ESTUDIO DE LA FUNCION GASTROINTESTINAL

Anatomía tracto gastrointestinal

Células secretoras del estómago Cuerpo del estómago glándulas pilóricas Cardias: células mucosa y endocrinas

Intestino delgado

Intestino grueso

Fisiología de la digestión

Fisiología de la digestión

Fisiología de la digestión

Hormonas gastrointestinales Gastrina Colecistoquinina (CCK) Secretina Péptido vasointestinal (VIP) Péptido gastrointestinal (GIP) Somatostatina

Gastrina

Gastrina Células secretoras de gastrina - Células G mucosa antral duodeno - Células δpancreáticas Funciones - Secreción HCl - Secreción pepsinógeno - Secreción secretina - Secreción HCO3 y enz. Pancreáticos - ↑ motilidad GI - ↑ crecimiento mucosa gástrica y flujo sanguíneo

Secreción de gastrina

Gastrina – utilidad clínica 1. Síndrome de Zollinger – Ellison - Ulceras pépticas duodenales + hipersecreción gástrica masiva + tumor pancreático - Diarrea y esteatorrea - Gastrina: ↑ 2-2000 valores normales >1000 ng/l ↔ gastrinoma No correlación con severidad - Prueba de estimulación con secretina: determinación de gastrina 10 y 1 min pre-infusión; 2,5,10,15,20 y 30 min post. Prueba (+): gastrina >200 ng/l nivel basal

Gastrina – utilidad clínica 2. Otras causas de hipergastrinemia - Hiperplasia antral de células G - Infección helicobacter pylori - Anemia perniciosa y gastritis atrófica - Obstrucción pilórica - Insuficiencia renal crónica - Cirugía abdominal, vagotomía - Carcinoma gástrico - A. reumatoide - Cirrosis hepática - Edad >60 años - Ulceras gástrica y duodenal

Gastrina – utilidad clínica 3. Se recomienda medir gastrina en: - Pacientes con úlceras pépticas múltiples o en localizaciones no habituales - Pacientes con secreción gástrica en exceso - Previamente a intervención quirúrgica - Tumores secretores de gastrina - Pacientes con úlceras recidivantes tras gastrectomía o vagotomía

Colecistoquinina Inhibidor fisiológico: somatostatina Células I duodeno Estimulación: - Péptidos y aa HCl Ácidos grasos Vida media 3 min Eliminación renal Ácidos grasos

Colecistoquinina Significado clínico Insuficiencia pancreática exocrina Ulcera gástrica Postgastrectomizados Colon irritable

Secretina Células S granulares del I. delgado (pH < 4.5) Vida media 4 min Eliminación renal Inhibidor fisiológico: somatostatina Funciónes estimulación secreción pancreática ↓ motilidad gástrica e intestinal Contracción vesícula biliar Inhibición secreción de gastrina y HCl

Secretina

Péptido vasoactivo intestinal (VIP) Polipéptido 28 aa Células intestino y SN Neurotransmisor Vida media 1 min Funciones - Vasodilatación y relajación musculatura lisa - ↑ secreción agua y electrolitos - Inhibición gastrina y secr. HCl Significado clínico - Vipomas - Diarreas acuosas intratables - Enfermedad de Crohn Polipéptido gástrico inhibitorio (GIP) Polipéptido 42 aa Células K duodeno y yeyuno ↑ Administración oral de glucosa, TG y aa Funciones - Estimulación sec. Insulina - ↓ motilidad intestinal - ↑ secreción agua y electrolitos - Inhibición sec. gástrica

Somatostatina Péptido 14 aa Síntesis tracto GI (antro estómago, duodeno) Páncreas e hipotálamo Potente inhibidor de secreciones endocrinas Inhibición de las acciones endocrinas en sus tejidos diana

Enzimas en el contenido gástrico: pepsinógenos Aspartato proteinasas (hidrólisis en medio ácido) Pepsinógenos I, II y III → pepsinas A, B y C Células principales (I), mucosas (II, cardias y píloro) Secreción gástrica 99% ►1% circulación Excreción renal (I): uropepsina Concentración sérica: - masa células parietales - capacidad máxima secreción ácida - Fumadores, edad, peso

Pepsinógeno I Pepsinógeno II Gastrinoma Niveles disminuídos: - Gastritis atrófica - Cáncer gástrico - Aclorhidria - Mixedema - Panhipopituitarismo Pepsinógeno II Factor riesgo úlcera gástrica Indices Localización úlcera: gástrica ↑ I/II duodenal ↓ I/II Gastritis atrófica índice I/II < 3,3

Pruebas de función gástrica Dispepsias Diagnóstico diferencial u. benignas / malignas Selección tto Q Análisis del residuo gástrico Secreción basal y tras estímulo

Pruebas de función gástrica Volumen residual gástrico - Contenido del estómago tras ayuno 12 h (20-100 ml, <50 ml) - >100 ml: Retraso vaciamiento: Obs. pilórica ↑ sec. Gástrica: U. duodenal, Z-E Regurgitación duodenal (sec. biliar) - Valorar color, consistencia, viscosidad

Constituyentes del volumen residual gástrico HCl 155 mmol/l pH 0.9 Regulación vagal y gastrina Conc. Ácido libre: 0-40 mmol/l (edad) Ausencia de HCl tras pentagastrina: patológico

Constituyentes del volumen residual gástrico 2. Acidez total: 10-50 mmol/l todos los H+ de HCl, mucoproteínas, sales ácidas y ácidos orgánicos (lactato y butirato) 3. Acidez combinada: 10-20 mmol/l diferencia entre acidez total y libre 4. Acidos orgánicos: lactato y butirato retención contenido gástrico > 6 horas y pH neutro Estenosis pilórica y cáncer gástrico 5. Enzimas: pepsina, lipasa, amilasa salivar 6. Moco: mucopolisacáridos y proteínas; pH = 7.4 - 8.2 conc.↑ en cáncer, gastritis, irritación mecánica 7. Factor intrínseco: absorción vitamina B12 anemia perniciosa

Pruebas de función gástrica: acidez gástrica Diagnóstico de: anemia perniciosa, Z-E, úlcera péptica Ayuno de 12 horas Sonda ng radiopaca: aspirar líquido gástrico residual 4 tomas a intervalos 15 min: sec. basal de ácido (BAO) 2.2-2.7 mEq/h Estimulación gástrica: pentagastrina (6 μg/l), insulina (Hollander) 4 tomas/15 min: MAO Se mide volumen y pH y se calcula en mEq/hora MAO > 35 mEq/h = posible predisposición úlcera péptica > 45 “ muy probable < 45 “ bajo riesgo

Pruebas de función intestinal Prueba de la D-xilosa Prueba de excreción pulmonar de CO2 marcado Diagnóstico serológico de la enfermedad celíaca Prueba de Schilling

- 60% absorción intestinal y excreción urinaria Prueba de la D-xilosa - 60% absorción intestinal y excreción urinaria - Método: 25 gr D-xilosa/250 ml agua Extracciones a los 60 y 120 min Recogida orina 5 h (adultos) - Diagnóstico de malabsorción intestinal - Prueba normal en malabsorción pancreática S=91% E=98% - Excreción en orina: interferencia medicamentosa salicilatos, colchicina, digoxina, sales de oro, indometacina, opiáceos

Prueba de excreción pulmonar de CO2 marcado - 14C Treoleína: ayuno 12h, administración 10 μCi en 60 gr de comida - Toma de muestras/h durante 6 horas - Medición de radioactividad - Poco útil: enf. pulmonar, alteraciones metab. TG - 13C Treoleína: espectofotometría de masas

Prueba de excreción pulmonar de CO2 marcado - Prueba de H2: malabsorción carbohidratos sobrecrecimiento bacteriano - Muy poco útil: enf. Pulmonares, tabaco, ausencia flora intestinal - Cromatografía de gases - Muestras pre y a cada 30 min/3 horas (disacáridos)

Diagnóstico serológico de enfermedad celíaca - Ac. antigliadina: contra gliadina de la dieta IgA (niños) IgG (adultos) - Ac. antiendomisio y antirreticulina: contra tejido conectivo, inducidos por el gluten - Evitan la necesidad de biopsia intestinal

Test de Schilling - Administración oral vitamina B12 radioactiva - A la hora inyección im vit. B12 no marcada - Recogida de orina de 24 horas: radioactividad - Absorción normal vit. B12: >15% - Anemia perniciosa <7% - Administración con factor intrínseco: Anemia perniciosa, gastrectomía, f.i. no funcionante

- malabsorción íleo terminal - sprue tropical y no tropical Test de Schilling - malabsorción íleo terminal - sprue tropical y no tropical - enteritis regional - resecciones quirúrgicas - tumores - malabsorción selectiva VB12 (S. Imerslund) - “fish tapeworm” en Finlandia - sobrecrecimiento bacteriano

Maldigestión - Malabsorción Absorción intestinal diaria: 9 litros - ingesta 2L - saliva 1.5L - sec. gástrica 2.5L - sec. biliar 0.5L - sec. pancreática 1.5L - sec. Intestinales 1.5L Absorción I. Delgado 90%

- acidez gástrica   digestión proteínas Maldigestión - acidez gástrica   digestión proteínas - acidez duodenal  inactivación pancreática - mucosa intestinal   oligosacáridos - insuf. pancreática   grasas y proteínas Malabsorción - pérdida de células epiteliales

Carbohidratos

Oligosacaridasas intestinales Enzima Sustrato Producto Complejo β-glucosidasa Lactasa Glucosilceramidasa Lactosa Galactosil/glucosil-β-ceramidas Glucosa Galactosa Ceramidas Complejo sacarasa-isomaltasa Maltosa Sacarosa α-dextrinas Fructosa Trehalasa Trehalosa Glucoamilasa-maltasa Amilosa Amilopectina Glucógeno

Transporte intestinal de monosacáridos

Maldigestión y malabsorción de carbohidratos Digestión no completa (20%) Enfermedades que deterioran la mucosa intestinal Alteración hidrolasas y/o mecanismo de transporte Relación severidad de los síntomas con el grado de lesión

Déficit de lactasa Prueba de tolerancia oral a la lactosa

Otros déficits de oligosacaridasas intestinales Déficit adquirido de lactasa - asiáticos Déficit de sacarasa-isomaltasa - esquimales Déficit de trehalasa - ingesta de champiñón

Pruebas diagnósticas para las deficiencias de disacaridasas Monitorización del H2 en la respiración tras la ingesta del disacárido (50 gr/ 200 ml agua) Determinación secuencial de glucosa tras la ingesta del disacárido: basal, 15, 30, 45, 60 y 90 min Normal: > 30 mg/dl 20-30 mg/ dl ► no concluyente < 20 mg/dl ► deficiencia disacaridasa Biopsia intestinal y análisis inmunohistoquímico

Lípidos

Maldigestión – Malabsorción de lípidos Causas pancreáticas Deficiencia aislada de lipasa o colipasa Insuficiencia pancreática Causas biliares Insuficiencia hepática severa (↓ síntesis sales biliares) Obstrucción árbol biliar ↓ sales biliares conjugadas (fármacos, éstasis intestinal, sobrecrecimiento bacteriano) Pérdida intestinal sales biliares (postcirugía) Causas intestinales Tránsito intestinal rápido Gastrectomías Síndrome Zollinger-Ellison (pH duodenal alterado) Alteraciones linfáticos intestinales Destrucción severa de la mucosa (↓ secreción CCK)

Proteínas

Malabsorción de proteínas Proteolisis gástrica no es esencial Enfermedades pancreáticas Enfermedades de la mucosa intestinal