ataque isquémico transitorio DAMIAN CARLSON Instructor de Residentes. 1ª Cátedra de Clínica Médica UNR Jefe de Sector, Clínica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO El ACV es la 3a causa de muerte y 1a de discapacidad El AIT es una emergencia médica “advierte” sobre riesgo de ACV futuro, hasta en 30% de los pacientes Mayor riesgo en las primeras semanas -especialmente en las primeras 48 hs.- "Ventana de oportunidad para la prevención” ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Raul 72 años Vértigo, incordinación de la marcha que se resolvió al llegar a la guardia (15 min) Refiere un episodio de vértigo y debilidad del lado izquierdo del cuerpo, hace un mes, de pocas horas, por el que no consultó Antecedentes HTA, DBT (control aceptable) Examen: PA 165/90, FC 82, regular Soplo carotídeo derecho Neurológico: normal ECG: Ritmo sinusal ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Hoja de ruta Es un AIT? Cual es el riesgo? Se interna? Como se estudia? Como se trata? ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Definición Déficit neurológico focal de probable origen vascular Resuelve antes de las 24 horas 60% 70% 86% Miller-Fisher (1953), 4th Princeton Conference (1965), NIH Classification (1975) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

hallazgo de infarto cerebral por rnm Kidwell Ch, et al. Stroke.1999; 30: 1174 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Definición actual Episodio breve de disfunción neurológica, causado por isquemia cerebral o retiniana, con síntomas que típicamente duran menos de una hora. Sin la evidencia de infarto agudo. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. New Eng J of Med 2002;347:1713 Easton D, et al Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack. Stroke. AHA/ASA 2009;40:2276 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO claves diagnosticas Déficit agudo de la función cerebral focal Comienzo brusco Los síntomas afectan todas las áreas al mismo tiempo Se resuelven en forma gradual Son negativos Duran menos de 24 horas La mayoría dura < 1 hora (< 10% dura > 6 horas) Amaurosis fugax < 5 minutos ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO No son ait!! Debilidad u hormigueos generalizados Sincope o lipotimia Incontinencia Desorientación Alteración de la atención/concentración Sintomas aislados Vértigo, caídas, habla arrastrada, dificultad en la deglución ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO cual es el riesgo? ACV menor AIT Coull et al. BMJ. 2004 328(7435) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

riesgo de acv según el mecanismo Purroy et. al Stroke. 2007;38:3225 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

alteración del habla (sin debilidad) ¿debe internarse? SCORE ABCD2 Puntaje AGE > 60 años 1 BLOOD PRESURE > 140/90 mmHg CLINICAL FEATURES paresia unilateral 2 alteración del habla (sin debilidad) DURATION > 60 minutos Entre 1 y 59 minutos DIABETES Presente SCORE ABCD2 RIESGO RIESGO DE ACV 2 7 90 0 A 3 BAJO 1.0 1.2 3.1 4 A 5 MODERADO 4.1 5.9 9.8 6 A 7 ALTO 8.1 11.7 17.8 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Does ABCD2 score less than 4 allow more time to evaluate patients with TIA ? HALLAZGOS EN RELACION AL SCORE ABCD2 <4 (nº679) >4 (nº497) p value Estenosis carotídea sintomática > 50% 8,1% (28) 11,7% (38) 0,2 Estenosis intracraneal sintomática > 50% 5,8% (20) 6,2% (20) 0,83 Fibrilación auricular 7,3% (25) 12,4% (40) 0,025 Otras fuentes de cardioembolismo 2,1% (7) 3,1% (10) 0,38 Al menos un hallazgo patológico mayor 19,9% (69) 29,6% (96) 0,004 Pacientes evaluados dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas Amarenco P, et al. Stroke. 2009 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Evaluación rápida del ait EXPRESS Study (Early use of existing Strategies for Stroke) Evaluación usual 1a evaluación 3 días 20 días 90 días 1a prescripción Tasa de ACV: 10,3% Evaluación y tratamiento rápido 1a evaluación < 1 día 1 día 90 días 1a prescripción Tasa de ACV: 2,1% Rothwell et al. Lancet 2007;270:1432 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO como se estudia? ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

imágenes vasculares y estudios cardíacos ECO-DOPPLER VASOS DEL CUELLO IMAGENES VASCULARES ANGIO-TAC, ANGIO-RNM ELECTROCARDIOGRAMA ESTUDIOS CARDÍACOS ECOCARDIOGRAMA ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO SUBTIPOS CARDIOEMBOLISMO GRANDES VASOS PEQUEÑOS VASOS NO DETERMINADO OTRAS CAUSAS ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO ECO-DOPPLER Estenosis carotídea dcha: 50% ANGIO-RNM Infarto cerebeloso izq. antiguo Areas puntiformes cereb. agudas Infartos subcorticales antiguos Estenosis carotídea dcha. ECOCARDIOGRAMA HVI, Fey: 65% AI: 43 mm ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO estenosis CAROTIDEA 1 20% de los ACV La estenosis crítica sintomática se beneficia con la ECA La ECA es “tiempo dependiente” ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Project name

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO estenosis carotidea ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO estenosis carotídea ESTENOSIS CAROTIDEA Riesgo de ACV 2% Riesgo de ACV 26% ASINTOMATICA SINTOMATICA < 70% > 70% < 70% > 70% ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Estenosis carotídea sintomática Rothwell, et al. Stroke. 2000;31:615 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

endarterectomia Reducción del riesgo de acv ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ENDARTERECTOMIA VARIABLES ASOCIADAS A EFICACIA Rothwell P. Practical Neurology 2005;5:68 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO cardioembolismo 2 25% de los ACV tienen FA La anticoagulación reduce el riesgo de recurrencias en un 64% ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Project name

anticoagulantes orales prevención de acv Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ACV/AIT criptogenético 3 No se encuentra causa luego de estudios completos ACV embólico ACV no embólico ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Project name

acv embÓlico de causa desconocida Sin ACV lacunar Ausencia de estenosis extra e intracraneales Sin fuente de cardioembolismo de alto riesgo (FA) Sin otra causa de ACV (disección, arteritis, cocaina, etc) Hart RG, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct Lancet 2014;4:429 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Acv & f. AURICULAR subyacente La FA paroxística y asintomática es frecuente y tiene tendencia a repetirse Estudio CRISTAL-AF 12,4% FA al año media de 84 días 79% eran asintomáticas (N Engl J Med 2014; 370:2478) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

DIAGNÓSTICO DE FA LUEGO DE UN ACV 7,7% Guardia Diagnóstico de FA 5,6% Internación Diagnóstico de FA 10,7% Ambulatorio 1 Diagnóstico de FA 16,9% Ambulatorio 2 FA post ACV = 24% Adaptado de Sposato L, et al. Lancet Neurol 2015; 14: 377–87 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO tratamiento medico ANTIAGREGANTES ESTATINAS CONTROL DE F. DE RIESGO VASCULAR ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Project name

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO antiagregantes Reducción (%): 39% 40% 25% 15% ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ANTIAGREGANTES EN ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 35% de los ACV ocurren en quienes consumen AAS Causas del fracaso de los antiagregantes Adherencia Resistencia Otras vías de activación plaquetaria ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

¿cual es el mejor antiagregante? Antiplaquetario Comparación nº Evento vascular Meta-análisis 1999 Control 9469 RR: 0,87 (0,81-0,94) (CAPRIE) 1996 Aspirina 6431 RR: 0,91 (0,84-0,99) Meta-análisis 2006 7795 RR: 0,82 (0,74-0,91) NEJM 2006 3245 RR: 0,93 (0,83.1,05) (CHANCE) NEJM 2013 Aspirina 5550 RR:0,69 (0,58.0,82) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

prevención secundaria con estatinas Las estatinas reducen el riesgo de ACV 21% Meta-análisis de 26 Trials. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

prevención secundaria con estatinas ¿A que dosis? Tratamiento intensivo Vs convencional LDLc < 70 Vs < 100 mg/dl Reducción del riesgo de ACV 17% Statins in Stroke Prevention Amarenco, P. Future Lipidology. 2008;3(3):319-325.  ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

DARWINISMO Y ENFERMEDAD VASCULAR ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

corrección de factores de riesgo beneficios establecidos HIPERTENSIÓN TABAQUISMO OBESIDAD A. FISICA 5 A 6 mmHg 16% ECV 42% ACV Abandono 50-70% ECV IMC <25 Vs > 30 35-55% ECV 30 a 40 min/día 35-55% ECV ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Evaluar FA Score ABCD2 Síntomas de AIT NEUROIMAGEN Categorización del riesgo Score ABCD2 - + >4 <4 Evaluar FA Evaluación etiológica completa en 24 hs Cardioembolismo Ateroesclerosis de grandes vasos Ateroesclerosis de pequeños vasos Criptogenético ANTICOAGULANTES ESTENOSIS >50% EVALUAR EAC ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Considerar estatinas ESTATINAS CONTROL DE F. DE RIESGO Y MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO AIT territorio posterior Infartos cerebrales antiguos cerebelosos y subcorticales Estenosis carotídea (50%) Clopidogrel 75 mg Atorvastatina 40 mg Control estricto de HTA y DBT Evaluación cardiológica para detección de FA paroxística asintomática ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO La muerte es inevitable pero la muerte prematura, no… Sir Richard Doll ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

fin de la exposición gracias por su atención ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

RIESGO DE eventos a largo plazo (10 años) 12% 1 año Clark T, Murphy M J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 May; 74(5): 577–580 van Wijk, Kappelle, van Gijn, et al. Lancet 2005 Jun 18-24;365(9477):2098-104. ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Desaparición de los síntomas Sindrome Neurovascular Agudo Daño titular TAC, RNM-d SINTOMAS TRANSITORIOS CON INFARTO ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO Desaparición de los síntomas ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

diagnostico diferencial Sospecha de AIT 1085 AIT posible 144 (13%) AIT confirmado 643 (59%) ACV menor 58 (5%) Otros diagnósticos 240 (22%) 70 (30%) migraña 70 (29%) “bizarre spells” 21 (9%) convulsiones 10 (4%) ansiedad, ataque de pánico 8 (3%) vértigo posicional benigno 108 (17%) con lesiones isquémicas nuevas 535 (83%) sin lesiones isquémicas nuevas Lavallée et al. SOS-TIA Lancet Neurology 2007;11:953 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ACV/AIT DE CAUSA NO DETERMINADA 3 No se diagnostica causa por estudios incompletos Mas de una causa probable (sin establecer la de > probabilidad) No se encuentra causa luego de estudios completos (criptogenéticos) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Project name

nuevos anticoagulantes prevención de acv & embolias sistémicas Meta-análisis, NOAC: 42.411 Vs ACO: 29.272 Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

nuevos anticoagulantes otros resultados Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

nuevos anticoagulantes sangrados mayores Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

endarterectomia Vs stent ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

endarterectomia Vs stent CREST Study nº 2502 Stent Endarterectomia P value (ACV, IAM, muerte a 4 años) 7,2% 6,8% 0,51 Peri-procedimiento 4,1% 2.3% 0,52 Peri-procedimiento 1,1% 0,03 Brott TG, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. CREST Study N Engl J Med 2010; 363:11-23 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Evaluar FA Score ABCD2 Síntomas de AIT NEUROIMAGEN Categorización del riesgo Score ABCD2 - + >4 <4 Evaluar FA Evaluación etiológica completa en 24 hs Cardioembolismo Ateroesclerosis de grandes vasos Ateroesclerosis de pequeños vasos Criptogenético ANTICOAGULANTES ESTENOSIS >50% EVALUAR EAC ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Considerar estatinas ESTATINAS CONTROL DE F. DE RIESGO Y MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO estenosis carotidea ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

sindrome neurovascular agudo Sindrome Coronario Agudo Sindrome Neurovascular Agudo Daño titular TAC, RNM-d INFARTO CEREBRAL ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO Daño titular ECG, CPK, Troponinas INFARTO MIOCARDIO ANGINA INESTABLE ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

estenosis carotidea Riesgo de ACV Asintomática Riesgo de ACV (5 años) 9,3% a 1,6% Sintomática Riesgo de ACV (2 años) 26% den Hartog et al. SMART Study Stroke. 2013; 44: 1002 Nadareishvili et al. Arch Neurol. 2002;59:1162 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators N Eng J Med 1991 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ENDARTERECTOMIA VARIABLES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS EDAD > 75 años (NNT: 5 Vs 18) SEXO MASCULINO (NNT: 9 VS 36) TIEMPO (2 Vs 12 sem) (NNT: 5 Vs 125) ACV > AIT > AMAUROSIS Reducción del RA de ACV a 5 años & ACV/muerte a 30 días Rothwell P. Practical Neurology 2005;5:68 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

la primera descripción All of a sudden I forget all French words. I watch myself with curiosity: apart from the ability to use words, I keep all the natural properties of the animal. Ideas are fine, but without words. It lasts eight to ten minutes. Then, slowly, the memory of words comes back, and I am tired… (1841) Bogousslavsky J, Assal G. Stendhal’s aphasic spells: the first report of transient ischemic attacks followed by stroke. Front Neurol Neurosci. 2010;27:130-142. ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

enfermedad donde los síntomas predominan en el cerebro… ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Déficit motor unilateral ANTERIOR AMBAS POSTERIOR Disfasia Déficit motor unilateral frecuente Déficit sensitivo unilateral Disartria mas otra Hemianopsia homonima Inestabilidad/ataxia Disfagia Diplopia Vertigo Pérdida visual bilateral Déficit motor bilateral Déficit sensitivo bilateral Déficit sensorio motriz cruzado ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

¿internarlo o estudiarlo? SCORE ABCD2 Puntaje AGE > 60 años 1 BLOOD PRESURE > 140/90 mmHg CLINICAL FEATURES paresia unilateral 2 alteración del habla (sin debilidad) DURATION > 60 minutos Entre 1 y 59 minutos DIABETES Presente SCORE ABCD3 Puntaje AIT Dentro de los 7 días previos 2 SCORE ABCD3 I Puntaje IMAGEN CAROTIDEA Dentro de los 7 días previos 2 RNM (+) Difusión (RNM) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

2416 pctes. (OXVASC, OCSP, ECST, UK-TIA) riesgo de acv 2416 pctes. (OXVASC, OCSP, ECST, UK-TIA) - 23% de los ACV fueron precedidos por AIT - 17% el mismo día - 9% el día previo - 43% dentro de la semana previa Johnston SC, et al. JAMA 2000;284:2901 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO estenosis carotidea ESTENOSIS CAROTIDEA Riesgo de ACV 2% Riesgo de ACV 26% ASINTOMATICA SINTOMATICA < 50% > 50% < 70% > 70% MEDICO INVASIVO ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

endarterectomia Vs tratamiento medico Estudio nº RRA NNT ESTENOSIS 70-99% SINTOMÁTICA NASCET (1991) 649 17 12 ECST (2003) 1279 21,2 24 ESTENOSIS 50-69% NASCET 1991) 858 6,5 77 1496 5,7 88 ESTENOSIS > 60% ASINTOMÁTICA ACAS (1995) 1659 0,20 1351 ACST (2004) 3120 0,17 2000 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

- Duración > 10 min. (OR: 2,3) - Paresia (OR: 1,9) cual es el riesgo? - Edad > 60 años (OR: 1,8) - Diabetes (OR: 2,0) - Duración > 10 min. (OR: 2,3) - Paresia (OR: 1,9) - Alteración del habla (OR:1,5) Johnston SC, et al. JAMA 2000;284:2901 Coull et al. BMJ. 2004 328(7435) ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

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RIESGO DE eventos a corto plazo (3 meses) 18 5% (48 hs) DEMENCIA Johnston SC, et al. JAMA 2000;284:2901 Pendlebury ST, Rothwell PM. Cerebrovasc. Dis.2009;27 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Definir mecanismo causante Definir riesgo depende de la mirada POBLACIÓN INDIVIDUO Epidemiologia Factores de riesgo Elegible para tPA Definir mecanismo causante Definir riesgo ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

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