Impulsivitat i gènere: aspectes neuroendocrins i psicosocials ÀLEX LLUSENT XIII Jornades de Psiquiatria de la Infància i la Joventut

Cas clínic: Filiació: Motiu de consulta: Nom: Max Edat: 8 anys. Fill únic (viu amb la mare i la seva actual parella). Nivell socioeconòmic mig. Motiu de consulta: Problemes del comportament i conductes agressives.

Malaltia actual: Problemes del comportament des de sempre. Exhibició de conductes agressives a nivell verbal i físic (auto i heteroagressives) enfront petites frustracions i situacions en les que no s’esperarien aquestes respostes. Manca de resposta als càstigs amb indiferència vers els mateixos. El Max és capaç d’entendre que les conductes no són correctes i expressa penediment una vegada s'ha calmat.

Anamnesi: Antecedents: Totes les àrees es troben dins la normalitat, llevat dels problemes en la conducta, i dificultats en la interacció social. Antecedents: Antecedents personals: Sense interès Antecedents familiars: psicopatia paterna.

Orientació diagnòstica: Trastorn explosiu intermitent (amb totes les reserves) Tractament: Dosis baixes de Risperidona

A considerar: Inici precoç de la clínica. Manca de resposta a estratègies conductuals. Antecedents familiars de trastorn mental greu. Bona resposta al tractament farmacològic. Possible implicació de cert detreminisme biològic.

Introducció: Impulsivitat com a entitat clínica. Element comú de diverses patologies. Dimensió de la personalitat. Impulsivitat aïllada. Element fonamental, però no l’únic, de les conductes agressives.

L’agressivitat Element comú de diverses condicions psicopatològiques: TC, abús de substàncies, trastorns de la personalitat... Relacionada amb pronòstics desfavorables a la vida adulta, us i abús de substàncies, embarassos precoços en noies, i desenvolupament de trastorns mentals.

Les estratègies terapèutiques presenten una efectivitat limitada. L’inici precoç de les conductes agressives i antisocials és un predictor de formes més greus de violència. Existeix una complexa interacció entre factors individuals i psicosocials. Cal investigar els mecanismes biològics i la seva interacció amb factors ambientals, que expliquin el fenomen en cada individu en particular.

L’agressivitat Adaptativa: Apareix en contexts esperables. Funció de supervivència Agressivitat social: entorn perillós, lluita per recursos Maladaptativa: Agressivitat no regulada o desinhibida. Desproporcionada en funció del estímul causal.

Tipus d’agressivitat: Agressivitat oberta: Violència física Violència verbal Bullying Desafiament / provocació ------ Trastorn negativista desafiant ------ Agressivitat encoberta: Absentisme escolar Fugides de casa Robatoris / tòxics Provocar incendis

Tipus d’agressivitat DESTRUCTIVA ENCOBERTA OBERTA NO DESTRUCTIVA Violació de Agressivitat Propietat ENCOBERTA OBERTA Violacions de Oposicionisme la norma NO DESTRUCTIVA Frick et al.

Agressivitat reactiva: (frustració-agressió) Reacció hostil i rabiosa envers una frustració Alta activació SN autònom Irritabilitat Por o ràbia en la resposta Atacs no planejats Impulsivitat, Inatenció Sensibilitat elevada als estímuls Distorsió d’intencionalitat en els altres Escasses habilitats socials i de resolució de conflictes

Agressivitat proactiva: (Instrumental o predatòria) Es pretén una recompensa o resultat Baixa activació SN autònom Escassa irritabilitat, por o ràbia Altament organitzada Models apresos Existeix planificació Bon control motor

Correlacions (1): Agressivitat reactiva: Relació amb situacions de victimització Inici més precoç. Antecedents d’abús, conflictivitat social i familiar. Relació amb alteracions neuropsiquiàtriques (inatenció, impulsivitat) Relacionada amb disfuncions dels lòbuls prefrontals

Correlacions (2): Agressivitat proactiva: Basada en l’aprenentatge social. Relacionada amb disfuncions acadèmiques en l’escolaritat primària. Predictor de conductes disruptives i delinqüència en l’adolescència. Relacionada amb una activitat prefrontal intacte, però alta activitat subcortical.

Les bases de la conducta, a propòsit d’un cas...

Phineas Gage?

Bases biològiques de les conductes impulsives: Nuclis cerebrals: Còrtex prefrontal ventromedial Hipotàlem Amígdala Estriat: Nucli Accumbens Àrea ventral tegmental Nucli dorsal del rafe

Bases biològiques de les conductes impulsives: Neurotransmisors: Serotonina Dopamina Noradrenalina GABA Glutamat Hormones: Hormones esteroides Adrenocorticotropina

“El sistema de l'estrès” Es creu que les diferencies individuals en les respostes a l'estrès tenen una implicació directa amb les conductes impulsives. L'estrès està regulat pel sistema hipotàlem - hipòfisis – suprarenal (HHS) i el Sistema Nerviós Autònom (SNA)

Hormones esteroides Eix Hipotàlem – Hipòfisis – Suprarrenal (HHS) implicat en la regulació neurohormonal de l’activació de l’organisme. Sistema diferenciat del SNA. El cortisol és una mesura de l’activació de l’eix HPA.

A hipotàlem, existeixen regions diferenciades per actuar sobre l’eix HHS, i el SNA. Tanmateix, els tractes del sistema límbic que inerven l’hipotàlem, modulen també l’eix HHS. L’eix HHS, i el SNA interactuen i s’influencien mutuament.

Hipotàlem: Hipòfisis: Còrtex suprarenal: Hormona alliberadora de corticotropina (CRH) Hipòfisis: Hormona adrenocorticotropa (ACTH) Còrtex suprarenal: Cortisol

Metabolisme del cortisol El cortisol és alliberat a sang en resposta a l'estrès. Unió a proteïnes plasmàtiques. L’excés de cortisol s’elimina a través de la saliva i l’orina, reflectint la porció biològicament activa. Cortisol urinari: Funció global de HHS en un període de temps. Cortisol salivar i plasmàtic: Funció de HHS en un moment determinat.

Metabolisme del cortisol Ritme circadià diürn d’excreció de cortisol. Així mateix tasques noves o d’intensa demanda cognitiva eleven el cortisol. Situacions que augmentin els nivells d’ansietat, augmenten el cortisol. Diverses patologies poden alterar la funció de l’eix.

Existeixen dades contradictòries en els estudis realitzats. La globalitat dels treballs apunten a una hipofunció de l’eix HHS relacionada amb l’agressivitat i impulsivitat. Existeixen dades contradictòries en els estudis realitzats. Factors potencialment confusors: Mètode dels estudis. Obtenció de la mostra poblacional. Mesura de cortisol realitzada. Manca de control per a variables com l’ansietat.

L’activitat de l’eix HHS sembla estar disminuïda en individus que exhibeixen conductes agressives (OOsterlan J. 2005, Shoal GD. 2003, Pajer 2001, Mc Burnet K 2001). Aquest fet pot condicionar una manca de sensibilitat a les conseqüències negatives dels propis actes, o bé una cerca activa de l'estrès.

Teoria de la manca de por o baixa percepció de risc (Ryb GE 2006, Potts GF 2006) Sensation Seekers (Butler 2006)

Implicacions: És necessari definir clarament el subtipus d’agressivitat més enllà del TC. Cal dirigir les investigacions cap a mostres poblacionals més joves.

Hormones esteroidees: Els andrògens són hormones sexuals derivades del colesterol. S’ha estudiat la relació de la testosterona i els seus precursors amb els trastorns del comportament. Funcions dels andrògens: Efectes androgènics (diferenciació sexual i d’estructures cerebrals) i anabòlics (creixement somàtic i linear)

La testosterona es pot medir en sèrum i saliva. Les mesures en saliva reflecteixen la porció lliure de testosterona, i es correlaciona més bé amb efectes sobre la conducta.

Dades empíriques: Correlació positiva entre els nivells de testosterona i precursors, i conductes agressives en adults joves i en individus puberals o postpuberals. Relació menys clara en infants. Possible interacció amb el sistema HHS (Popma et al. 2006)

Possible interacció entre context i efectes de la testosterona (Bokhoven I. Et al. 2006) (Azurmendi et al. 2006). Possible relació amb tipus de conducta agressiva, relacionant-se amb formes d’agressivitat oberta (Pompa et al.2006).

Agressivitat, hormones i gènere Estudis en animals mostren un predomini de conductes hostils i agressives en mascles. El homes són més propensos a utilitzar la violència en actes criminals.

L’exposició prenatal a hormones gonadals és diferent en homes i en dones. Diferenciació sexual implica diferenciació cerebral (Hines 2004) A la pubertat aquesta diferència és encara més evident.

Associació entre nivells elevats de testosterona en dones adultes presidiàries i agressivitat i sentiments de ràbia i violència. No s’ha establert uns relació positiva entre nivells elevats de testosterona i conductes agressives en noies, però si amb el rol de gènere. (Hinnes et al. 2002) (Berenbaum et al. 200)

Un punt i apart, la menarquia El moment de la menarquia té implicacions importants en el desenvolupament de les noies. Els estudis mostren nivells més elevats de trastorns de conducta i precocitat sexual en noies que presenten menarquia precoç. La percepció de la pubertat és diferent en nois i en noies.

Monoamines: Serotonina i norepinefrina: Regulació dels sistemes d’inihibició del comportament. Dopamina: Regulació dels patrons d’activació de conducta, incloent els impulsos sexuals i agressius.

Serotonina present en diverses estructures del SNC, i també en la perifèria. SNC: El nucli dorsal del rafe projecta al sistema límbic, incloent l’hipocamp, hipotàlem i còrtex frontal. Serotonina serveix com a neurotransmisor inhibidor que modula la conducta emocional i el SNA.

S’utilitzen mètodes de mesura indirectes. Nivells d’àcid 5-hidroxiindolacètic en LCR o plasma. A través de la resposta als fàrmacs. Mesures dels nivells globals de 5-HT en sang. Mesures de l’activitat dels receptors de 5-HT paquetaris en sang perifèrica.

Els estudis en població adulta relacionen un hipofuncionament serotoninèrgic en el SNC amb l’impulsivitat. Aquesta associació no està tant clara en població infantil, amb resultats contradictoris en els estudis. La funció serotoninèrgica en infants és diferents que en els adults. L'estrès crònic pot actuar com a element distorsionador.

Aspectes psicosocials

Agressivitat i gènere Existeixen diferències de gènere qualitatives i quantitatives en relació a les conductes agressives. El gènere masculí tendeix a presentar nivells més alts d’agressivitat. Aquests fets han condicionat l’estudi de les conductes agressives en el gènere femení.

Agressivitat i gènere Tanmateix però existeixen evidències que les noies poden ser tant agressives com els individus de sexe masculí en determinades situacions. Les formes d’agressivitat encoberta, relacional i indirecta poden ser més prevalents en les noies.

Agressivitat en el gènere femení Predomini de formes relacionals o indirectes. Relacionades amb els rols socials esperables. Conductes: Exclusió Difamació Manipulació de l’entorn

Objectius de gènere Gènere masculí: Destaquen els objectius de dominància social. Gènere femení: Preponderància de mecanismes d’intimitat, comunicació emocional i relacions interpersonals.

Seqüència del desenvolupament: Habilitats físiques i motores Habilitats verbals Habilitats socials

TC en el gènere femení Símptomes: Violacions de la norma. Mentir Fracàs escolar Us de substàncies Robatoris sense confrontació Fugides de casa Somatització Predomini de crims no violents

Factors de risc associats als trastorns de conducta Factors individuals. Factors familiars. Factors ambientals Tanmateix, existeixen limitacions! Correlació no implica causalitat. Us de models d’una sola variable.

Factors de risc individual 1- Factors genètics i ambientals: Genètica rellevant en casos d’inici precoç i d’agressivitat oberta, associada a hiperactivitat i impulsivitat, i psicopatia, però també encoberta Ambient és determinant en agressivitat encoberta Combinació gens entorn incrementa el risc

Factors de risc individual 2 - Temperament: “Temperament difícil”: Patró de comportament més o menys estable de conducta hiperactiva, manca de control, escassa adaptabilitat i alta intensitat reactiva. “Sensation seekers”: Individus impulsius, amb nivells baixos d’ansietat i por que cerquen estimulació.

Les característiques del temperament es relacionen amb psicopatologia a la vida adulta. El temperament difícil i la cerca de sensacions s’han associat a conductes agressives. Formes obertes en nois i encobertes en noies.

Factors de risc individual 3.- Vincle infant - cuidador: Relació recíproca Augmenta el risc en cas d’estressors familiars i escasses habilitats dels cuidadors Paradigma dels infants adoptats 4.- Exposició intraútero a neurotoxines: Relació important amb alcohol, marihuana i tabac Relació amb altres drogues, no està ben establert

Factors de risc individual 5 - Mal rendiment escolar: Baix QI MAL RENDIMENT ESCOLAR Activitats de risc Cal valoració multiaxial; Un terç presenten retard en adquisició de la lectoescriptura.

Baix rendiment escolar i agressivitat: Alteracions en les funcions executives. Dèficits en IQ verbal. Escasses habilitats verbals en resolució de conflictes i en desenvolupament de rols socials.

Factors de risc individual 7. – Comorbilitat amb trastorns psiquiàtrics: - S’observen prevalences elevades de trastorns mentals en noies amb TC. - En població general les noies exhibeixen major nombre de trastorns internalitzats. - En el cas dels nois és més freqüent la presència de trastorns emocionals previs al TC. - Les noies presenten major risc de desenvolupar trastorns emocionals en l’evolució del TC.

Factors de risc individual Prevalença elevada de Trastorns d'estrès postraumàtic en poblacions amb TC. Relació entre Trastorns d'estrès postraumàtics i TC en noies superior al que s’observa en nois. Major propensió a haver estat víctimes directes dels fets traumàtics, en forma d’abusos físics i sexuals. Les noies amb TEP tendeixen a presentar nivells més baixos d'adequació de la conducta, més agressivitat i conductes impulsives que les noies amb TC sense TEP.

Factors de risc familiars 1.- Pràctiques de paternatge no efectives: Estil coerciu Estil inconsistent Escàs monitoratge Baixa implicació positiva Alt nivell intrusiu, punitiu i de rebuig PATERNATGE CONDUCTA NEN

Factors de risc familiars 2.- Funcionament familiar: Separació o divorci Conflicte conjugal Violència domèstica 3.- Estructura familiar: Molts membres Ordre de naixement Mare soltera (Família uniparental) Relació baix nivell socioeconòmic

Factors de risc familiars 4.- Psicopatologia paterna: Alta relació amb TAP en el pare També: Abús de substàncies, depressió materna.

Factors de risc extrafamiliars VEÏNAT COMUNITAT COMPANYS MITJANS DE COMUNICACIÓ ACCÉS A ARMES

Factors de mal pronòstic: Inici precoç Varietat i amplitud dels símptomes Freqüència de les conductes pertorbadores Associació a TDAH Absència de pautes educatives en la família Medi familiar i sociocultural desafavorit Violència, maltractes i comportaments delictius en la família

Conclusions: Les formes d’agressivitat obertes poden relacionar-se amb factors genètics i biològics. La combinació vulnerabilitat – factors de risc psicosocial, augmenta el risc global. És necessari conceptualitzar amb models integratius de diverses variables. Cal treballar per a adequar les estratègies terapèutiques a cada individu.