Patologías de las vías biliares Dr. Rubén Aguilar Zapag. I.P.S. 2011

Anatomía

Cuadro más comunes en Urgencias Colecistitis crónica, colecistitis aguda Litiasis coledociana Síndrome ictérico obstructivo

Colecistitis aguda En el 95 % de los casos son litiásicas que obstruye el conducto cístico por impactación calculosa en la bolsa de Hartmann. Posteriormente se agrega el proceso infeccioso bacteriano. La mayoría de éstos gérmenes son aerobios pero también se aislan anaerobios (sobre todo en ancianos e inmunodeprimidos). También existe relación entre el cáncer vesicular y la colecistitis aguda.

Presentación clínica. Dolor tipo cólico, de inicio brusco y severo en hipocondrio derecho y a veces epigastrio, pudiendo irradiar a región escapular y hombro derecho, que no cede y perdura uno o varios días, a diferencia de un simple cólico biliar que dura minutos u horas. Crisis anteriores en el 75%. Se acompaña de fiebre, náuseas y más raramente vómitos(ancianos? Inmunodepreimidos?). Puede ser precedida de ingesta de alimentos. Si se agregan escalofríos hay que pensar en una colangitis aguda sobre todo si se acompaña de ictericia. Puede presentarse ictericia (20-25 %) que se debería a una “pediculitis” o inflamación del pedículo biliar, a una compresión extrínseca de la vía biliar principal aunque siempre hay que pensar también en una litiasis coledociana concomitante que se presenta en un 12 a 15 % de casos. Examen físico dolor en HD y epigastrio, defensa muscular e irritación peritoneal, a veces. Puede palparse la vesícula biliar (25-30%) o bien palparse un empastamiento. Puede agregarse un íleo y distensión abdominal. Cuando existe perforación vesicular, existe dolor abdominal, defensa muscular e irritación peritoneal generalizada, así como dolor en el fondo de saco de Douglas (peritonitis generalizada)

COMPLICACIONES Empiema vesicular (2-3 %) o piocolecisto. Existe pus franco en la vesícula. Hay fiebre (39-40°), escalofríos, leucocitosis . Puede cursar con un cuadro de dolor, tumor y fiebre pero puede ser totalmente asintomático. Gangrena y perforación. Generalmente asienta en el fondo vesicular. Esta perforación puede ocurrir al 3° día del cuadro o en la 2° semana. Se ve en ancianos, diabéticos. Su frecuencia llega al 10%. Si es localizada tendremos un absceso perivesicular. Es lo más frecuente. Si es en cavidad libre (2-3%) tendremos una peritonitis generalizada que se diagnostica generalmente durante la operación. Sobre todo aparece precozmente en caso de gangrena vesicular. Alta mortalidad (20-50%). Si se perfora hacia el estómago, duodeno o colon, el cuadro agudo se resuelve, quedando la fístula biliodigestiva desconocida (lo más frecuente) o bien puede evolucionar hacia un íleo biliar si el cálculo es lo bastante voluminoso. Colangitis. Complicación seria que indica drenar la vía biliar de urgencia. Fiebre con escalofríos e ictericia sumado a un estado tóxico. Pancreatitis aguda. Puede acompañar a una colecistitis aguda. Ensombrece el pronóstico.

Auxiliares del diagnostico. Laboratorio: Se observa leucocitosis en 2/3 de los casos, oscilando entre 10.000 y 15.000. Las transaminasas pueden estar elevadas así como la fosfatasa alcalina y la amilasa sérica. Hay hiperbilirrubinemia en 20-25% de casos. Exploraciones radiológicas Rx simple. Puede mostrar cálculos (10%) o gas en la vesícula o vías biliares (gangrena).   Ecografía. Ventaja: facilidad de realización, su bajo costo, su inocuidad y por sobre todo su alta sensibilidad (90%) y especificidad (85%). Detecta cálculos vesiculares impactados en el cuello o no y eventualmente coledocolitiasis, edema y doble contorno parietal, dilatación vesicular y colección perivesicular. Permite descartar dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, abscesos hepáticos y permite visualizar el páncreas. Centelleografía (Tecnesio 99, ácido iminodiacético IDA). Es positiva cuando no se rellena la vesícula por obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Excelente sensibilidad (>95%) y especificidad (87%). En 30 minutos se descarta una colecistitis aguda y 4 horas se diagnostica.  Colangiografía endovenosa. Es positiva cuando la vesícula no se rellena por obstrucción del cístico. Posee alta sensibilidad pero es poco usada por el riesgo de hipersensibilidad al contraste y por que se requieren 24 horas para confirmar un resultado normal en caso de llenado tardío. No puede utilizarse con hiperbilirrubina. Colangiografía oral (en desuso)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ulcera gastroduodenal perforada. Pancreatitis aguda. Apendicitis aguda. Cólico renoureteral. Perihepatitis (Sx de Fitz-Hugh-Curtis).   Hepatitis aguda viral.    No olvidar las afecciones médicas con repercusión abdominal, sobre todo el infarto agudo de miocardio y la neumopatía derecha.

TRATAMIENTO Manejo al ingreso. Sonda nasogástrica?, administración de líquidos (tener en cuenta requerimientos diarios de glucosa y electrolitos). Analgésicos y antibióticos activos contra aerobios y anaerobios(?). Puede ser una monodroga (ampicilina o amoxicilina + sulbactam) o una cefalosporina de segunda o tercera generación + metronidazol, sobre todo en cuadros graves.

TRATAMIENTO Manejo quirúrgico Posibilidades terapéuticas comprenden: colecistostomía percutánea colecistostomía abierta o laparoscópica colecistectomía parcial abierta o laparoscópica colecistectomía total abierta o laparoscópica

TRATAMIENTO La cirugía de urgencia. Está indicada cuando el paciente se deteriora progresivamente, aparece una peritonitis generalizada, al existir una masa inflamatoria en hipocondrio derecho o cuando existe gas en la luz, pared vesicular o vías biliares. Mucho cuidado con los pacientes diabéticos en quienes se debe temer cualquier complicación y no esperar a que se manifiesten con grandes signos. Hay que operarlos tempranamente pues la mortalidad se eleva al 15%.

En caso que el paciente no esté en condiciones de ser operado En caso que el paciente no esté en condiciones de ser operado. Está indicada la punción drenaje percutánea de la vesícula bajo ecografía (colecistostomía percutánea), para drenarla. Ésta se hace con anestesia local. En pacientes muy inestables hemodinámicamente, otra opción es realizar una colecistostomía abierta inclusive bajo anestesia local: se abre la vesícula, se aspira el pus, se retiran los cálculos, se lava la vesícula y se deja una sonda hacia el exterior. También esto se realiza por vía laparoscópica aunque el paciente debe estar clínicamente mejor pues se realiza con anestesia general. Luego de la colecistostomía percutánea o quirúrgica, al pasar el cuadro agudo y al mejorar el paciente, éste puede ser sometido a cirugía definitiva. Pero en pacientes añosos y con serias enfermedades concomitantes se lo puede observar y sólo operarlo si aparecen síntomas con el correr del tiempo.

Táctica operatoria. Vía de abordaje: Convencional: incision subcostal derecha. En caso de tratarse de una colecistitis leve en resolución, se puede operar en forma retardada o temprana. En el primer caso, después de la resolución del cuadro agudo, el paciente va de alta para ser operado 2 ó 3 meses después. Pero actualmente hay un consenso casi universal de operar en forma temprana. El paciente se interna y se lo somete al tratamiento médico inicial, se realizan todos los estudios y luego se opera en forma electiva.   Actualmente la videocirugía se ha ganado su lugar en este cuadro biliar, ya sea realizando una colecistostomía o una colecistectomía parcial o total, incluyendo la colangiografía peroperatoria, coledocoscopía, extracción de cálculos y drenaje coledociano. Actualmente ya hay equipos que también utilizan la ecoendoscopía laparoscópica para diagnosticar cálculos coledocianos en lugar de la colangiografía per operatoria. Tasas de conversiones son mayores que en las colecistitis crónicas, debido sobre todo a la alteración de la anatomía.