Curso de actualización en Nefrología Prediálisis Dr. Jose Luis Górriz Hospital Universitario Dr. Peset Valencia Dr. JL Gorriz

Importantes avances en la insuficiencia renal Evidencias: control estricto de la presión arterial se ha asociado a retraso en la progresión de la insuficiencia renal y a una menor aparición de eventos cardiovasculares. IECAs/ ARA II tienen efecto renoprotector independiente del control de la presión arterial. Prevención y tratamiento de la anemia. Control y tratamiento de la dislipemia. Praga, Portolés y Marín Dr. JL Gorriz

¡ Hemos avanzado ! El gran descubrimiento es que nos estamos dando cuenta de la importancia de la insuficiencia renal crónica, y que puede suponer un gran problema epidemiológico, especialmente en la nefropatía diabética. La remisión precoz a nefrología del paciente con insuficiencia renal crónica es beneficiosa en términos de morbilidad, mortalidad y costos. Dr. JL Gorriz

Enfermedad renal crónica Frecuente. Incremento progresivo de pacientes. Morbilidad significativa.  costos. Existe tratamiento efectivo para retrasar su progresión. Trabajo en equipo: atención primaria y especializada. McCarthy et al. Mayo Clin Proc 1999; 74:269 Obrador et al. JASN 1999; 10: 1793. Dr. JL Gorriz

CKD: nueva clasificación ¿Por qué una nueva clasificación? Uniformidad de términos. Mejorar comunicación: Con la población, entre clínicos y para la transmisión de resultados de la investigación. ¿Por qué estratificar según GFR? Filtrado glomerular: medida estandar de la función renal (tanto en el riñón sano como enfermo). La creatinina no es el mejor marcador de f. renal. “Know your number”. Dr. JL Gorriz

Definición Prediálisis. Enfermedad renal progresiva. Insuficiencia renal crónica. Fallo renal crónico. Enfermedad renal crónica (ERC-IRC). (Chronic kidney disease) (CKD). Necesidad de establecer definiciones en castellano. Dr. JL Gorriz

Enfermedad renal crónica (CKD): Definición Alteraciones estructurales o funcionales  3 meses manifestadas por: Lesión renal histológica, o Marcadores de lesión renal (incluyendo alteraciones en la composición de la orina o en diagnóstico de imagen). GFR < 60 ml/min/1,73m2  3 meses, con o sin daño renal. Dr. JL Gorriz

¿Para qué? Dr. JL Gorriz Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1) S17-31.

CKD: Estadios 1 2 3 4 5 Estadio Descripción GFR (ml/min/1.73 m2) Daño renal con GFR normal o   90 2 Lesión renal con  GFR 60-89 3  GFR Moderado 30-59 4  GFR severo-grave 15-29 5 Fallo renal < 15 (diálisis) Dr. JL Gorriz

CKD: Actitudes 1 2 3 4 5 Estadio GFR (ml/min/1.73 m2) Actitudes  90 Diagnóstico y tratamiento Tto comorbilidad Retrasar progresión,  Riesgo CV 2 60-89 Estimar y enlentecer la progresión 3 30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones 4 15-29 Preparación para terapia sustitutiva renal 5 < 15 (diálisis) TSR (si uremia) Dr. JL Gorriz

Prevalencia de IRC en USA (NHANES III) 0,2 4.3 15.625 ptes. 15.625 ptes En USA, 4.3 %: 7,6 mill. (En España > 1,5 mill)? En > 70 a: - sin HTA ni DM;  GFR en 15 % - con HTA o DM:  GFR en 30 y 35 % Dr. JL Gorriz Coresh et al. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

CKD: Estadios y prevalencia 5 <15 0,1 % 4 15 - 29 0,2 % 3 30 - 59 4,3 % 2 3,0 % 60 - 89 3,3 % 1 > 90 JL Gorriz Dr. JL Gorriz

La insuficiencia renal es un trastorno clínico asociado que incrementa el riesgo CV Creatinina 2 mg/dl = 4 v. mortalidad Meses de seguimiento Mortalidad acumulada (%) Creatinina basal Hypertension Detection and Follow-Up Program Shulman et al. Hypertensioin 1989; 13 (Supl 1): 80-93 EPODIAB: mortalidad anual 9 % Dr. JL Gorriz

Causas de muerte en Medicare y Diálisis (> 65 años) RR x 5 RR x 3 AJKD 2003; 4 (Suppl 2): s151-s164 Dr. JL Gorriz

Podemos hacerlo mejor Un importante porcentaje de pacientes es remitido a Nefrología demasiado tarde. Obrador & Pereira, Am J Kidney Dis 1998: 31: 398-417. Jungers, Kidney Int 1993; 43: S170-S173. Lameire, NDT 1999; 14 [Suppl 6]: 16-23. A pesar del beneficio demostrado de los cuidados prediálisis, la práctica actual no es óptima, y debiera ser mejorada. Obrador, JASN 1998; S44-S54. Lameire et al, Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34. Cleveland JASN 2002; 40: 30-36. Dr. JL Gorriz

Causas de remisión tardía a Nefrología (I) IRC de forma asintomática: No justificado screening en toda la población. En pacientes de riesgo (DM e HTA). Subestimación de la IRC: Utilidad de realizar aclaramiento de creatinina y Cockroft. Cálculo automático del aclaramiento? Agudización de la IRC infraestimada: Contrastes, Nefrotóxicos. Otros tratamientos. Dr. JL Gorriz

Causas de remisión tardía a Nefrología (II) Remisión tardía de otros especialistas a Nefrología: No son conscientes de la importancia de los cuidados prediálisis. No remisión: Otros especialistas subestiman los beneficios de la diálisis, especialmente en añosos y pacientes de alto riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada. Negativa del paciente. Dr. JL Gorriz

Consecuencias de la remisión tardía Inicio de diálisis en condiciones no óptimas: Urgente durante una complicación grave. Sin acceso vascular permanente. Con HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica. Importante comorbilidad y mortalidad. Mayores costos. Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis. Lameire N, Wauters JP, Gorriz JL et al. Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34. Dr. JL Gorriz

Los cuidados prediálisis y la remisión precoz se asocian a mejores resultados Mejor control de la hipertensión, dislipidemia, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo. Mejor estado nutricional. Inicio con acceso vascular (no catéter). Mayor número de pacientes que eligen DP. Inicio TSR con diálisis programada. Menos hospitalizaciones. Menos costos. Menor mortalidad. Gorriz et al. Nefrologia 2002 Lameire et al. Kidney Int 2002 Pereira et al. Kidney Int 2000 Stack AJKD 2003 Obrador AJKD 1998 Dr. JL Gorriz

Los pacientes no programados presentaron una mortalidad 3 veces mayor a los 6 meses Conocido e Inicio agudo No conocido p=0.02 (log rank test) Marcador de cuidados nefrológicos Gorriz JL et al. Nefrologia 2002; 22: 49-51. Dr. JL Gorriz

Problemas para analizar los efectos de los cuidados en sobre la mortalidad en la IRC Falta de estudios prospectivos. Definiciones diferentes de remisión precoz y tardía. Análisis de supervivencia en diferentes momentos. Problemas para comunicar todos los pacientes Se analiza el tiempo y no el número de visitas. ¿Qué pasa con los que mueren en prediálisis?. EFECTO LEAD-TIME BIAS (NECOSAD Study): Solo 10 % cumplían criterios DOQI (Kt/Vurea). La supervivencia ajustada supuso 2,5 meses mas en inicio precoz (DOQI). Pero la media de retraso en iniciar diálisis en inicio tardía fue de 4,1 meses. Dr. JL Gorriz

Proyectos IRIDIEM study COPARENAL STRIDE MIRENA: KEEP Healthy People 2010 (USRDS) Reducir los nuevos casos de CKD y sus complicaciones, mortalidad y costos. STRIDE Study for Treatment of Renal Insufficiency Data and Evaluation: A National Registry of CKD. KEEP Kidney Early Evaluation Program (NKF). IRIDIEM study Individualised risk-profiling and intervention in diabetic Management. COPARENAL Grado control PA y factores de riesgo. MIRENA: Morbimortalidad en Insuficiencia REnal en pacieNtes diAbéticos y no diabéticos. Dr. JL Gorriz

¿Se debe de restringir la ingesta proteica en prediálisis? Pros Contras Puede retrasar la progresión de la insuficiencia renal y el inicio de diálisis Resultados controvertidos. Dificultad en cumplimiento. No resultados inmediatos. Riesgo de malnutrición. Beneficio en estudios experimentales Relación malnutrición-mortalidad. Alivio síntomas urémicos. Resultados positivos en metaanálisis (Fouque NDT 2000) Cambios en ingesta proteica  modifican la creatinina. Dificultad conclusiones. Dr. JL Gorriz

¿Se debe de restringir la ingesta proteica en prediálisis? Controversia en el beneficio de la restricción proteica. Consejo nutricional, en el que se incluya restricción proteica moderada (0.7-0.8 g/kg/d), especialmente en cumplidores. Monitorización de parámetros nutricionales. No olvidar otros aspectos importantes en la progresión de la enfermedad renal: Control HTA, glucemia en DM, bloqueo SRAA, reducción de fosfato, tratamiento de hiperfosforemia y acidosis metabólica. Dr. JL Gorriz

¿cuándo iniciar diálisis? DOQI Guias Europeas* Kt/v semanal < 2 15 ml/min - Cl creat 14 ml/min/1,73m2 - GFR: 10.5 ml/min/1,73m2 - nPNA < 0,8 g/kg/dia En presencia de: - Uremia - Dificultad para control hidratación o TA - progresivo deterioro del estado nutricional En cualquier caso se deberá iniciar diálisis antes de que el GFR sea menor de 6 ml/min/1,73 m2 , incluso aunque se hayan aplicado unos cuidados óptimos prediálisis. ¿Diálisis incremental? *NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15. Dr. JL Gorriz

Aclaramiento de creatinina al inicio de diálisis (en remisión precoz) Autor Aclaramiento de creatinina (ml/min) Nº de pacientes DOPPS Europa 8,6 2597 Lameire 1999 7,6 ± 3,9 510 Jungers 1997 7,6 ± 1,7 731 Gorriz 2002 8,6 ± 2,6 186 Roubicek 2000 8,2 ± 2,6 177 Arora 1999 8,0 ± 4,0 105 Dr. JL Gorriz

¿Cuándo iniciar diálisis? Desde un punto de vista práctico, el momento de iniciar diálisis no se debe de basar en un mero dato numérico. Debe de ser decidido en base a: Tolerancia clínica a la uremia Control de la TA e hidratación Estado nutricional Mezcla de ciencia y arte. Dr. JL Gorriz

Manejo de pacientes con IRC (I) Control de la TA (135/85. Proteinuria > 1 g/d: 125/75), Control de hiperhidratación. IECA-ARA II. Anemia: Ferritina > 100, IST > 20%, Hb: > 11 Mantener bicarbonato  22 mmol/L. Calcio-Fósforo: quelantes P< 6, Vitamina D (PTH <2,5 v). Dr. JL Gorriz Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

Manejo de pacientes con IRC (II) Dislipemia: LDL: 100, HDL: 40, TG: 180. Glucemia en caso de DM. Restricción proteica: 0,6-0,8 g/kg/d en estadio 4. Preparación para tratamiento sustitutivo renal: Información de técnicas. Si HD: preservar venas y planificar acceso vascular. Vacunación frente a hepatitis B, neumococo e influenza. Ejercicio físico, No fumar, apoyo psicológico. Dr. JL Gorriz Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

Situación en la IRC-CKD Es necesaria una detección y manejo precoz. Los cuidados en la IRC son actualmente subóptimos. Se requiere equipos multidisciplinarios con una participación muy importante de Atención Primaria. Se requieren iniciativas por organizaciones profesionales para estudio de la situación de la IRC, que proporcionen las herramientas que ayuden a un manejo adecuado de dichos pacientes. Dr. JL Gorriz

Trabajo en equipo: Interacción Nefrología- Atención Primaria Los nefrólogos no pueden asumir la responsabilidad en primera linea de todos los pacientes con IRC. Remisión del paciente a Nefrologia en estadio 3 (30-59 ml/min/1.73m2) para una primera evaluación. Pactar visitas (Primaria-Especializada). Seguimiento Nefrológico en estadio 4 (15-29 ml/min/ 1.73m2). Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924. EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15. Dr. JL Gorriz

Conclusión La insuficiencia renal crónica es una patología con alta prevalencia y morbilidad cardiovascular en la que la detección precoz, remisión adecuada a Nefrología y el trabajo en equipos multidisciplinares, especialmente con Atención Primaria, puede conseguir el retraso del inicio de diálisis, mejorar la morbimortalidad y calidad de vida de estos pacientes. Dr. JL Gorriz