco aórtico, 3/6 ¿Cuál de los siguientes realizaría primero? Deriva a cardiólogo Solicita ECG Solicita Ecocardiograma Profundiza el examen físico

¿Qué tal somos auscultando? Auscultación de eventos cardíacos grabados. 453 residentes medicina interna, medicina familiar Puntaje máximo: 12 Resultados: 0 a 7 (media: 2,5, 2) J AM Med Assoc 1997; 278:717 33% de los cardiólogos calificaron erróneamente soplos inocentes. Am J of Med 2000; 108:614 Luego de entrenamiento con simuladores la eficiencia en la auscultación nunca mejoró más de un 20%. Am J of Med 1993; 95:389

¿Ecocardiograma para todos? ¡Falsos positivos! Incidencia de Insuficiencia mitral, tricuspídea, pulmonar y aórtica por Doppler en sujetos normales

¿Es importante auscultar bien? Baja eficacia Curva de aprendizaje no definida La mala auscultación no necesariamente produce daño Relación médico/paciente Atrofia de las habilidades Sobre-confianza en los estudios Indicación de ecocardiograma

Soplos Resultan de un flujo turbulento Aumento del flujo Paso a través de orificio estenótico Regurgitación a través de una válvula incompetente

Soplos. Back to the basics… INTENSIDAD Grado 1 Débil En silencio , requiere concentración Grado 2 Sin necesidad de concentración Grado 3-4 Mediano Intermedio entre débiles y fuertes Grado 5 Intenso Requiere estetoscopio, frémito Grado 6 No requiere estetoscopio, frémito TONALIDAD Agudos > 200 cps Membrana > Gradiente < Diámetro Estenosis aórtica Insuficiencia mitral Graves < 200 cps Campana Estenosis mitral LOCALIZACIÓN

Ruidos cardiacos y soplos

Áreas de auscultación

Insuficiencia aórtica Areas de irradiación 1 Estenosis aórtica 2 Insuficiencia aórtica Insuficiencia mitral 6

Soplos sistólicos MEDIO SISTÓLICO ESTADO HIPERDINAMICO ESTENOSIS AORTICA MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA SÍSTOLE TARDÍA PROLAPSO DE VM HOLOSISTÓLICO REGURGITACIÓN A-V SHUNT I-D CRESCENDO-DECRESCENDO APERTURA VÁLVULAR, PRESIÓN: SUBE Y BAJA SUAVES REGURGITACIÓN SISTÓLICA TARDÍA SUELE HABER CLICK FLUJO ENTRE CÁMARAS DE DIFERENTES PRESIÓNES

Joven asintomático con soplo sistólico Horacio, 16 años Solicita certificado de aptitud física para deportes No tiene antecedentes patológicos destacables Se ausculta soplo sistólico en foco aórtico, 3/6, que termina antes del R2 y se irradia a base del corazón y no a cuello. El soplo aumenta al pararse.

Soplos medio-sistólicos FUNCIONAL ESCLEROSIS AORTICA ESTENOSIS AORTICA R2 normal R2 normal R2 disminuido Pulso carotídeo normal Pulso carotídeo normal Pulso carotídeo disminuido Sin antecedentes ECG: normal Ecocardiograma: normal Significa riesgo vascular

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA

Maniobras dinámicas Disminuyen retorno venoso

MANIOBRAS DINAMICAS Aumentan retorno venoso

Soplos diastólicos DIÁSTOLE TEMPRANA MEDIO-DIASTÓLICOS INSUFICIENCIA AÓRTICA INSUFICIENCIA PULMONAR MEDIO-DIASTÓLICOS ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS TRICUSPIDEA IA SEVERA (Austin Flint) SUAVES . DISMINUYE CON LA REDUCCIÓN DE LA REGURGITACIÓN FLUJO EN DIÁSTOLE POR ORIFICIO ESTRECHO

Exámenes complementarios

SOPLO CARDÍACO SISTÓLICO DIASTÓLICO Ó CONTÍNUO NORMAL ANORMAL REALIZAR ANAMNESIS EF, Rx. TÓRAX Y ECG SISTÓLICO DIASTÓLICO Ó CONTÍNUO GRADO I,II MESOSISTÓLICOS GRADO III Ó > PANSISTÓLICOS Ó TARDÍOS ECOCARDIOGRAMA ASINTOMÁTICOS EF Y EC NORMALES SIGNOS Y/O SÍNTOMAS DE CARDIOPATÍA NORMAL ANORMAL CONTROL PERIÓDICO CARDIÓLOGO

Ecocardiografía Indicaciones Pacientes asintomáticos con soplos: Diastólicos, holosistólicos, sistólicos tardíos. Asociados a clicks, irradiación a cuello o espalda. Pacientes con soplos más síntomas de IC, cardiopatía isquémica, síncope, TEP, endocarditis u otra enfermedad cardíaca estructural. Pacientes asintomáticos con soplos de intensidad 3 ó mayor. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J. Am. Coll. Card. 2008;

VALVULOPATÍAS

Mujer con disnea y soplo sistólico Esther, 72 años Ingresa por tos seca, fiebre (48 hs) y disnea. PA: 100/60 mmHg, FC:112`, FR:24`, Tº:38,2º Ritmo regular, no R3, SS foco aórtico Rales bibasales Se interpreta como NAC, comienza con AMS. A las 24 hs. desaparece la fiebre pero persiste con disnea a mínimos esfuerzos ¿Cómo explica la persistencia de la disnea? Soplo sistólico, 4/6, irradiado a cuello y apex Disminución del R2. Latido carotídeo débil y con retardo. ECG: ritmo sinusal, sobrecarga ventricular izquierda. EcoDoppler: Estenosis aortica Gradiente trans-valvular: 64 mmHg Gradiente medio: 50 mmHg Área valvular aórtica: 0.7

ESTENOSIS AÓRTICA CONGENITA ADQUIRIDA BICUSPIDE DEGENERATIVA REUMÁTICA (0,2 a 1 % de la población)

EA. Auscultación

EA. Estimación de severidad Esclerosis aórtica Leve Moderada Severa Velocidad de jet aórtico (m/s) ≤ 2 2,6-2,9 3,0-4,0 > 4 Gradiente medio (mmHg) < 20 (30) 20-40 (30-50) >40 (>50) Área valvular aórtica (cm2) > 1,5 1,0-1,5 <1,0 Índice de área valvular aórtica >0,85 0,60-0,85 < 0,60 American Heart Association/American College of Cardiology guidelines. ( ) European Society of Cardiology guidelines.

EA. Manifestaciones clínicas

ENFERMEDAD VALVULAR Estadios Riesgo para desarrollar enfermedad valvular Asintomático con enfermedad valvular progresiva (leve a moderada) Asintomático con enfermedad valvular severa C1: Función sistólica ventricular normal C2: Función sistólica ventricular deteriorada Sintomático con enfermedad valvular severa

Severidad valvulopatía Función ventricular Síntomas

Coronariografía preoperatoria EA: Tratamiento EA severa Vmax > 4 m/s AVA < 1 cm2 ¿Cirugía cardíaca? ¿Síntomas? si si no Equívocos Test ejercicio Síntomas Hipotensión ¿Fracción eyección? Normal < 50% normal Calcificación severa Progresión rápida Clase I Clase I Clase IIb Clase I Clase IIb no Reemplazo valvular Seguimiento clínico Coronariografía preoperatoria

Mujer con soplo sistólico y dilatación ventricular Clara; 63 años. Hace un año tuvo endocarditis infecciosa en válvula Mitral. Tuvo curación microbiológica pero quedó con Insuficiencia valvular El 80% de los ecocardiogramas en adultos pueden mostrar regurgitación mitral leve sin ninguna implicancia clínica. ¡El desafío consiste en identificar cuando es patológica! ¿Debe realizar reemplazo valvular?

Insuficiencia mitral AGUDA IAM Endocarditis infecciosa Trauma CRONICA Primaria (FR, PVM) Secundaria (dilatación anillo) AGUDA CRONICA

Insuficiencia mitral Detección Soplo sistólico durante examen Hallazgo ecocardiográfico Clínica Síntomas (insuficiencia cardíaca) Puede no haber signos en presencia de disfunción del VI Soplo sistólico (en barra) irradiado a axila Ecocardiograma Presencia, severidad y causa Función ventricular Volumen de fin de sístole

MANIOBRAS DINAMICAS

Insuficiencia mitral Posibilidades quirúrgicas actuales Reparación valvular Evita la anticoagulación (si no hay FA) Preserva la arquitectura mitral. Mejor función valvular Requiere cirujanos y centros con experiencia Sustitución valvular sin resección del aparato mitral Asegura competencia valvular Preserva mejor la función ventricular Sustitución valvular con resección completa del aparato mitral

Insuficiencia mitral severa: Indicación quirúrgica NO SINTOMAS SI FUNCIÓN VENTRICULAR FUNCIÓN VENTRICULAR Función VI normal Fey > 60% DFS < 40 mm Disfunción VI Fey < 60% DFS: > 40 mm Fey > 30% DFS: < 55 mm Fey < 30% DFS: > 55 mm Clase I Clase I REPARACIÓN VM Ó REEMPLAZO VM CON CONSERVACIÓN DE CUERDAS ¿1aria ó 2aria? ¿FA aguda? ¿HT pulmonar? Clase IIa Clase IIa No Cirujano CV Tasa de reparación > 95% Mortalidad < 1% REPARACIÓN VM si no SEGUIMIENTO

Insuficiencia mitral Tratamiento MÉDICO Vasodilatores y control de la IC Tratamiento de la FA QUIRÚRGICO IM aguda y sintomática Pacientes sintomáticos con función ventricular izquierda normal Pacientes con disfunción ventricular izquierda, sintomáticos ó asintomáticos Pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda normal Regurgitación severa, FA, hipertensión pulmonar (Nivel II)

Hombre con HTA sistólica y regurgitación aórtica Carlos 62 años, asintomático Se detecta HTA sistólica 160/50 EcoDoppler: Aorta bicúspide, con regurgitación DTS VI: 50 mm DTD: 68 mm Fey: 65% Impresiona un suave soplo diastólico sobre el borde esternal izquierdo, pulso saltón Leyó en internet sobre la insuficiencia aórtica ¿Quiere saber si se tiene que operar?

Insuficiencia aórtica Congenita Bicuspide Enfermedades de la aorta Necrosis quística de la media Enfermedades del colágeno Marfan, Ehler-Danlos, pseudoxantoma elástico, osteogenesis imperfecta Adquiridas Enfermedad cardíaca reumática Aorta dilatada (HTA) Enf. Tejido conectivo Espondilitis, AR, Reiter, Arteritis de células gigantes Sífilis Agudas Disección aórtica Endocarditis Infecciosa Traumatismo AGUDA CRONICA

Insuficiencia aórtica Largo período asintomático Síntomas Disnea fatiga Palpitaciones Examen físico HTA sistólica Pulso hiperdinámico Soplo auscultación Soplo diastólico, en decrescendo Puede haber R3 Soplo de Austin Flint Diastólico en apex

Insuficiencia aórtica. Indicación quirúrgica EVALUACIÓN CLÍNICA + ECOCARDIOGRAMA ¿SINTOMAS? si no Vasodilatadores ¿B-bloqueantes? REEMPLAZO VALVULAR ¿FUNCIÓN VENTRICULAR? anormal normal ¿DIMENSIONES VI? DTS > 55 mm DTD > 75 mm anormal DTS < 40-50 mm DTD < 60-70mm DTS < 50-55 mm DTD < 70-75 mm Test ejercicio SEGUIMIENTO PERIÓDICO normal

Estenosis Mitral SEVERIDAD GRADIENTE AREA VALVULAR LEVE <5 > 1,5 cm2 MODERADA 5-10 1,0 a 1,5 cm2 SEVERA >10 < 1,0 cm2

CLINICA TRATAMIENTO Insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular Congestión pulmonar Anterograda Fibrilación auricular Embolias sistémicas Médico Insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular Anticoagulación Quirúrgico Valvuloplastia con Balón Pacientes sintomáticos; EM moderada o severa y morfología favorable. En ausencia de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral (IM) moderada o severa Reparación ó sustitución valvular No elegibles para valvuloplastia

76 años + estenosis aórtica Requiere extracción dentaria Jorge de 74 años tiene antecedentes de estenosis aórtica severa asintomática y debe realizar una extracción dentaria. Su dentista le solicita una recomendación respecto a la profilaxis antibiótica

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS EN VALVULOPATÍAS TIPO DE ENFERMEDAD VALVULAR ALTO RIESGO Válvulas protésicas Endocarditis previas C. Cianóticas complejas RIESGO MODERADO Valvulopatías adquiridas C. Congénitas PVM (I. Mitral, valvas > 5 mm) TIPO DE PROCEDIMIENTO ALTO Dentario INTERMEDIO Genitourinario BAJO Digestivo DROGAS PARA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS Régimen habitual Amoxicilina: 2gr, 1 hora antes del procedimiento Vía parenteral Ampicilina: 2 gr, VIM ó VEV, 30 minutos antes del procedimiento Alergia penicilina Clindamicina: 600 mg, 1 hora antes del procedimiento Cefalexina: 2 gr, 1 hora antes del procedimiento Azitromicina: 500 mg, 1 hora antes del procedimiento Claritromicina: 1 hora antes del procedimiento

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS EN VALVULOPATÍAS DENTARIOS RESPIRATORIO GENITOURINARIO GASTROINTESTINAL REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Riesgo Extracción Tonsilectomia/adenoidectomia Cirugía prostática Escleroterapia de varices esofágicas Procedimientos periodontales Broncoscopía (rígido) Cistoscopia Dilatación esofágica Implantes Operación que involucre la mucosa Dilatación uretral ERCP Tratamiento de conducto Cirugía tracto biliar Operaciones que involucren la mucosa NO REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIOTICA Otras Intubación Histerectomía, cesárea Ecocardiograma transesofágico Broncoscopía (flexible) Sondaje, DIU, abortos (tejido no infectado) Endoscopia (con o sin biopsia)

Valvulopatías profilaxis antitrombótica PRIMEROS 3 MESES DE RV ACO RIN: 2,5-3,5 ≥ 3 MESES DE RV Válvula mecánica Válvula biológica ¿Factores de riesgo? FA, TEP, Fey baja, hipercoagulabilidad si no ACO RIN: 2,5-3,5 Aspirina 80-100 mg día

GRACIAS POR SU ATENCIÓN FIN DE LA EXPOSICIÓN GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Patrones de auscultación en soplos sistólicos Arriba y abajo Enteramente abajo Enteramente arriba Patrón apical ancho Patrón borde esternal izquierdo Mc Gee S. Etiology and diagnosis of sistolic murmurs en adults. The American Journal of Medicine (2010) 123, 913-921

Relación entre el soplo y la velocidad el flujo

Insuficiencia mitral: Fisiopatología ≅ ≅ NORMAL COMPENSADA AGUDA DESCOMPENSADA