Gn membranoproliferativa

PATRÓN MEMBRANOPROLIFERATIVO Proliferación mesangial y aumento matricial Hiperlobulación Engrosamiento irregular y segmentario de paredes capilares

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA- Clasificación histórica TIPO I Dobles contornos Depós subendoteliales TIPO II Depósitos densos intramembranosos TIPO III Dep. subendoteliales y subepiteliales

Clasificación histórica GNMP tipo I Depósitos subendoteliales y mesangiales C3 con IgG y/o IgM C1q GNMP TIPO II DED intramembranosos y mesangiales, ± en cápsula de Bowman C3 solo Depósitos subepiteliales, subendoteliales y mesangiales GNMP TIPO III Microscopía electrónica Inmuno-fluorescencia C3 solo C3 solo GNC3 DD GNC3 Categorías nuevas GNMP tipo I mediada por Ig GN POR C3 GNMP tipo III mediada por Ig Considerar infecciones, enf. autoinmunes y gammapatías monoclonales

PATRON MEMBRANOPROLIFERATIVO (Por Ig; por C3)

CARACTERÍSTICAS GENERALES Gp extracapilar CARACTERÍSTICAS GENERALES

GN Extracapilar Raza: No hay predilección racial Género: Las GN extracapilares I y III son más frecuentes en varones Edad: las GN extracapilares tipo I ocurren generalmente en adultos jóvenes; los tipos II y III en adultos de mayor edad (4ª a 6ª décadas de la vida)

Causas INFECCIOSAS Enfermedades Sistémicas GN Post estreptocócica Endocarditis infecciosa Sepsis viscerales ocultas Infección por Hepatitis B (con vasculitis y/o crioglobulinemia) Enfermedades Sistémicas LES Púrpura de Schönlein- Henoch Vasculitis sistémicas de pequeños vasos Síndrome de Goodpasture Crioglobulinamia esencial mixta Neoplasias malignas Policondritis Recidivante Vasculitis Reumatoide

Causas DROGAS SUPERPOSICIÓN SOBRE OTRAS GP PRIMARIAS Penicilamina Hidralazina (raros casos reportados) Alopurinol (con vasculitis) Rifampicina (raros casos reportados) SUPERPOSICIÓN SOBRE OTRAS GP PRIMARIAS Membranoproliferativa Membranosa Nefropatía por IgA

Glomerulonephritis Crescentic. Parmar MS, Bhimji SS. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-Apr 26. La GN extracapilar se caracteriza histológicamente por la presencia de semilunas glomerulares (usualmente >50%). Como habitualmente se presenta clínicamente con rápida declinación de la función renal se la denomina GNRP Puede complicar a cualquier enfermendad glomerular, primaria o secundaria. Se clasifican en: Tipo 1 (enf. anti-MBG) que presenta depósitos lineales de IgG. Tipo 2 (mediada por IC) que presenta depósitos granulares de Ig en la IF y Tipo 3 (pauciimmune) con pocos o ningún depósitos inmunes, generalmente asociada a vasculitis de pequeños vasos y ANCA. Pueden ser limitadas al riñón o formar parte de una enfermedad sistémica. La tipo 4 incluye combinaciones de los tipos 1 y 3. Y la tipo 5 es pauciinmune, ANCA-negativa  (5% to 10% de los casos). Una semiluna está constituída por proliferación de células epiteliales y macrófagos infltrantes. Es un marcador de injuria glomerular severa. La presencia de SL circunferenciales en el 80% de los glomérulos es signo de mal pronóstico.

CLASIFICACION DE GN EXTRACAPILAR TIPO I = Por Ac anti-MBG TIPO II = Por inmunocomplejos TIPO III = Pauciinmune TIPO IV= Ac Anti MBG + y ANCA + TIPO V= Ac Anti MBG (-) y ANCA (-)

Hay una relación inversa entre la intensidad de tinción para Ig en BR con el tipo de GP extracapilar y la frecuencia de positividad para ANCA, ej: 92% de pac. con GP Extr e IF (-) = ANCA + 82% de pac. con GP Extr e IF 1+ = ANCA + 8% de pac. con GP Extr e IF 3/4+ = ANCA + Jennette JC: How pauciimmune is ANCA-associated crescentic glomerulonephritis (CGN). J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1735

Caso 3

Resumen de HC Varón de 17 años de edad, que presenta hematuria macroscópica posterior a un traumatismo, de 4 días de duración. Repite el episodio 1 mes después, por lo que consulta en forma ambulatoria. Se le constata HTA (145/95mmHg) y edemas de miembros inferiores. Se le realiza una ecografía que evidencia riñones de tamaño normal (RD 115 x 47 x 45mm, espesor cortical 13.5mm; RI 114 x 68 x 46mm, espesor cortical 16.5mm), con ecogenicidad aumentada. Es medicado con furosemida y derivado al hospital (HCJSM).

Resumen de HC Antecedentes: No refiere ningún episodio de infección respiratoria o cutánea en los días previos a la presentación de la hematuria. Examen físico: Normotenso, edemas 1/6 en miembros inferiores. Resto s/p. Laboratorio: Hto 40%, GB 7500, plaquetas 317000, urea 78, Cr 3mg/dl. Ionograma 139/5/9. Prot. Totales 7.80 g/dl, Alb 4.15, γ glob 1.50 (hipergamma de tipo policlonal). Prot/24hs: 0.97. Cl. de creatinina medido 32ml/min. FAN y anti DNA negativos. ASTO 800 UI/ml (VN hasta 200). FR negativo. Hisopado de fauces, complemento normal. Serologías virales negativas. Examen de orina: hematíes: campo semicubierto, dismórficos >30%, proteínas ++, cilindros anchos, hemáticos, celulares y mixtos. Se realizó PBR.

Preguntas Cuál de los siguientes diagnósticos considera más probable de acuerdo con los datos de la HC? A) GN post estreptocócica B) Nefropatía por IgA C) GN membranoproliferativa D) GN extracapilar E) Otras GP mesangiales (C1q, C3, IgM)  

Preguntas A qué atribuye la IRA en este paciente? A) Proliferación extracapilar B) Edema intersticial C) Oclusión tubular por cilindros eritrocíticos D) Necrosis tubular aguda no relacionada con cilindros

IgA y C3 (3+) patrón mesangial difuso Inmunofluorescencia IgA y C3 (3+) patrón mesangial difuso

Nefropatía por IgA grado II Oxford M0,E0,S0,T0,C1 Diagnóstico Nefropatía por IgA grado II Oxford M0,E0,S0,T0,C1

Síndromes especiales de Nefropatía por IgA * Hematuria severa e insuficiencia renal aguda. Síndrome nefrótico por cambios mínimos. N.IgA con Nefropatía membranosa concurrente. N.IgA con GN extracapilar asociada a ANCA. *Renal biopsy in Medical Diseases of the Kidneys. 39th Annual Postgraduate Medicine Course. Columbia University, july 20-23, 2016