GP membranosa

GP Membranosa (GPM) La GPM es una enfermedad por depósito de inmunocomplejos IgG y complemento se depositan en la región subepitelial de las paredes capilares La injuria de la MBG por los IC causa daño estructural en los podocitos y como consecuencia hay proteinuria En el 25% de los casos, la GPM es secundaria a enf. autoinmunes, medicamentos, neoplasias, infecciones, etc En el 75%, se desconocen los eventos que inician el depósito de IC, aunque se han descubierto los Ag contra los cuales están dirigidos esos Ac.

GP Membranosa (GPM) El receptor de la fosfolipasa A tipo M (PLA2R) es una proteína transmembrana que se expresa en los podocitos Ac contra PLA2R son responsables del 75-85% de las GPM primarias y generalmente no se ven en las GPM 2arias Otros complejos Ag-Ac incluyen anti-trombospondina tipo 1 (3% de las GPM 1arias), anti-endopeptidasa neutra, anti-proteínas del plasma alteradas (catiónicas) semejantes a la albúmina de suero bovino catiónica (sólo en niños) 10-15% de las GPM permanecen idiopáticas

GP Membranosa (GPM) Dentro de las causas 2arias, el LES es la más común, pero también se ha visto en AR, enf. tiroideas autoinmunes, enf. sistémicas relacionadas con IgG4, VHB, VHC, HIV, sífilis, sarcoidosis, esquistosomiasis, Ca de pulmón, colon, estómago, próstata, LCC, linfomas no Hodgkin y melanoma Otras causas conocidas son los AINE y metales pesados

GP Membranosa (GPM) epidemiología La incidencia de GPM en EU es de 12/x millón de hab/año Típicamente afecta hombres adultos en 4ª-5ª décadas La relación M:F es 2:1 Es rara en niños (<5% de los SN) Es rara la GPM familiar

GP Membranosa (GPM) fisiopatología En 1970, Heymann descubrió que la megalina (proteína transmembrana del podocito de rata) era el Ag responsable de los IC subepiteliales en este modelo de GPM En 2002, Debiec y col. demostraron en hijos de madres deficientes en endopeptidasa neutra (NEP), Ac anti NEP que causan GPM neonatal En 2009, Beck y col. hallaron en 70% de pacientes con GPM 1aria Ac anti PLA2R, principalmente IgG4 Otro de los mecanismos propuestos es que los IC causan activación del complejo C5b-9, que produce injuria oxidativa podocítica, con daño del citoesqueleto de actina, pérdida de adhesión a la MBG y proteinuria

Estadíos de la GP membranosa ESTADIO MICROSCOPIA OPTICA IF ME I Espesor normal de las paredes capilares Patrón granular parietal difuso y global para IgG, asociada con C3 en el 75% de los casos Depósitos electron-densos subepiteliales, amorfos y finamente granulares II Engrosamiento de paredes capilares + espículas Ídem estadío I Idem estadío I + espículas III Incorporación de los depósitos a la MB Depósitos electron-densos intramembranosos IV Engrosamiento irregular de las PC y esclerosis glomerular Inespecífica; atrapamiento de Ig y C Esclerosis; ausencia de depósitos electron-densos

Evolución y pronóstico Aprox 1/3 de los pacientes con GPM pueden remitir espontáneamente La remisión es mayor en mujeres y en casos con proteinuria no nefrótica Alrededor del 50% de los pacientes con proteinuria severa persistente progresan a ERT El trasplante renal es efectivo en 10-20% de aquellos casos que desarrollan ERT La recurrencia puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes

Caso 1 SÍNDROME NEFRÓTICO

Caso 1 Varón de 23 años con SN Tratamiento= IS, Enalapril, Losartan. Remisión Hace 3 meses, recaída del SN (prot/24hs= 19g) Cr sérica= 1.3 mg/dl Complemento= normal Serologías negativas

Inmunofluorescencia IgM (3+), C3 (3+), C1q (1+)= en acúmulos, focales y segmentarios

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA Diagnóstico: GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA Variante?

SN + MICROHEMATURIA + HTA + IR Caso 2 SN + MICROHEMATURIA + HTA + IR

Resumen de HC Paciente masculino de 62 años de edad, que comienza 2 meses previos a la consulta con edema de MI, astenia y adinamia. Antecedentes de HTA. Ecodoppler arterial y venoso de MI normales. Medicado con enalapril y espironolactona. Laboratorio: proteinuria (13.3g/d), hipoalbuminemia (2.5g), microhematuria. Diagnóstico= Síndrome nefrótico HTA (150/80mmHg) Deterioro de la FR (Cr: 1.8mg/dl)

IgG

Diagnóstico: GP membranosa E II NTI EMBOLIAS DE COLESTEROL

HEMATURIA: ENFOQUE CLÍNICO-PATOLÓGICO

HEMATURIA Definición Clasificación Causas Hematuria glomerular y no glomerular Algoritmo diagnóstico Indicación de la biopsia renal

HEMATURIA - DEFINICIóN Eliminación de hematíes por la orina Se diagnostica microhematuria con la presencia de 2 a 5 GR/cpo de 400X ¿Cómo se ve en la biopsia? GR en el espacio urinario Eritrocitos en luces tubulares

CLASIFICACION DE HEMATURIA INTENSIDAD MACROSCOPICA MICROSCOPICA RITMO DE ELIMINACION RECURRENTE PERSISTENTE ASOCIACIÓN AISLADA ASOCIADA A HTA, IR, PROTEINURIA ORIGEN GLOMERULAR UROLOGICA EN RELACION A LA MICCION INICIAL, TERMINAL O TOTAL

Hematuria - Causas RENALES UROLÓGICAS GLOMERULOPATÍAS (1as y 2as) ENF. INTERSTICIALES (NTI) ENF. VASCULARES (NHT, MAT) RENALES TUMORALES LITIÁSICAS QUÍSTICAS INFECCIOSAS UROLÓGICAS

Hematurias GLOMERULAR UROLÓGICA GLOBULOS ROJOS DISMÓRFICOS CILINDROS HEMÁTICOS ERITROFAGOCITOSIS HTA PROTEINURIA INSUFICIENCIA RENAL GLOMERULAR SÍNTOMAS URINARIOS BAJOS COÁGULOS GLÓBULOS ROJOS ISOMÓRFICOS DOLOR ABDOMINAL UROLÓGICA

[Evaluation of dysmorphic red cells in the urinary sediment]. Miura H1, Suwabe A, Tominaga M. Rinsho Byori 2001; 49 (7): 638-45. La utilidad del examen morfológico de los GR en la orina fue descripta por Birch y Fairley, quienes reportaron que los GR dismórficos eran indicadores de hematuria glomerular y los isomórficos de hematuria no glomerular. En 1991, Köhler notó que los acantocitos eran el tipo más característico de GR dismórficos y que la acantocituria > o = 5% era una buena predictora de hematuria glomerular.

Cilindros eritrocíticos GR dismórficos Cilindros eritrocíticos Eritrofagocitosis

Diagnósticos diferenciales de hematuria de origen glomerular GP PRIMARIAS IgA /otras mesangiales GN Post Estreptocócica GN Membranoproliferativa GP SECUNDARIAS Asociadas con Inmunocomplejos NL CG asociada con HCV Endocarditis bacteriana No asociadas con Inmunocompl. Pauciinmunes (asociadas a ANCA) Enf. por Ac anti MBG HEREDITARIAS Enf. MBD S. de Alport Enf. de Fabry S. Rótula-uña